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HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS
FILIACIÓN
Nombre:
Edad: 54
Sexo: Mujer
Raza:
Religión:
Idioma:
Estado civil:
Ocupación actual:
Ocupaciones anteriores:
Grado de instrucción:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Lugar de procedencia:
Dirección actual:
Número de celular:
DNI:
Fecha de Ingreso a Emergencia:
Informante:
Fecha y hora de elaboración:
Elaborado por:
ENFERMEDAD ACTUAL
MOTIVO DE CONSULTA: presenta disnea y distención abdominal
TIEMPO DE ENFERMEDAD: Aguda
SÍNTOMAS PRINCIPALES: Disnea, distención abdominal y edemas
INICIO: Brusco
CURSO: Progresivo
RELATO DE LA ENFERMEDAD:
Paciente que ingresa al área de emergencia ya que hace aproximadamente una semana,
comenzó a experimentar una serie de síntomas progresivos los cuales fueron la disnea en
reposo sobre todo en posición decúbito dorsal (ortopnea) y distención abdominal, también
refiere presentar disminución de la diuresis y edemas hasta la rodilla. Refiere no haber tenido
estos síntomas anteriormente, ni presentar otros síntomas
FUNCIONES BIOLÓGICAS
APETITO: Normal
SUEÑO: Normal
ORINAS: Oliguria menos de 0,5 ml
HECES: Normal
SED: Normal
ANTECEDENTES PERSONALES
FISIOLÓGICOS
Nacido:
Atención:
Lactancia:
Inmunizaciones:
Desarrollo psicomotriz:
Pubertad y vida sexual:
GENERALES
Alimentación:
Desayuno:
Almuerzo:
Cena:
Hábitos nocivos
Tabaco: no refiere
Alcohol: no refiere
Café: no refiere
Mates: no refiere
Drogas: no refiere
Ginecológicos
Menarquía:
Régimen catamenial:
Fecha de última menstruación:
Uso y tipo de anticonceptivos:
Formula obstétrica: G: A: P: C: Hv: Hm: causa y edad.
PATOLÓGICOS
ENFERMEDADES CONGÉNITAS:
No refiere
ENFERMEDADES CRÓNICAS:
 Diabetes mellitus tipo 2 de larga data de evolución con síndrome meta diabético grave
 Hipertensión arterial menor a 5 años con controles y componente ortostático
 Anemia hemolítica secundaria a anticuerpos anti-jk y anti-c con seguimiento
diagnosticada en 2004
 Enfermedad renal crónica secundaria a nefropatía diabética en estadio III, diagnostica
hace dos años con revisiones periódicas
 Dislipemia sin datos referenciales
 Isquemia crónica en miembros inferiores con trombosis de arteria tibial posterior y
peronea
 Cardiopatía isquémica tipo infarto agudo al miocardio en 1999
 Angina inestable en el año 2000
 Retinopatía diabética panfotocoagulada por la cual fue intervenida
ALERGIAS:
No refiere
INTOXICACIONES:
Intolerante a los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina y alfa bloqueantes
TRANSFUSIONES:
No refiere
HOSPITALIZACIONES:
3 hospitalizaciones debido a intervenciones quirúrgicas en los años 1999, 2000 y 2004
ACCIDENTES:
No refiere
QUIRÚRGICOS:
Se efectuó
 Doble by-pass aorto-coronario en 1999
 Angioplastia con colocación de stent y by-pass de safena a coronaria derecha en el año
2000.
