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- 1. República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Salud Hospital Dr. Luis Razetti Barinas Postgrado de Anestesiología y Reanimación Magdiela Cristancho R2 de Anestesiología y Reanimación TUMOR DE FOSA POSTERIOR
- 2. Tumores Cerebrales Hasta hace no mucho tiempo se decía que la mayoría de los tumores cerebrales eran malignos (no tenían curación) y que el resto de los benignos estaban localizados en mal sitio (no podían ser extirpados). Esto afortunadamente está quedando dentro de los conceptos del anterior siglo, dados los adelantos técnicos neuroquirúrgicos, radioterápicos y del tratamiento farmacológico del cáncer.
- 3. FISIOPATOLOGÍA El cerebro es un órgano débil que está protegido por una estructura rígida e inextensible, que es el cráneo. Cualquier proceso expansivo (tumor, hematoma, quiste,…)
- 4. Los tumores cerebrales tienen varias formas de crecimiento o capacidad de aumentar su tamaño. La primera de ellas es por la propia división celular, que a su vez puede ser de dos formas: A) Infiltrante.- La células tumorales crecen introduciéndose entre el tejido o parénquima cerebral y lo invaden. Suele ser la forma más frecuente de crecer de los tumores malignos. B) Expansivo.- En este caso el tumor está muy bien delimitado y en su crecimiento apartaría y respetaría la estructura tisular cerebral, aunque la comprima. Suele ser la forma más frecuente de crecer de los tumores benignos.
- 5. 1) La generación de contenido líquido en su interior, que es segregado por las células tumorales; es el caso de los tumores quísticos. 2) Otra posibilidad de aumentar el tamaño, aunque muy rara, es que en el seno del tumor se produzca unahemorragia, por lo que el cuadro clínico va a ser abrupto, similar a un accidente vascular cerebral hemorrágico.
- 6. TIPOS DE TUMORES GLIOMAS CEREBRALES tumores que crecen en el propio tejido nervioso (intraparenquimatosos), con frecuencia de forma difusa, sin estar delimitados del resto del parénquima (infiltrantes) y pueden tener componentes quísticos en su interior o zonas de necrosis. astrocitomas, oligodendrogliomas, mixtos 4 grados. Grados I y II son benignos y los Grados III y IV son más agresivos o malignos.
- 7. En ocasiones pueden ser extirpados completamente tratamiento se completa con radioterapia y a veces quimioterapia. RM donde se observa un tumor de aspecto glial
- 8. MENINGIOMAS Son tumores que se generan a partir de la duramadre (membrana que recubre el cerebro). Se pueden localizar en cualquier zona, por lo que es muy variable los síntomas que puede llegar a dar.
- 9. Los meningiomas son tumores benignos, siendo extraordinariamente raro que se malignicen. localización convexidad del cráneo base del cráneo extirpación completa adheridos o envolviendo arterias, nervios craneales o tronco c
- 10. Diagnóstico TAC y/o RM características tisulares (presencia de calcio, zonas de necrosis, vascularización, etc.) su relación con el parénquima cerebral adyacente (presencia de edema cerebral, zonas funcionales, etc).
- 11. El tratamiento ideal, dado que son benignos y están diferenciados del parénquima, es la intervención quirúrgica con resección completa incluida la duramadre donde se implantan, para evitar que vuelvan a crecer o recidivar. es preferible completar el tratamiento quirúrgico con radiocirugía de los restos o base de implantación, cuya extirpación quirúrgica puede suponer un alto riesgo de ocasionar serios déficits neurológicos.
- 12. Meduloblastoma Tumor que se suele localizar en la región infratentorial o fosa posterior y que es más frecuente en personas jóvenes Los síntomas que producen es : Por compresión del cerebelo con alteraciones en la marcha, falta de coordinación de movimientos con las extremidades y cuando progresan causan hidrocefalia. . El tratamiento es quirúrgico, seguido de radioterapia y quimioterapia.
