Tumores de partes blandas de miembro inferior
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Presentación acerca de los tumores de partes blandas de miembro inferior: Diagnóstico y tratamiento. Dra. Mariana Loreto Brand. Servicio de Cirugía General y Digestiva: Dr. Bustamante. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.
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- 1. TUMORES DE PARTES BLANDAS DEL COMPARTIMENTO ADUCTOR MARIANA LORETO BRAND HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO SANTIAGO NOVIEMBRE 2014
- 2. Tumores de partes blandas Neoplasias de origen mesenquimal dependientes de grasa, músculo, cartílago, vasos, etc. Por orden de frecuencia: - Tumores del estroma gastrointestinal (GIST) - Liposarcoma - Sarcoma pleomórfico - Leiomiosarcoma. El compartimento de los aductores en neoplasias de miembros inferiores es la segunda localización más frecuente. . Gran tamaño al diagnóstico. . Desplazamiento de componentes vasculares y nerviosos. . Extensión intra-pélvica y extra- compartimental. . Complicaciones en cicatrización y recuperación global de la funcionalidad hasta de 51%.
- 3. Anatomía del muslo • Anterior: – Psoas mayor e Iliaco – Vasto medial, intermedio y lateral – Recto femoral – Sartorio. – Nervio femoral. Extensión de la pierna en la rodilla.
- 4. • Posterior (isquiotibiales): – Bíceps femoral – Semitendinoso – Semimembranoso – Nervio ciático. Extensión de la cadera y flexión de la pierna en la rodilla. Anatomía del muslo
- 5. Anatomía del muslo • Medial (aductor): – Grácil o gracilis – Pectíneo – Aductor largo, corto y mayor. – Nervio obturador (plexo lumbar). Aducción del miembro inferior
- 6. Anatomía del muslo • La A. femoral profunda pasa a través del aductor corto siguiendo la línea áspera del fémur siendo afectada por las neoplasias en este punto. • El conducto de los aductores (Canal de Hunter) contiene la arteria y vena femoral, nervio safeno y múltiples vasos linfáticos. • El nervio ciático, se encuentra en estrecha relación con el aductor mayor por su cara posterior, siendo desplazado y distendido sin infiltración tumoral.
- 7. Estudio preoperatorio • TAC y RMN: – Extensión de la tumoración dentro y fuera del compartimento medial – Visualización del nervio ciático.
- 8. • Escáner óseo: afectación del anillo pélvico, isquion y fémur. • Angiografía: relación de la A. femoral superficial y profunda con el tumor. Estudio preoperatorio
- 9. • Biopsia: longitudinal y paralela al canal aductor para realizar la resección en bloque incluyendo el trayecto y posible siembra de células tumorales. Estudio preoperatorio
- 10. Tratamiento Resección local amplia con preservación del miembro Qt (neoadyuvante) – Rt (adyuvante) Amputación Hemipelvectomía
- 12. Decúbito supino, flexión y abducción
- 13. Incisión en la cara medial, desde el borde inferior de la región inguinal hasta la zona póstero-medial de la rodilla (incluyendo el trayecto de la biopsia preoperatoria).
- 14. Flaps anterior y posterior permitiendo visualizar el músculo vasto medial, el canal del sartorio y todo el compartimento medial. Colgajo cutáneo posteromedial Colgajo cutáneo anterolateral M. Sartorio Aductor corto Aductor menor Semimembranoso Semitendinoso M. Recto interno Septo intermuscular anteromedial
- 15. Apertura del canal de Hunter en su porción proximal, identificando la arteria y vena femoral común Ligadura de los vasos femorales profundos, superior a su paso a través del aductor corto. Vasos femorales superficiales Vasos femorales profundos Aductor corto Aductor menor Vasos femorales superficiales Conducto de Hunter seccionado Vasto interno Inserción de los aductores en la línea áspera Nervio ciático
- 16. Desinserción proximal en la rama superior e inferior del pubis y alrededor del orificio obturador con ligadura y sección de los vasos obturadores. Tubérculo púbico Rama horizontal púbis Paquete neurovascular Obturador M. Obturador Inserción aductor mayor rama vertical del púbis
- 17. Disección del canal de los aductores de proximal a distal hasta el hiato de Hunter, desinsertando el aductor mayor y largo de la línea áspera. M. Sartorio Vasos femorales superficiales Vasos femorales comunes Vasos femorales profundos Nervio obturador Sobre el aductor menor Y mayor M. Aductor mayor M. Recto interno Inserción músculos Aductor corto y largo M. Vasto interno Vasos femorales Comunes Vasos femorales superficiales Vasos femorales profundos M. Sartorio M. Vasto interno Aductor mayor Aductor menor Línea de inserción músculos aductor corto y aductor largo
- 18. Preservación del nervio ciático.
- 19. Colgajo del músculo sartorio o aproximación de compartimentos anterior y posterior para cubrir los vasos y el ciático evitando su contacto directo con la incisión.
- 20. Drenajes aspirativos por planos con sutura reabsorbible interrumpida. Cura compresiva en aducción leve durante 4 semanas para prevenir la dehiscencia de la herida secundaria a una abducción precoz.
