La paciente de 54 años ingresó a emergencias con disnea, distensión abdominal y edemas progresivos. Presenta diabetes tipo 2, hipertensión arterial, enfermedad renal crónica y cardiopatía isquémica. Recibía tratamiento para sus condiciones crónicas.
Organizadores, inductores, acción hormonal en la formación embrionaria
HISTORIA CLÍNICA.docx
1. HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS
FILIACIÓN
Nombre:
Edad: 54
Sexo: Mujer
Raza:
Religión:
Idioma:
Estado civil:
Ocupación actual:
Ocupaciones anteriores:
Grado de instrucción:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Lugar de procedencia:
Dirección actual:
Número de celular:
DNI:
Fecha de Ingreso a Emergencia:
Informante:
Fecha y hora de elaboración:
Elaborado por:
ENFERMEDAD ACTUAL
MOTIVO DE CONSULTA: presenta disnea y distención abdominal
TIEMPO DE ENFERMEDAD: Aguda
SÍNTOMAS PRINCIPALES: Disnea, distención abdominal y edemas
INICIO: Brusco
CURSO: Progresivo
RELATO DE LA ENFERMEDAD:
2. Paciente que ingresa al área de emergencia ya que hace aproximadamente una semana,
comenzó a experimentar una serie de síntomas progresivos los cuales fueron la disnea en
reposo sobre todo en posición decúbito dorsal (ortopnea) y distención abdominal, también
refiere presentar disminución de la diuresis y edemas hasta la rodilla. Refiere no haber tenido
estos síntomas anteriormente, ni presentar otros síntomas
FUNCIONES BIOLÓGICAS
APETITO: Normal
SUEÑO: Normal
ORINAS: Oliguria menos de 0,5 ml
HECES: Normal
SED: Normal
ANTECEDENTES PERSONALES
FISIOLÓGICOS
Nacido:
Atención:
Lactancia:
Inmunizaciones:
Desarrollo psicomotriz:
Pubertad y vida sexual:
GENERALES
Alimentación:
Desayuno:
Almuerzo:
Cena:
Hábitos nocivos
Tabaco: no refiere
Alcohol: no refiere
Café: no refiere
Mates: no refiere
Drogas: no refiere
Ginecológicos
Menarquía:
3. Régimen catamenial:
Fecha de última menstruación:
Uso y tipo de anticonceptivos:
Formula obstétrica: G: A: P: C: Hv: Hm: causa y edad.
PATOLÓGICOS
ENFERMEDADES CONGÉNITAS:
No refiere
ENFERMEDADES CRÓNICAS:
Diabetes mellitus tipo 2 de larga data de evolución con síndrome meta diabético grave
Hipertensión arterial menor a 5 años con controles y componente ortostático
Anemia hemolítica secundaria a anticuerpos anti-jk y anti-c con seguimiento
diagnosticada en 2004
Enfermedad renal crónica secundaria a nefropatía diabética en estadio III, diagnostica
hace dos años con revisiones periódicas
Dislipemia sin datos referenciales
Isquemia crónica en miembros inferiores con trombosis de arteria tibial posterior y
peronea
Cardiopatía isquémica tipo infarto agudo al miocardio en 1999
Angina inestable en el año 2000
Retinopatía diabética panfotocoagulada por la cual fue intervenida
ALERGIAS:
No refiere
INTOXICACIONES:
Intolerante a los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina y alfa bloqueantes
TRANSFUSIONES:
No refiere
HOSPITALIZACIONES:
3 hospitalizaciones debido a intervenciones quirúrgicas en los años 1999, 2000 y 2004
ACCIDENTES:
No refiere
QUIRÚRGICOS:
Se efectuó
Doble by-pass aorto-coronario en 1999
Angioplastia con colocación de stent y by-pass de safena a coronaria derecha en el año
2000.
Cateterismo en el año 2004
4. Angioplastia transluminal percutánea femoropoplítea izquierda en junio de 2004
Intervenida de cataratas en ojo izquierdo
FARMACOLOGICOS
Recibía tratamiento con insulina para la diabetes; también recibia isosorbide,ácido
acetilsalicílico y carvedilol (6,25 mg/12 horas) debido a sus antecedentes de insuficiencia
cardiaca e infarto al miocardio; losartán (50 mg/12 horas) para control de su hipertensión
arterial; indapamida y furosemida por vía intravenosa (240 mg/24 horas) para la insuficiencia
renal crónica de grado III y eritropoyetina como tratamiento para su anemia hemolítica
secundaria
SOCIOECONOMICOS
Vivienda:
Material:
Servicios:
Crianza de animales:
Recojo de basura:
Económicamente:
Ingreso mensual aproximado:
FAMILIARES
PADRE:
MADRE:
HERMANOS:
ESPOSO (A):
HIJOS: