Medicalización de la mujer

1. Mujer y ginecología
IrisGómez, MartaPastor
20 enero2015

2. Medicalizar…
Exponer al paciente a un riesgo sanitario
innecesario, sin que ese tratamiento o prueba
diagnóstica haya probado su eficacia.
Se puedan derivar
daños, por ejemplo
yatrogenia o una
intervención quirúrgica
que no hubiera tenido
lugar de no haber
hecho la prueba y que
no aporta beneficio
alguno.

3. Gran parte de las mujeres sanas tienen la falsa creencia de que deben
acudir al ginecólogo a «la revisión».
Las actividades preventivas que se contemplan en los programas de
las comunidades autónomas son: citología y la mamografía, a sus
respectivas edades y con su respectiva periodicidad, que se realizan en
los centros de salud o unidades de mamografía.
Una mujer sana asintomática, que no tenga antecedente familiar de
cáncer de mama o que no requiera de la habilidad técnica de un
ginecólogo no deberia ser vista por este especialista.
El médico de familia tiene el papel de defensor del paciente, ya que
evita un contacto inapropiado e innecesario de este con un médico
especialista, protegiéndole así de la exposición a pruebas innecesarias
de las que se pueden derivar tratamientos innecesarios.
Ser mujer es factor de riesgo para sufrir iatrogenia.

4. Terapia hormonal sustitutiva
La menopausia es un periodo fisiológico
en la vida de las mujeres que se encuentra
condicionado por los cambios hormonales.
Síntomas vasomotores, atrofia genitourinaria,
enfermedad cardiovascular, osteoporosis y síntomas
psicológicos.
La menopausia en nuestra sociedad tiene un
sentido peyorativo.

5. Se propuso un fármaco para la disminución de la
probabilidad de padecer una enfermedad coronaria y del
riesgo de fractura. Se lanzó una campaña de marketing
exagerando los beneficios y minimizando los riesgos.
 Como resultado de ella, se estima que el 40% de las
mujeres menopáusicas en Estados Unidos, el 30% en
Europa y el 15% en España fueron tratadas. 40 millones
de mujeres en total.
La terapia provocó 20.000 casos de cáncer de mama en
el Reino Unido.

6. Estudios posteriores han
demostrado …
HERS y HERS II: la terapia no disminuye el
riesgo de enfermedad coronaria y aumenta el
de tromboembolia venosa hasta el año
siguiente a su utilización.
 WHI: la terapia no solo no disminuye el
riesgo de padecer enfermedad coronaria,
sino que lo aumenta. Incrementa también el
riesgo de padecer ictus, embolias
pulmonares y cáncer de mama.
 WISDOM: se detuvo antes de su
finalización debido a los resultados del WHI.

7. Existen 3 pautas:
1. Estrógenos solos (mujeres
histerectomizadas)
2. Estrógenos+Progestágenos
cíclicos (es la pauta más empleada)
3. Estrógenos+Progestágenos
continuos.

8. Beneficios/perjuicios :
•Reducción de fracturas óseas poco significativa :5 fracturas
cuello de fémur y 6 vertebrales por 10.000 tratamientos.
• Cáncer de colon: 6 casos menos por 10.000 tratamientos.
•Mejora: los síntomas vasomotores, atrofia genitourinaria
•Cáncer de mama: +2,3% con cada año de terapia. El aumento del
riesgo se iguala a los 5 años después de su abandono.
• Litiasis Biliar: + riesgo de las enfermedades biliares e
•Cáncer de endometrio: terapia con estrógenos x5 riesgo de cáncer
de endometrio.
•Cáncer de ovario: x1,24.
•Accidente cerebrovascular: +riesgo de accidente cerebrovascular
•El riesgo de sufrir una TVP x 2-3.
•No influye en: el estado de ánimo, la patología osteomuscular, la
disminución del apetito sexual ni la incontinencia urinaria de
esfuerzo.

10. ¿Qué conclusiones podemos sacar?
 Los beneficios aportados quedan circunscritos a síntomas,
molestos, pero no amenazantes para la vida.
La relación beneficio-riesgo es desfavorable.
Alternativas posibles:
• Adelgazar.
• Dejar de fumar.
• El ejercicio físico regular.
• Los ejercicios de relajación.

11. Osteoporosis
“Descenso de la masa ósea y deterioro en la
microarquitectura del hueso, que aumenta su
fragilidad y el riesgo de fracturas”
 Es la probabilidad de tener una fractura en los
próximos 10 años.
Todas las mujeres con la menopausia pierden los
efectos sobre el hueso que tienen los estrógenos y
se pierde “masa ósea”. Es un hecho fisiológico.
Dicha pérdida ósea tiene lugar los primeros años de
la menopausia y después se estabiliza.