- 22. Complicaciones post-Qx Leves: eritema, seromas o hematomas que ceden con tratamiento local. Moderadas: dehiscencia de la herida de más de 2 cm o drenaje de material purulento franco. Mayores: requiere re-intervención quirúrgica.
- 23. Contraindicaciones cirugía preservadora • Invasión tumoral de la A. femoral superficial – Puede considerarse realizar un colgajo vascular para salvar el miembro. • Invasión del piso pélvico, foramen obturador y fosa isquiorrectal. • Extensión extra-compartimental: – Articulación de la cadera – Compartimento posterior. • Recurrencia local post-Qx
- 24. Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4 Edad 73 85 40 44 Sexo Hombre Mujer Hombre Mujer Clínica Aumento de tamaño SIN impotencia funcional, SIN dolor Evolución >1 año >6 meses >1 año >1 año Características 10x10x14 Pectíneo Aductor menor A. F. P 13x10x9 Aductor mayor A. F. P 10x8x7 Aductor mayor A. F. P 10x10x8 Aductor mayor A. F. P IQx Resección local amplía con preservación del miembro (N. Ciático, vasos femorales superficiales) Complicaciones Dehiscencia 4cm Colección + reintervención No Colección A. Patológica Leiomiosarcoma Mixoma intramuscular Liposarcoma Tumor miofibroblástico
- 25. Discusión • Gran tamaño. • Estudio preoperatorio adecuado permite determinar la extensión y el compromiso de componentes vasculares y neurológicos. • La neoadyuvancia disminuye el tamaño permitiendo la resección amplia. • Resección local amplia permite buenos resultados oncológicos con preservación del miembro. • La adyuvancia debe iniciarse al estar totalmente cicatrizada la herida.
- 26. Gracias…!
Notas del editor
- Buenas tardes, mi nombre es Mariana Loreto Brand, residente del hospital Clínico de Santiago y les hablaré brevemente sobre los tumores de partes blandas.
- Los tumores de partes blandas, de forma muy general, son neoplasias mesenquimales dependientes de grasa, músculo, cartílago, vasos sanguíneos, etc. Dentro de lo infrecuente que pueden ser, los más observados son los tumores del estroma gastrointestinal GIST, seguidos por el liposarcoma y el leiomiosarcoma. En relación a los tumores de miembros inferiores, el compartimento de los aductores o medial es la segunda localización en frecuencia siendo al momento del diagnóstico de gran tamaño con desplazamiento de las estructuras adyacentes, teniendo que descartar extensión intrapélvica y extracompartimental, presentando hasta el 50% de los pacientes intervenidos, complicaciones en la cicatrización y recuperación de la funcionalidad del miembro.
- Un breve recuerdo anatómico. El muslo tiene como limite superior el glúteo y el ligamento inguinal y como límite inferior la rodilla. Se divide en tres compartimentos: El compartimento anterior formado por el psoas mayor e iliaco, los vastos medial, intermedio y lateral, el recto femoral y el sartorio siendo el más superficial, todos inervados por el nervio femoral, se encargan de la extensión de la pierna en la rodilla
- El compartimento posterior cuenta con el: Biceps femoral, el semitendinoso y semimembranoso. Inervados por el nervio ciático, extienden el miembro inferior en la cadera y lo flexionan en la rodilla.
- El compartimento medial o aductor está conformado por: Músculo grácil, el pectínueo y los aductores mayor, menor y largo. Todos van a groso modo, desde el púbis hasta la línea áspera del fémur, inervados por el nervio obturador.
- Los detalles anatómicos a tener en cuenta son: La arteria femoral profunda se encuentra entre el aductor largo y el aductor mayor siguiendo la línea áspera del fémur en todo su trayecto, siendo casi siempre afectada por los tumores de este compartimento. El conducto o canal de Hunter contiene los vasos femorales superficiales, el nervio safeno y múltiples linfáticos, limitado por el sartorio, el vasto medial y el aductor largo, debiendo disecarse y protegerse durante la intervención. Finalmente el nervio ciático se encuentra en estrecha relación con el aductor mayor siendo desplazado y distendido por los procesos neoplásicos, pero no infiltrados, por lo que debe preservarse.
- En caso de tumores de partes blandas, los exámenes preoperatorios ideales deben permitirnos determinar la extensión de la tumoración, la afectación extracompartimental y la integridad de los componentes que debemos proteger (frecuentemente la arteria superficial y nervio ciático), para esto tenemos el TAC y la RMN.
- El escáner óseo que nos permite ver la afectación de los limites compartimentales y la angiografía que nos muestra la relación del tumor con las arterias superficial y profunda.
- Finalmente, al realizar una biopsia se debe considerar el trayecto de una posible intervención oncológica realizando la incisión longitudinal y paralela para resecar el trayecto, en bloque con la tumoración.
- El tratamiento indicado actualmente es la resección local amplia con preservación del miembro contando con la terapia neoadyuvante y adyuvante en caso de precisarlo. De no ser posible por afectación de ambos vasos femorales, imposibilidad de mantener la funcionalidad del miembro o afectación extracompartimental, se realizara una amputación o hemipelvectomía.
- Brevemente sobre la técnica quirúrgica.