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Mariano Seco
Cs Santa Ponsa
2014
MIGRAÑA: Tratamiento
1. Diagnóstico correcto (incluido conocimiento de la comorbilidad).
2. Adecuada información al paciente.
3. Terapia dirigida:
3.1. Tratamiento sintomático o de la migraña aguda:
- Medidas generales.
- Tratamiento farmacológico.
- Medidas complementarias.
3.2. Tratamiento preventivo:
- Medidas generales.
- Tratamiento farmacológico.
- Tratamientos complementarios.
MIGRAÑA: Tratamiento Sintomático
 MEDIDAS GENERALES:
- Reposo; en crisis invalidantes, reposo en cama con cabecera
elevada.
- Aislamiento sensorial: habitación en penumbra, con reducida
sonoridad ambiental.
- Bebida azucarada y con cafeína, v.gr. refrescos de cola, a
pequeños sorbos, si la tolerancia digestiva lo permite.
- Aplicación en la cabeza de compresas frías.
MIGRAÑA: APROXIMACIÓN AL TRATAMIENTO FX
 Terapias para abortar crisis incluyen desde AINEs hasta
triptanes, antieméticos, ergóticos
 Más efectivo el tto abortivo cuanto antes lo demos
 Preferible una gran dosis a pequeñas dosis repetidas
 Recomendaciones generales
 Empowerment al paciente
 Usar triptanes para casos severos o si refractariedad a AINEs
 Mejor SC/IM/IV si inicio temprano de vómitos/náuseas
 Automedicación para ptes con migrañas multiresistentes
 Valorar ttos preventivos a fin de evitar abusos de fx
MIGRAÑA: APROXIMACIÓN AL TRATAMIENTO FX
 La terapia Fx es dirigida por
 Severidad del ataque
 Asociación de náuseas y/o vómitos
 Entorno de tratamiento (AP, Hospital)
 Factores específicos del paciente
 FdeR CVC
 Preferencia de tratamiento
MIGRAÑA: APROXIMACIÓN AL TRATAMIENTO FX
 Ataques leves a moderados
 AINEs o combinación de AINEs
 Efectivos y baratos
 Menor probabilidad de RAMs que los ttos específicos (triptan)
 Ataques moderados a graves
 Sin vómitos ni náuseas intensas
 Triptanes (1ª línea)
 Sumatriptan + naproxeno
 Con vómitos o náuseas intensas
 Sumatriptan SC, intranasal
 Ergotamina parenteral
 Antieméticos parenterales/rectales.
MIGRAÑA: APROXIMACIÓN AL TRATAMIENTO FX
 Urgencias
 Paciente con un ataque inusualmente intenso
 Sumatriptan 6 mg SC
 Antieméticos
 Metoclopramida 10 mg IV
 Clorpromazina 0.1-1 mg / kg IV
 Droperidol 2.5 mg IV o 2.75 mg IM
 Dihidroergotamina 1 mg IV + Metoclpramida 10 mg IV
 Ketorolaco 30 mg IV or 60 mg IM
MIGRAÑA: APROXIMACIÓN AL TRATAMIENTO FX
 Lo + sugerido para casos severos, + si vómitos intensos (Up to
Date)
 Sumatriptán SC ó
 Metoclopramida 10 mg EV
 + difenhidramina 12.5 mg EV / hora (2 dosis) para prevenir
distonías.
 Se ha propuesto, basado en ensayo clínico,
 Metoclopramida 20 mg EV / 30’ hasta 4 dosis + difenhidramina
(NNT 4)
 Dihidroergotamina 1 mg EV + Metoclopramida 10 mg EV
 CI en cardiopatía isquémica, ECVA, isquemia arterial periféric
 Se sugiere adjuntar Dexametasona 15 mg IV o IM
 Evita recurrencia a la media hora (NNT 9)
MIGRAÑA: APROXIMACIÓN AL TRATAMIENTO FX
 Opioides
 Uso (mal) muy extendido para migrañas
 Pueden agravar o desencadenar náuseas/vómitos
 Mayor recurrencia a los 7 días
 Mayor riesgo de CAM y de migraña crónica.