 Cateterismo en el año 2004
 Angioplastia transluminal percutánea femoropoplítea izquierda en junio de 2004
 Intervenida de cataratas en ojo izquierdo
FARMACOLOGICOS
Recibía tratamiento con insulina para la diabetes; también recibia isosorbide,ácido
acetilsalicílico y carvedilol (6,25 mg/12 horas) debido a sus antecedentes de insuficiencia
cardiaca e infarto al miocardio; losartán (50 mg/12 horas) para control de su hipertensión
arterial; indapamida y furosemida por vía intravenosa (240 mg/24 horas) para la insuficiencia
renal crónica de grado III y eritropoyetina como tratamiento para su anemia hemolítica
secundaria
SOCIOECONOMICOS
Vivienda:
Material:
Servicios:
Crianza de animales:
Recojo de basura:
Económicamente:
Ingreso mensual aproximado:
FAMILIARES
PADRE:
MADRE:
HERMANOS:
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  • 1. HISTORIA CLÍNICA ANAMNESIS FILIACIÓN Nombre: Edad: 54 Sexo: Mujer Raza: Religión: Idioma: Estado civil: Ocupación actual: Ocupaciones anteriores: Grado de instrucción: Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Lugar de procedencia: Dirección actual: Número de celular: DNI: Fecha de Ingreso a Emergencia: Informante: Fecha y hora de elaboración: Elaborado por: ENFERMEDAD ACTUAL MOTIVO DE CONSULTA: presenta disnea y distención abdominal TIEMPO DE ENFERMEDAD: Aguda SÍNTOMAS PRINCIPALES: Disnea, distención abdominal y edemas INICIO: Brusco CURSO: Progresivo RELATO DE LA ENFERMEDAD:
  • 2. Paciente que ingresa al área de emergencia ya que hace aproximadamente una semana, comenzó a experimentar una serie de síntomas progresivos los cuales fueron la disnea en reposo sobre todo en posición decúbito dorsal (ortopnea) y distención abdominal, también refiere presentar disminución de la diuresis y edemas hasta la rodilla. Refiere no haber tenido estos síntomas anteriormente, ni presentar otros síntomas FUNCIONES BIOLÓGICAS APETITO: Normal SUEÑO: Normal ORINAS: Oliguria menos de 0,5 ml HECES: Normal SED: Normal ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS Nacido: Atención: Lactancia: Inmunizaciones: Desarrollo psicomotriz: Pubertad y vida sexual: GENERALES Alimentación: Desayuno: Almuerzo: Cena: Hábitos nocivos Tabaco: no refiere Alcohol: no refiere Café: no refiere Mates: no refiere Drogas: no refiere Ginecológicos Menarquía:
  • 3. Régimen catamenial: Fecha de última menstruación: Uso y tipo de anticonceptivos: Formula obstétrica: G: A: P: C: Hv: Hm: causa y edad. PATOLÓGICOS ENFERMEDADES CONGÉNITAS: No refiere ENFERMEDADES CRÓNICAS:  Diabetes mellitus tipo 2 de larga data de evolución con síndrome meta diabético grave  Hipertensión arterial menor a 5 años con controles y componente ortostático  Anemia hemolítica secundaria a anticuerpos anti-jk y anti-c con seguimiento diagnosticada en 2004  Enfermedad renal crónica secundaria a nefropatía diabética en estadio III, diagnostica hace dos años con revisiones periódicas  Dislipemia sin datos referenciales  Isquemia crónica en miembros inferiores con trombosis de arteria tibial posterior y peronea  Cardiopatía isquémica tipo infarto agudo al miocardio en 1999  Angina inestable en el año 2000  Retinopatía diabética panfotocoagulada por la cual fue intervenida ALERGIAS: No refiere INTOXICACIONES: Intolerante a los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina y alfa bloqueantes TRANSFUSIONES: No refiere HOSPITALIZACIONES: 3 hospitalizaciones debido a intervenciones quirúrgicas en los años 1999, 2000 y 2004 ACCIDENTES: No refiere QUIRÚRGICOS: Se efectuó  Doble by-pass aorto-coronario en 1999  Angioplastia con colocación de stent y by-pass de safena a coronaria derecha en el año 2000.  Cateterismo en el año 2004
  • 4.  Angioplastia transluminal percutánea femoropoplítea izquierda en junio de 2004  Intervenida de cataratas en ojo izquierdo FARMACOLOGICOS Recibía tratamiento con insulina para la diabetes; también recibia isosorbide,ácido acetilsalicílico y carvedilol (6,25 mg/12 horas) debido a sus antecedentes de insuficiencia cardiaca e infarto al miocardio; losartán (50 mg/12 horas) para control de su hipertensión arterial; indapamida y furosemida por vía intravenosa (240 mg/24 horas) para la insuficiencia renal crónica de grado III y eritropoyetina como tratamiento para su anemia hemolítica secundaria SOCIOECONOMICOS Vivienda: Material: Servicios: Crianza de animales: Recojo de basura: Económicamente: Ingreso mensual aproximado: FAMILIARES PADRE: MADRE: HERMANOS: ESPOSO (A): HIJOS: