Fístulas intestinales

1. Fístulas Intestinales
Dra. María José Higueras I.
2015

2. Introducción
• William Beaumont en 1822 estudia paciente que
sufre herida con mosquete presentando fístula
gastrocutánea que se mantuvo abierta por 58
años.
• Lillienthal y Von Cackovic a inicios del siglo XX
presentan trabajo sobre experiencia y manejo de
fístulas intestinales con resultado fatal en todos
sus casos.
Managing Enteric Fistulas, American College of Surgeons , Vol. 209, No. 4, October 2009 , pag 484-491

3. Introducción
• 1964 Chapmann cambió pronóstico de pacientes,
propuso 4 principios de manejo:
Manejo deficit del intravascular
Drenaje abscesos
Control flujo fístula
Protección de piel.
• Dudrick revolucionó manejo y mejora tasas de
mortalidad con la introducción de nutrición parenteral.
Managing Enteric Fistulas, American College of Surgeons , Vol. 209, No. 4, October 2009 , pag 484-491

4. Introducción
• Es una comunicación anormal entre tracto
gastrointestinal y otros órganos
abdominales, torácicos, piel, etc
• “Comunicación anormal entre dos epitelios.”
Managing Enteric Fistulas, American College of Surgeons , Vol. 209, No. 4, October 2009 , pag 484-491

5. Clasificación
• Congénitas v/s Adquiridas
Internas
 Intestinales
 Extraintestinal
Genitourinaria
Vascular
Respiratoria
Externas
 Alto flujo
 Bajo flujo
Acquired Gastrointestinal Fistulas: Classification, Etiologies , Radiology July 2002 Volume 224 Number 1 , 9-23
Complejas

6. Clasificación
A. ANATOMIA
i. Altas
ii. Bajas
B. FLUJO
i. Bajo: < 200 ml/día
ii. Mediano: 200-500 ml /día
iii. Alto: > 500 ml/ día
C. TAMAÑO
i. Pequeño: < 1 cm o menos 40 % del perimetro dehiscente
de anastomosis.
ii. Grandes
D. NUMERO

7. Clasificación
E. TRAYECTO FISTULOSO
i. Largo: > 2 cm y único
i. Corto
i. En Asa Expuesta

8. Clasificación
F. PRESENCIA TRANSITO INTESTINAL
i. Lateral
ii. Terminal
G. PRESENCIA CAVIDAD INTERMEDIA

9. Etiología

10. Etiología

11. Factores de Riesgo
GENERALES
• Edad
• Desnutrición
• Anemia
• Cirrosis
• Antecedentes de neoplasia
• Uso inmunosupresores
• Diabetes
LOCALES
• Irrigación de los cabos
• Sutura a tensión
• Adherencias extensas
• Isquemia
• Infección
• Sutura sobre tejido
inflamado

12. Manifestaciones Clínicas
• Diarrea: fístulas entre ID proximal-distal
• Neumaturia Fístulas Colovesicales
• ITU recurrentes Colo rectales
• Heces por vagina rectovaginales
• Obstrucción ID
• Hemorragia digestiva
http://www.uptodate.com/contents/overview-of-enteric-fistulas?topicKey=SUR %2F15157&elapsedTimeMs=6&view=print&displayedView=full

13. Manifestaciones Clínicas
ALTO NIVEL DE SOSPECHA:
-Salida de contenido intestinal (>50%)
-Ileo prolongado (>72 hrs)
-Signos de sepsis
.Fiebre
.Leucocitosis
.Taquicardia
.Polipnea-Hipoxemia