 Cefalea por abuso de medicación
 Más común con
 Opioides
 Asociaciones analgésicas con butabital (barbitúrico)
 Asociaciones aspirina/paracetamol/cafeína
 Restringir medicación para ataques a 10 días al mes (15 días si
paracetamol, ibuprofeno y demás AINEs)
MIGRAÑA: ANALGÉSICOS SIMPLES - AINEs
 Eficacia contrastada por ensayos y grupo placebo control
 AAS (650-1000 mg)
 Ibuprofeno 400-1200 mg
 Naproxeno 750-1250 mg
 Diclofenaco 50 -100 mg
 Ketorolaco 30 mg EV o 60 mg IM
 Similar eficacia que sumatriptan, clorpromazina,
ergot+MTCLP pero no hay estudios frente a placebo
 Indometacina, 50 mg, ventaja de administración rectal y de
permitir fraccionar para tratar ataques recurrentes.
MIGRAÑA: PARACETAMOL
 Paracetamol 1 gramo
 Estudios frente a placebo
 Muy efectivo para tratar el dolor, fotofobia, sonofobia,
aunque se excluyeron pacientes que necesitaron además
reposo o aquellos asociados a vómitos intensos
 Puede asociarse
 Ibuprofeno, diclofenaco, etc
 Cafeína y aspirina para migrañas no complicadas
MIGRAÑA: TRIPTANES
 Tratamiento específico (actúan sobre fisiopatología)
 Inhiben liberación de sust vasoactivas
 Vasoconstricción
 Bloquean vías dolorosas del cerebro
 Inhiben transmisión de vías del núcleo caudado trigeminal
 Activan receptores 5HT 1b/1d en tronco cerebral modulando
vías de dolor nociceptivo
 Sumatriptán, zolmitriptán, rizatriptán, naratriptán, almotriptán,
eletriptán, frovatriptán.
 CI: embarazo. Precaución con ISRS/ISRN (hiperreflexia,
incoordinación)
MIGRAÑA: TRIPTANES - SUMATRIPTÁN
 Subcutáneo 6 mg
 es la vía más rápida
 más efectivo que oral (100 mg)
 más efectos adversos
 Intranasal (puff 20 mg repetible a las 2 hs)
 Más rápido que vía oral y menos RAMs que SC
 Ensayos
 Una segunda dosis SC aporta beneficio adicional (pequeño)
 50 mg VO es tan efectivo como 100 mg VO
 25 mg VO es menos efectivo pero muy seguro
 2014 – USA: transdérmico.
MIGRAÑA: TRIPTANES - SUMATRIPTÁN
 SUMATRIPTÁN + NAPROXENO,
 potenciación de eficacia, mejor resultado que monoterapia.
 RAMs
 Poco después de la inyección, Desaparecen en 30 minutos
 Reacción local
 Opresión o pesadez torácica
 Sofocos, Debilidad, Somnolencia, Mareos, Malestar, Parestesias
 Intranasal: disgeusia.
MIGRAÑA: OTROS TRIPTANES
 ELETRIPTÁN
 1 meta-análisis con 6 EC >3200 n a dosis de 20-40-80 mg fue muy
superior a placebo
 Cese del dolor a las 2 hs y mantenimiento hasta las 24 hs
 Recomendado 40 mg
 Pocas RAMs
 NARATRIPTÁN
 3 EC randomizados, superior a placebo
 Cese de síntomas a 4 hs
 1 estudio remarca que una recurrencia tras sumatriptan 50 mg,
naratriptán 2.5 fue muy superior a placebo
MIGRAÑA: OTROS TRIPTANES
 RIZATRIPTÁN
 7 estudios placebo controlados > 3500 n
 5 o 10 mg, más efectivo 10 mg
 El triptán más rápido
 Interacción con Propanolol (aumenta 70% niveles del triptán)
 Mareos, astenia, náusea, somnolencia. Dosis dependiente
 ZOLMITRIPTÁN
 1 - 2,5 - 5 - 10 mg
 Más común las parestesias
 2.5 mg es la dosis óptima inicial.
MIGRAÑA: TRIPTANES – HEAD TO HEAD
 Si un triptán no funciona, pensar cambiar a otro.
 Muy pocos estudios comparativos
 1 meta-análisis que reunió más de 24000 pacientes
 Todos, por vía oral, son similares en eficacia y tolerabilidad
 El más exitoso, Rizatriptán 10 mg, seguido de Elatriptán 80 mg y
de Almotriptán 12.5 mg.