- 13. Meduloblastoma
- 14. VALORACIÓN PREOPERATORIA: Proceso que puede resultar complejo por la variedad de patologías que pueden implicar a la fosa posterior y por el amplio espectro de situaciones clínico-neurológicas, que van desde pacientes en alerta y coherentes hasta otros con disfunción neurológica grave. Evaluación de la función pulmonar
- 15. Evaluación de la función pulmonar Valoración cardiovascular Valoración neurológica TAC y RMN para precisar la localización exacta de la lesión, su tamaño, la existencia de edema, posibles alteraciones del sistema ventricular, y desviaciones de la línea media que pueden indicar un aumento de la presión intracraneal (PIC).
- 16. Control glucémico Hemograma y de la coagulación
- 17. En la fosa posterior, la curva volumen-presión de Langfitt se desvía a la izquierda y tiene mayor pendiente, por lo que el deterioro neurológico es de instauración rápida y precoz. En presencia de obstrucción a la libre circulación del líquido cefalorraquídeo (LCR)
- 18. INTRAOPERATORIO Elección de la posición: Las principales posiciones para el abordaje de la fosa posterior son las siguientes Decúbito supino con la cabeza rotada al máximo, en sentido contralateral a la lesión adecuadamente la estabilidad hemodinámica. La excesiva rotación puede dificultar el retorno venoso con la consiguiente congestión venosa cerebral y provocar también macroglosia.
- 19. Posición lateral, que proporciona un buen acceso al ángulo pontocerebeloso, clivus y foramen maligno.
- 20. Park bench, en la que el paciente se coloca en decúbito semiprono
- 21. Decúbito prono, que proporciona un buen acceso a las estructuras de la línea media, a la charnela y a la parte superior de la medula, siendo óptima para las intervenciones
- 22. Posición sentada, que proporciona una excelente exposición de las estructuras de la línea media y del ángulo pontocerebeloso, facilita el drenaje de sangre y de LCR por gravedad y la caída de los hemisferios cerebelosos disminuye la utilización de separadores.
- 23. Manejo anestésico: La monitorización preinducción será mayoritariamente no invasiva con electrocardiograma, pulsioximetría, presión arterial no invasiva, capnografía, índice biespectral, entropía, monitorización neuromuscular, entre otras.
- 24. En relación a la inducción anestésica no existe un fármaco que demuestre superioridad frente a otro, de modo que se deja a elección de cada anestesiólogo, aunque sí que es conveniente que la respuesta a la manipulación laríngea de la laringoscopia y la intubación sea lo más leve y controlada posible lidocaína intravenosa a dosis de 1 mg/kg de peso para reducir esta respuesta simpática, que podría causar un aumento de la PIC.
- 25. Clásicamente se ha utilizado una anestesia total intravenosa o balanceada con gases halogenados combinada con una perfusión continua de relajante neuromuscular con el objetivo de minimizar los movimientos del paciente optimizando la relajación cerebral y favoreciendo la adaptación a la ventilación mecánica.
- 26. La fluidoterapia será guiada por objetivos con tendencia a ser restrictivos para evitar el edema congestivo y se llevará a cabo con soluciones isotónicas balanceadas (plasmalyte o suero fisiológico al 0,9%),
Notas del editor
- Todas las estructuras que forman parte del encéfalo y su entorno tienen células que pueden crecer de forma incontrolada y producir lesiones tumorales. Dependiendo de la velocidad de crecimiento y de las células que lo originen, el tumor será más o menos agrediseño terapéutico con radioterapia o incluso quimioterapia. Por otra parte, hay que tener en cuenta que un tumor por ser muy grande no implica que sea imposible su extirpación completa, dependiendo ésta de la naturaleza (anatomía patológica) y localización del tumor, así como de la situación clínica del paciente. Para todos los casos rigen las mismas reglas: en primer lugar, un diagnóstico precoz es fundamental para que el tratamiento sea más eficaz y, en segundo lugar, el diseño de un correcto tratamiento puede conseguir la curación o prolongar de forma significativa la vida.
- que se encuentre dentro del cráneo va a comprimir, por tanto, al cerebro provocando una lesión focal (zona donde se encuentra) y una lesión global cerebral por aumento de la presión dentro del cráneo (hipertensión intracraneal). Remitimos al lector a la lección sobre agresión al cerebro, en que se explican los conceptos de edema cerebral e hipertensión intracraneal.
- Hay que tener en consideración además que el crecimiento de la masa tumoral se pueda hacer también no sólo por la división de las células, sino por otros mecanismos. Entre éstos destacan: 1) La generación de contenido líquido en su interior, que es segregado por las células tumorales; es el caso de los tumores quísticos. Por lo general suelen ser tumores benignos, pero esta secreción hace que aumenten su tamaño rápidamente y pueden dar la impresión de tener un comportamiento más maligno o agresivo. 2) Otra posibilidad de aumentar el tamaño, aunque muy rara, es que en el seno del tumor se produzca unahemorragia, por lo que el cuadro clínico va a ser abrupto, similar a un accidente vascular cerebral hemorrágico.
- Otro concepto importante, en parte relacionado con lo anterior, es la clasificación general existente de los tumores, según estén dentro del propio parénquima cerebral o se generen fuera de él, denominándose respectivamente intraparenquimatosos oextraparenquimatosos.
- En ocasiones pueden ser extirpados completamente, pero en muchos casos el tratamiento es realizar una biopsia estereotáxica para tomar una muestra y analizarlos. Si existiera un componente quístico, se vacía su contenidos a través de la aguja de biopsia. El tratamiento se completa con radioterapia y a veces quimioterapia. En ocasiones pueden ser extirpados completamente, pero en muchos casos el tratamiento es realizar una biopsia estereotáxica para tomar una muestra y analizarlos. Si existiera un componente quístico, se vacía su contenidos a través de la aguja de biopsia. El tratamiento se completa con radioterapia y a veces quimioterapia.
- Crecen de forma muy lenta, incluso a lo largo de mucho años, desplazan el cerebro pero no lo suelen invadir (extraparenquimatosos y expansivos) y, al ser de crecimiento muy lento, pueden llegar a alcanzar gran tamaño porque el cerebro se va adaptando sin dar síntomas clínicos.
- Los meningiomas son tumores benignos, siendo extraordinariamente raro que se malignicen. La localización más frecuente es en la convexidad del cráneo pero también se pueden situar en la base del cráneo, siendo esta zona más complicada para su extirpación completa dado que pueden estar adheridos o envolviendo estructuras tan importantes como arterias, nervios craneales o tronco cerebral.
- El diagnóstico se realiza mediante TAC y/o RM. La conjunción de ambos da una idea muy precisa, tridimensional de la localización de la tumoración, características tisulares (presencia de calcio, zonas de necrosis, vascularización, etc.) y su relación con el parénquima cerebral adyacente (presencia de edema cerebral, zonas funcionales, etc).
- Por esta razón estos tumores han sido el principal motor que ha hecho avanzar a la Neurocirugía en sus técnicas de exéresis tumoral, diseñando complejos sistemas de ayuda, específicos de los quirófanos neuroquirúrgicos, que posteriormente han sido adaptados a otros tipos de cirugías, como es el caso de la microcirugía, los equipos de láser y aspirador ultrasónico ya referidos, la coagulación bipolar o los neuronavegadores. A esto hay que añadir que, en las dos últimas décadas, se han producido avances muy importantes en los conocimientos de la anatomía y vías de abordaje (sobre todo a nivel de la base de cráneo), que han hecho que tumores que se consideraran inextirpables en los años 70, en la actualidad puedan ser resecados con un riesgo muy bajo de mortalidad o secuelas neurológicas graves.
- Tumor que se suele localizar en la región infratentorial o fosa posterior y que es más frecuente en personas jóvenes. Los síntomas que producen es por compresión del cerebelo con alteraciones en la marcha, falta de coordinación de movimientos con las extremidades y cuando progresan causan hidrocefalia. Plantean el diagnóstico diferencial con el ependimoma y al igual que éste se pueden extender por el LCR. El tratamiento es quirúrgico, seguido de radioterapia y quimioterapia.