14. Diagnóstico
El enfoque del tipo de imágenes preferida
variará según el tipo de fístula y el escenario
clínico específico.
Fistulografía: Útil en diagnostico y
seguimiento de fistulas cútaneas.
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15. Diagnóstico
• Estudios contrastados:
contraste entérico o enema
se utilizan cuando la TC no
entrega mayor información
sobre anatomía de la
fistula.
• Enteroclisis.
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16. Diagnóstico
• Azul de metileno:
útil en fistulas
pequeñas que no
aparecen en
imágenes como TC,
pero mantiene alta
sospecha clínica
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17. Diagnóstico
• TC: útil en procesos
extraluminales ej:
abscesos, tumores,
colecciones, áreas de
obstrucción intestinal.
• Considerarla antes del
examen de bario ya que
éste produce alteraciones
de artefacto en la imagen.
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18. Manejo
MANEJO INICIAL
Basados en los principios de Chapman:
 Fluidoterapia
 Tratamiento infección
 Terapia nutricional
CONTROL DEBITO FISTULA
CIERRE FISTULA
 Conservador
 Cirugía
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19. Manejo
FLUIDOTERAPIA:
- Manejo hipovolemia
- Trastorno hidroelectrolitico: hipokalemia
- Trastornos ácido-base
- Fístulas altas deben manejarse con fluidos
isotonicos y K+, con mediciones seriadas de
ELP
Enteric Fistulas: Principles of Management Schecter W, et al,, Vol. 209, No. 4, October 2009

20. Manejo
TRATAMIENTO INFECCION
Infecciones asociadas como abscesos y
colecciones infectadas, sepsis de origen
abdominal por perforación GI por fístulas, deben
ser reconocidas de forma precoz para inicio
tratamiento antibiótico.
- Peritonitis
- Drenaje abscesos y colecciones
- Uso de stents recubiertos para fugas precoces.

21. Manejo
TERAPIA NUTRICIONAL
• Se debe inicial la terapia nutricional una vez
controlados hipovolemia, trastorno H-E y ácido-
base.
• Fístulas con débito bajo y moderado se permite
nutrición enteral.
• Débito alto se debe dejar regimen cero hasta
control débito de fístula

22. Manejo
Requerimientos basales nutricionales:
• 20-30 Kcal/kg Carbohidratos- grasas
• 0.8-2.5 g/kg  Proteínas
• Omega 3
High output enterocutaneous fistula: a literature review and a case study Yan Tong C, et al, Asia Pac J Clin Nutr 2012;21 (3):464-469

23. Control Débito Fístula
• Protección de piel: el control del flujo ayuda a
minimizar daño piel y mejora tejido
cicatrizante.
• Terapia farmacológica:
- Loperamida
- Somatostatina - análogo somatostatina
(octreotido): disminuye secreción intestinal y
aumenta absorción de agua y ELP.

24. Control Débito Fístula
• Curación herida con
presión negativa:
promueve cierre de
fístula.

25. Cierre Fístula
• 1/3 de los pacientes con fístulas
enterocútaneas cierran espontaneamente
dentro 5-6 semanas.
• A medida que el débito de la fístula va
decreciendo y el tracto de salida muestre
cicatrizacion debe retrasarse la cirugía

26. Cierre Fístula

27. Cierre Fístula
• Requieren cirugía:
– Discontinuidad intestinal
– Intestino adyacente severamente afectado
– Gran absceso adyacente
– Orificio intestinal > 1cm diámetro
– Trayecto fistuloso corto < 2cm
– Presencia de cuerpo extraño
(malla,gasas,compresas)

28. Cierre Fístula
• Estudios que evaluan técnica quirúrgica la
mayoría ptan gran heterogenicidad de datos.
• Incisión- adherenciolisis: la incisión en
pacientes con pared abdominal indemne deben
evitar zonas de adherencias.
• Tener en cuenta la posibilidad de
reconstrucción de pared abdominal compleja,
requiriendo que el tejido de la pared este bien
vascularizado.

29. Cierre Fístula
Fistulectomía: una vez que la fístula este
definida, realizar resección del intestino y
reestablecer continuidad tracto GI.
Cierre pared abdominal:
Defectos > 10 cm abd superior Separación
Defectos > 20 cm abd medio de
Defectos > 8 cm abd inferior componentes

30. Conclusiones
• La mayor parte de las fístulas ocurren post op.
• 20-30% de las fístulas son por Enfermedad de
Crohn.
• El diagnóstico y tratamiento dependerá de
múltiples factores dentro de ellos de la
naturaleza, factores de riesgo, complicaciones
etc.
• Requiere de manejo de equipo
multidisciplinario.