12. En la página web del Ministerio de Sanidad…
Se estima en aproximadamente 3 millones el número de personas
que padecen osteoporosis en España, de las cuales 2,5 millones
son mujeres.
Esta enfermedad causa más de 1,3 millones de fracturas de
vértebras, muñeca o cadera en el mundo. Las más graves son las
fracturas de cadera, ya que la práctica totalidad de las mismas
están abocadas a una delicada y no siempre exitosa cirugía.
Además, un 25 por ciento de las personas que ha sufrido una
fractura de este tipo fallecen en los seis meses.
A pesar de que prevenir la enfermedad es sencillo llevando una
serie de hábitos de vida saludables, dado el carácter silente de
esta enfermedad y lo trágico de sus primeros síntomas, es clave
dentro de su manejo un diagnóstico precoz en el que la
densitometría ósea sigue siendo la técnica de referencia o gold
standard.
No obstante, aún en nuestro país sólo se disponen de 208
densitómetros en todo el territorio nacional.

13. • ¿Es realmente la densitometría la técnica
gold standard?
• ¿Existen falta de densitómetros en nuestro
país?
• España es el país que más bifosfonatos
prescribe a nivel mundial, según un estudio
del Sistema Sanitario Inglés… ¿Son
necesarios en todos los casos?

15. Edad: la fractura de cadera se presenta con una media de edad de 82 años;
-95% de las fracturas de cadera en mayores de 65 años.
-80% de las fracturas vertebrales se presentan en mayores de 65 años;
Riesgo de caídas: la caída está presente en el 90% de las fracturas de cadera.
Se puede actuar desde varios frentes: déficits visuales (descartar cataratas),
calzado, vestido, uso de bastón, medicación (sedantes, antihipertensivos,
antiarrítmicos, hipoglucemiantes), estado de ánimo, barreras arquitectónicas en
casa, obstáculos en la calle, tráfico, etc.

16. En 1994 la OMS estableció:
• Z-score (comparación de la masa ósea del
sujeto en cuestión con la de las mujeres de la
misma edad)
• T-score (comparación con mujeres de 30
años).
TRATAMIENTO

17. La densitometría subestima o sobrestima del 20 al 50% respecto del
valor real del estado de la masa mineral ósea.
Una T-score < –2,5: riesgo de fractura x 2-2,5 veces.
Una caída de lado x 3-5 veces
El impacto sobre el trocánter mayor x 30 veces.
Se calcula que la edad es 7 veces más importante que una baja
DMO.
 El VPP de la DMO varía con la edad. No hay estudios que hayan
evaluado dicha prueba en mujeres menores de 60 años.
La densitometría explica en un porcentaje menor de un
tercio la probabilidad de fractura
Usando sólo el T-score estamos eliminando todos los demás
aspectos que influyen y que son más importantes.
La DMO es sólo un factor y es débil.

18. ¿Cuándo está indicada la densitometría?
Cuando del resultado va a depender si se trata o no a la paciente
Índice FRAX (Fracture risk assessment tool)
Determina el riesgo absoluto de fractura de cadera/
fractura osteoporótica mayor en 10 años en una
determinada situación de riesgo.
Esta indicado en
Mujeres de más de 65 años
Varones de más de 75 años
Población de menos de 50 años con factores de riesgo.

20. Tratamiento
Medidas higiénico-dietéticas
Ingesta adecuada de calcio, vitamina D, vitamina K y proteínas
Ejercicio físico
Prevención de caídas
Tratamiento farmacológico
Bifosfonatos
Raloxifeno
Ranelato de estroncio
Teriparatide
Denosumab
Calcitonina
Es costoso y no evita la
mayoría de las fracturas en
los ancianos, a la vez que
supone un gran número de
efectos secundarios.
Convendría presentar el
bifosfonato como un fármaco
que tendrá que tomar 5 años
de entrada, diaria o
semanalmente en la mayor
parte de los casos. Que su
riesgo de fractura es X, y a
costa del riesgo de tener unos
efectos secundarios que se
explican, va a reducir su riesgo
de fractura del 1 al 12%.

21. Tratamiento
Medidas higiénico-dietéticas
Ingesta adecuada de calcio, vitamina D, vitamina K y proteínas
Ejercicio físico
Prevención de caídas
Tratamiento farmacológico
Bifosfonatos
Raloxifeno
Ranelato de estroncio
Teriparatide
Denosumab
Calcitonina
Es costoso y no evita la
mayoría de las fracturas en
los ancianos, a la vez que
supone un gran número de
efectos secundarios.