- Los cuidados anestésicos óptimos en un paciente neuroquirúrgico empiezan en el preoperatorio, proceso que puede resultar complejo por la variedad de patologías que pueden implicar a la fosa posterior y por el amplio espectro de situaciones clínico-neurológicas, que van desde pacientes en alerta y coherentes hasta otros con disfunción neurológica grave.
- Evaluación de la función pulmonar: Una hipoxia o una hipercapnia intraoperatoria puede causar edema cerebral que puede dificultar la cirugía. Cualquier infección pulmonar activa debe ser tratada antes de la cirugía. Además debemos tener en cuenta que casi un 20% de los tumores cerebrales son metástasis frecuentemente de un carcinoma broncogénico. Valoración neurológica: fundamentalmente se valorará el nivel de conciencia en la escala del coma de Glasgow, las funciones de pares craneales, en especial los bajos (IX, X, XII), y las funciones motoras y sensitivas, así como la valoración del lenguaje y las funciones cerebelosas. Habrá que estar alerta ante la presencia de síntomas que sugieran hipertensión craneal (cefalea intensa, vómitos …) y por supuesto valorar la existencia de crisis epilépticas y el tratamiento anticomicial de
- Alteraciones analíticas: Además de revisar el control glucémico, las posibles alteraciones del hemograma y de la coagulación, es fundamental analizar los iones, que pueden estar alterados por una disminución del nivel de conciencia, vómitos, disfunción bulbar, mala ingesta oral, terapia con medicamentos y desequilibrio La terapia hiperosmolar (manitol o solución salina hipertónica) también se puede administrar para controlar un aumento de la PIC en emergencias con las consiguientes alteraciones en el equilibrio ácido-base.
- En la fosa posterior, la curva volumen-presión de Langfitt se desvía a la izquierda y tiene mayor pendiente, por lo que el deterioro neurológico es de instauración rápida y precoz. En presencia de obstrucción a la libre circulación del líquido cefalorraquídeo (LCR), la inserción de una derivación ventriculoperitoneal días previos a la cirugía electiva, o de la ventriculostomía externa (trépano de Frazier) previa a la craniectomía infratentorial, permite aliviar la hidrocefalia, disminuir la elastancia infratentorial intraoperatoria y controlar las vías ventriculares en el postoperatorio.2
- La elección de la posición debe ser una decisión consensuada entre neurocirujano y neuroanestesiólogo de acuerdo con las características y necesidades del paciente. La forma más prudente es tener en cuenta el balance riesgos/beneficios de cada posición, monitorizando las variables que pueden verse afectadas en caso de complicación intraoperatoria y utilizando técnicas específicas que reduzcan al mínimo los riesgos. Decúbito supino con la cabeza rotada al máximo, en sentido contralateral a la lesión, que es una de las más sencillas y rápidas de establecer, que mantiene adecuadamente la estabilidad hemodinámica. La excesiva rotación puede dificultar el retorno venoso con la consiguiente congestión venosa cerebral y provocar también macroglosia. Estaría indicada en enfermos jóvenes con una buena movilidad del cuello. Proporciona un buen acceso al ángulo ponto cerebeloso.
- La incidencia de embolismo aéreo y de hipotensiones es inferior que en posición sentada y su principal desventaja es la posibilidad de lesión de nervios periféricos (especialmente del plexo braquial y del nervio supraescapular del hombro dependiente). Hay que ser muy cuidadosos con la colocación evitando una excesiva tracción sobre el plexo braquial en el brazo situado arriba. La pierna de abajo debe colocarse recta con una adecuada protección y la de arriba flexionada con una almohada entre las rodillas.
- Park bench, en la que el paciente se coloca en decúbito semiprono con la cabeza rotada y semiflexionada con la frente mirando al suelo. Esta posición permite un mejor acceso a las estructuras de la línea media que el decúbito lateral recto. Hay que proteger los nervios periféricos igual que en posición lateral y hay peligro de congestión venosa y macroglosia como en decúbito supino con la cabeza rotada.