23. Ecografía ginecológica
Se practica en mujeres sanas, sin ningún síntoma.
La realización de esta práctica no reduce la mortalidad
por cáncer de ovario y genera ansiedad a la mujer,
mediante controles de quistes foliculares o miomas que
son irrelevantes clínicamente.
La ecografía ginecológica sólo debe pedirse cuando está
indicado: si hay algún síntoma a estudiar (EF anormal,
infertilidad, sangrado, dolor pélvico…).
NO HAY QUE HACERLA A MUJERES
SANAS, Y MENOS DE RUTINA, EN “LA
REVISIÓN”

24. Cribado de cáncer de mama:
mamografía
• Cuando una prueba se usa en una población que tiene una alta
probabilidad de tener una enfermedad, la prueba puede ser rentable
→ Mamografía en mujeres con ATC familiares de cáncer de mama
• Prevalencia ca mama en la población general – 0.8%
• La sensibilidad de la mamografía es 90% y la especificidad 93%
• VPP < 10%
FP – suponen un gran número de pruebas innecesarias
FN – retraso diagnóstico
Con el cribado poblacional bianual se diagnostican más casos,
pero…
¿Cuántas muertes evitamos con dicho cribado?

25. El estudio más riguroso al respecto fue llevado a cabo en el Centro
Nórdico Cochrane (Dinamarca) en 2012:
De cada 2000 mujeres que participan durante 10 años en un programa
de cribado, a una se le prolongará la vida y a otras 10 mujeres sanas
se les diagnosticará una lesión intrascendente que no se hubiera
diagnosticado y recibirán tratamiento innecesario; una parte de las
mujeres incluidas en el grupo de falsos positivos sufrirán consecuencias
negativas en su calidad de vida .
Otros estudios...
- La reducción de la mortalidad por cáncer de mama se atribuye en su
mayoría a la mejora del tratamiento hormonal y quimioterápico.
- La tasa de cánceres de mama avanzados no se ve alterada por el
cribado.
- Se desaconseja totalmente la mamografía en mujeres de 40-50 años
por producir más perjuicios que beneficios.
- Se desaconseja la autoexploración mamaria.

26. Hay acuerdo para indicar su realización en:
• Grupos de riesgo a partir de los 40 años, con periodicidad
anual
• Si existe riesgo genético, mamografía anual a partir de los 25
años
• Mujeres con cualquier signo/síntoma sugerente de cáncer de
mama

27. Y...¿Qué ocurre en Aragón?
• Cribado mamográfico bianual a mujeres entre 50-69 años que
no hayan padecido cáncer de mama y que no tengan
predisposición genética al mismo.
Se avisa y se cita a las mujeres que cumplen estos requisitos por medio
de una carta.

29. Cáncer de cuello de útero
A nivel mundial ocupa el tercer lugar en frecuencia entre las
mujeres, detrás del cáncer de mama y el colorrectal, con unos
500.000 nuevos casos al año.
85% en países en vías de desarrollo.
En España: incidencia es de las más bajas de Europa, con una
incidencia y una mortalidad estimadas de 6,3 y 1,9 por 100.000
mujeres respectivamente.
La mayoría de casos se diagnostican entre los 35 y los 50 años,
con una edad media al diagnóstico de 48 años.

30. La causa fundamental es la infección persistente por el
VPH por contacto sexual .
 Existen entre 30 y 40 genotipos de VPH que infectan la
mucosa genital.
Alto riesgo: 8 genotipos son responsables del 95% de
los casos . 16 y 18 70%
Bajo riesgo: 6 y 11 90% de las verrugas anogenitales.
 El 75%-85% de las mujeres sexualmente activas
habrán estado expuestas a lo largo de su vida, con una
prevalencia del 15% al 50% en la población femenina de
20 a 30 años.

31. •El 90% se resuelven de forma espontánea en 8 a 24 meses sin
dejar lesión.
•La infección persistente por VPH Alto Riesgo puede ocasionar
tras un periodo de 10 a 20 años neoplasia intraepitelial cervical o
CIN 3
CIN-1: lesión de bajo grado, no considerada precursor de cáncer cervical.
Entre el 70 y el 90% de los casos regresan espontáneamente.
CIN-2: lesión precancerosa de alto grado que presenta una displasia
moderada;hasta el 40% regresan espontáneamente, sobre todo en mujeres
jóvenes.
CIN-3: lesión de alto grado, con displasia severa o carcinoma in situ.
Entorno al 30% de los casos de CIN3 progresan a cáncer.
•Otros factores cáncer cervical :
•tabaquismo (2-3 veces + riesgo en mujeres con VPH)
•linmunosupresión
•uso prolongado de anticonceptivos orales, multiparidad, coinfección
con otras ETS
•Factores que aumentan el riesgo de infección por VPH:
•actividad sexual a edad temprana, numerosos compañeros
sexuales, uso no sistemático de preservativos.

32. •El 90% se resuelven de forma espontánea en 8 a 24 meses sin
dejar lesión.
•La infección persistente por VPH Alto Riesgo puede ocasionar
tras un periodo de 10 a 20 años neoplasia intraepitelial cervical o
CIN .
CIN-1: lesión de bajo grado, no considerada precursor de cáncer cervical.
Entre el 70 y el 90% de los casos regresan espontáneamente.
CIN-2: lesión precancerosa de alto grado que presenta una displasia
moderada;hasta el 40% regresan espontáneamente, sobre todo en mujeres
jóvenes.
CIN-3: lesión de alto grado, con displasia severa o carcinoma in situ.
Entorno al 30% de los casos de CIN3 progresan a cáncer.
•Otros factores cáncer cervical :
•tabaquismo (2-3 veces + riesgo en mujeres con VPH)
•linmunosupresión
•uso prolongado de anticonceptivos orales, multiparidad, coinfección
con otras ETS
•Factores que aumentan el riesgo de infección por VPH:
•actividad sexual a edad temprana, numerosos compañeros
sexuales, uso no sistemático de preservativos.
Se trata de un cáncer de baja frecuencia en
España, de desarrollo muy lento, fácilmente
detectable por la citología periódica, de
diagnóstico seguro y tratamiento eficaz.

33. ¿Cómo se previene? Vacuna
Prevención primaria: evitar la infección por el VPH, como factor necesario
para el desarrollo del cáncer de cuello uterino.
•Educación sanitaria: El uso correcto de preservativo durante las relaciones
sexuales puede reducir el riesgo de infección por VPH en mujeres hasta un
70%.
•Vacuna: indicación exclusivamente profiláctica, no efecto terapéutico sobre
la patología causada por VPH.
Bivalente: genotipos 16 y 18.
Tetravalente: genotipos 16, 18, 6 y 11. También eficacia frente a las
verrugas genitales.
•Protegen frente al 70% de los oncogénicos (16,18), pero frente al 30%
de los oncogénicos restantes. En consecuencia, vacunar no conlleva el
abandono del cribado con citología, lo que tiene implicaciones
económicas y en términos de salud pública.

34. •Tienen pocos efectos adversos, son seguras y tienen una cierta
eficacia individual frente a la aparición de displasias, no de canceres
…
•No existen estudios que hayan evaluado una disminución de cáncer de
cuello uterino ni de muertes por el mismo
•No se conoce la duración de su protección (la duración demostrada de
su eficacia es de 5 años)
•No se conocen los efectos en mujeres previamente infectadas y la
posible inmunidad cruzada.
•No está demostrada su eficacia en el grupo de población que vacunar,
niñas de 9 a 14 años.
• Cálculos matemáticos sobre efectividad y coste hechos en Canadá
(triple de prevalencia que en España): 3.000.000 de euros por cáncer
evitado (no por muerte evitada).
Relación coste efectividad desfavorable

35. Prevención secundaria:
Las pruebas de cribado (citología, detección del VPH) permiten detectar y
tratar las lesiones precancerosas evitando su progresión a cáncer.
Citología exfoliativa cérvicovaginal (Citología de papanicolau)
•La + usada.
• Disminuye hasta un 80% la incidencia y la mortalidad por cáncer de cuello
uterino cuando se utiliza en programas de base poblacional.
• S 50-87% y E 86-100%.
•Es tan importante decir que debe realizarse como decir que debe realizarse
con una periodicidad adecuada.

36. •Se desaconseja el cribado citológico anual, se aconseja un intervalo de al
menos 3 años cuando los resultados son normales, salvo en el caso de
mujeres de riesgo como inmunodeprimidas, infección por VIH, antecedente de
CIN-2 o CIN-3, etc.
•La edad de comienzo no debe ser temprana ya que se sabe que el virus
tiene mucha presencia y da lesiones sin importancia en las primeras etapas
de la vida sexual de la mujer. Se recomienda a los 25 años.
•El cribado repetido mediante citología conduce a procedimientos
diagnósticos adicionales así como a tratamientos para lesiones de bajo
grado regresan espontáneamente el 90%; este exceso de tratamientos
innecesarios afecta a la fertilidad a largo plazo.

37. Test de detección VPH (virus
papiloma humano)
•Analiza la presencia de ADN viral en células del cuello uterino.
• +S y –E , sobre todo en mujeres jóvenes.
•La prueba de detección de VPH se utiliza como método de triage
cuando los resultados citológicos son equívocos o muestran
anormalidades de bajo grado, para seleccionar las mujeres que requieren
colposcopia .
•En el momento actual no se recomienda el uso del test VPH sólo
como primera prueba de cribado, siendo preferibles la citología o el co-
test con citología + test VPH .

38. La citología informa de la existencia de
células anómalas, pero el diagnóstico
definitivo debe hacerse mediante
colposcopia con biopsia y estudio histológico
de las lesiones sospechosas.

39. .•4 de cada 5 mujeres que fallecieron por cáncer de cuello de útero
nunca se hicieron una citología.
•Hasta un 80% de las muertes por cáncer de cérvix se producen en mujeres
que no han tenido acceso a la citología periódica y a un 75% de mujeres se
les repite con una periodicidad innecesaria, colapsando los servicios
públicos
• La disminución de la mortalidad pasa por actuar sobre esas
poblaciones de riesgo, no sobre las sanas, garantizando que la citología
periódica llegue al 100% de la población.

40. Puntos clave
•Una mujer sana no debería ser vista por el ginecólogo. Las actividades
preventivas deben realizarse en Atención Primaria (AP).
•La historia de la terapia hormonal sustitutiva enseña que hay que conocer lo
último, y usar lo penúltimo.
•El riesgo de fractura en mujeres menopáusicas es bajo, aunque hayan tenido
ya una fractura previa. Los fármacos solo disminuyen este riesgo un 12% en
el mejor de los casos.
•No hay ninguna evidencia para recomendar la ecografía ginecológica en
mujeres sin ningún síntoma.
•Realizar mamografías a mujeres de 50 a 70 años sanas sin antecedente
familiar de cáncer de mama, reduce muy poco la mortalidad de este, y supone
que a mujeres sanas se les diagnosticará una lesión intrascendente de forma
que recibirán tratamiento innecesario y sufrirán consecuencias negativas en
su calidad de vida.
•La decisión de introducir la vacuna del virus del papiloma humano (VPH)
parece obedecer más a razones políticas que de salud pública.
El médico debe servir a los intereses del paciente por
delante de cualquier otro tipo de interés.

41. Referencias
•Sánchez Sánchez, Roberto. Lo que una mujer no necesita. AMF 2012 8 (11) 617-625.
•Martínez Monje F, et al. Riesgo de fractura según la herramienta FRAX en un centro de
atención primaria. Semergen. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2013.05.006
•Buys SS, Partridge E, Black A, Johnson CC, Lamerato L, Isaacs C, et al. Effect of screening of
ovarian cancer mortality. The prostate, lung, colorectal and ovarian cancer screening
randomized controlled trial. JAMA. 2011;305(22):2295-303.
•Gotzsche P, Hartling O, Nielsen M, Brodersen J. Folleto «La mamografía como método de
cribado para cáncer de mama». Centro Nórdico Cochrane. Enero 2008. [Internet]. Disponible
en: http://www.slideshare.net/rafabravo/la-mamografia-como-metodo-de-cribado-para-cancer-
de-mama
•Equipocesca.org, [Sede Web] España: Equipocesca.org; 1980- [acceso 6-1-2015]. Disponible
en: ]http://equipocesca.org
•Fisterra.com, Atencion Primaria en la red [Guías clínicas] La Coruña: Fisterra.com; 1990-
[acceso10-1-2015]. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias-clinicas
•Revista Mujeres y Salud. Volumen 22. Disponible en:
http://es.scribd.com/doc/73926274/Mujeres-Y-Salud-22
•Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). [Cribado Poblacional de Cáncer
de Mama mediante Mamografía]. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
(AETS). 1995;. Ministerio de Sanidad y Consumo - Instituto de Salud Carlos III.[Biblioteca
Cochrane]. Disponible en: http://www.update-
software.com/BCP/BCPGetDocument.asp?DocumentID=AEE000015
•FRAX ® Herramienta de Evaluación de Riesgo de Fractura desarrollada por la Organización
Mundial de la Salud (OMS)[Internet]. Disponible en:
https://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=sp

42. Gracias!!!