- Decúbito prono, que proporciona un buen acceso a las estructuras de la línea media, a la charnela y a la parte superior de la medula, siendo óptima para las intervenciones de El tubo orotraqueal debe ser cuidadosamente fijado y el abdomen y el tórax no deben quedar comprimidos. La cabeza y el cuello estarán perfectamente alineados al dar la vuelta al enfermo. Los ojos estarán debidamente protegidos con monóculos y la barbilla debe quedar libre al final de la mesa. Los brazos protegidos y pegados al cuerpo y las piernas también protegidas y con las rodillas ligeramente flexionadas. Las desventajas de esta posición son la dificultad de acceso a la vía aérea y la difícil reanimación cardiopulmonar. Además aumenta el sangrado y el riesgo de congestión del cerebelo y puede existir amaurosis y úlceras por decúbito en tejidos blandos.
- El acceso a la vía aérea es fácil, el tórax queda libre, y la capacidad vital y la capacidad funcional residual mejoran en esta posición, sin embargo esta posición cada vez es menos utilizada debido a las complicaciones, que además de la embolia gaseosa pueden ser obstrucción de la vía aérea, hipotensión, neumoencéfalo, tetraplejia, y hemorragia supratentorial por alteración de la dinámica de la PIC y por roturas venosas.
- La monitorización preinducción será mayoritariamente no invasiva con electrocardiograma, pulsioximetría, presión arterial no invasiva, capnografía, índice biespectral, entropía, monitorización neuromuscular, entre otras. Una vez realizada la inducción completaremos la monitorización con la canalización de una arteria para monitorizar la presión arterial de forma continua, la canalización de una vía venosa central con catéter multiorificio colocado en la aurícula derecha y podremos utilizar la ecografía transesofágica y monitores de gasto cardiaco a través de la onda de pulso. Hay que prestar especial atención a la monitorización neurofisiológica multimodal con electroencefalograma, potenciales evocados (auditivos de tronco, somatosensoriales, motores) y electromiografía espontánea y provocada, ya que ha demostrado ser más eficaz que la monitorización unimodal a la hora de realizar la cada vez más frecuente evaluación funcional neurológica intraoperatoria.
- Las operaciones de la fosa posterior pueden tener riesgo de lesión del troncoencefalo y de los pares craneales bajos y podemos utilizar la monitorización neurofisiológica para determinar lesiones a estos niveles. Los mecanismos de lesión reversibles como la compresión, la tracción o la isquemia pueden causar un deterioro reversible de los potenciales somatosensoriales, mientras que las lesiones irreversibles, como hemorragias o traumatismos, pueden provocar un deterioro irreversible. Normalmente se monitorizan los siguientes 6:
- Clásicamente se ha utilizado una anestesia total intravenosa o balanceada con gases halogenados combinada con una perfusión continua de relajante neuromuscular con el objetivo de minimizar los movimientos del paciente optimizando la relajación cerebral y favoreciendo la adaptación a la ventilación mecánica. Actualmente en la cirugía de fosa posterior es prácticamente constante la monitorización neurofisiológica, de modo que lo más adecuado para no interferir sobre la misma sería realizar una anestesia total intravenosa con analgesia multimodal y opioide sin utilizar relajantes musculares salvo para el momento de la intubación. 7
- La fluidoterapia será guiada por objetivos con tendencia a ser restrictivos para evitar el edema congestivo y se llevará a cabo con soluciones isotónicas balanceadas (plasmalyte o suero fisiológico al 0,9%), evitando las soluciones glucosadas que podrían aumentar el edema cerebral. De hecho es habitual adoptar ciertas medidas para disminuir el edema asociado a las masas tumorales ya que aumenta la clínica de hipertensión intracraneal y dificulta el abordaje quirúrgico. Normalmente utilizamos manitol a dosis de 0.5-1 gr/kg de peso como diurético hiperosomolar, que tiene una vida media de 2 a 3 horas con un efecto máximo hiperosmótico a los 36 minutos. Asimismo podemos disminuir este edema asociando dexametasona durante los días previos a la intervención quirúrgica y administrar un bolo de 8-16 mg en el intraoperatorio.