 Otro metá-análisis remarca a Elatriptán como el mejor para
beneficio a corto plazo y mantenido.
 Naratriptán (el de < RAMs) y Frovatriptán, los más lentos y de
menor eficacia.
TRATAMIENTO
PREVENTIVO
MIGRAÑA: TRATAMIENTO PREVENTIVO
OBJETIVOS:
 Reducir la frecuencia, severidad y duración de los ataques
 Mejorar la respuesta al tratamiento de los síntomas agudos
 Mejorar la función y reducir la incapacidad.
RECOMENDACIONES GENERALES:
 Modificaciones de los hábitos de vida, siempre que sean
asumibles por el paciente:
 sueño, alimentación, hábitos de consumo, ejercicio físico, actividad
laboral... de manera que éstos sean lo más regulares posible.
MIGRAÑA: TRATAMIENTO PREVENTIVO
Indicaciones:
 Migrañas recurrentes que interfieren significativamente con la
rutina diaria, a pesar del tto agudo.
 Contraindicación /fracaso/abuso de terapias agudas.
 Efectos adversos con terapias agudas
 Preferencia del paciente
 También: en migraña hemipléjica, migraña basilar, migraña con
aura prolongada, migraña catamenial e infarto migrañoso.
MIGRAÑA: TRATAMIENTO PREVENTIVO
 ANTIHIPERTENSIVOS
 Más evidencia con beta bloqueantes
 Menos efectivos serían:
 IECAs
 Bloqueantes Cálcicos
 ARA2
 No hay evidencia suficiente para diuréticos tiazídicos
MIGRAÑA: TRATAMIENTO PREVENTIVO
BETABLOQUEANTES:
 La AAN determina como efectivos:
 Propranolol: 40-160 mg en 2-3 tomas en 24 horas
 Metoprolol: 100-200 mg en 2 dosis. (inicio con 100 mg)
 Timolol: 20-60 mg en 2 dosis (inicio con 20 mg)
 Como probablemente efectivos
 Nadolol: 80-240 mg en 1 dosis. (inicio con 80 mg)
 Atenolol: 50-200 mg en 1 dosis (inicio con 100 mg)
MIGRAÑA: TRATAMIENTO PREVENTIVO
BETABLOQUEANTES:
 No considerar fracaso hasta al menos 3 meses de tto.
 No recomendable de inicio en > 60 años y fumadores
 Pueden asociarse a > riesgo de eventos cerebro/cardivasc.
 Tampoco recomendables en
 Disfunción eréctil
 Raynaud
 Patología vascular periférica
 Hipotensos
 Bradicárdicos
 DBT, Asma
MIGRAÑA : TRATAMIENTO PREVENTIVO
BLOQUEADORES CANALES DE Ca++
 Flunarizina: 2.5-5 mg/día en una toma al acostarse
 Nicardipino: 40-60 mg/día en 1-3 dosis
 Verapamilo: 80-240 en 1-3 dosis (el más usado)
 Se puede desarrollar tolerancia/taquifilaxia
 8 semanas
 Nifedipino (42%)
 Verapamilo (49%)
 Nimodipino (4%)
 También con los aumentos de dosis o con el cambio de
Ca++Antag
MIGRAÑA : TRATAMIENTO PREVENTIVO
ANTIDEPRESIVOS:
 Amitriptilina:
 Inicio 10 mg antes de acostarse
 Aumento hasta 20-50 mg
 Venlafaxina:
 Inicio con 37.5 mg una vez al día
 Aumento hasta 75-150 mg /día
 Catalogados como probablemente efectivos por la AAN
MIGRAÑA : TRATAMIENTO PREVENTIVO
 Fármacos que actúan sobre el Sistema Ren-Ang-ALD:
 IECAs  Lisinopril
 Inicio 10 mg día por una semana, luego 20 mg/día
 ARA II  Candesartán
 16 mg/día
 Antiserotoninérgicos:
 Metisergida: 2-6 mg/día (niños 0.25 mg/kg de peso/día)
 Ciproheptadina: 8-16 mg/día
 Pizotifeno: 0.5-1.5 mg/día
MIGRAÑA : TRATAMIENTO PREVENTIVO
 AINEs:
 Naproxeno: 500-1100 mg/día (con protección gástrica)
 AAS: 375-1300 mg/día
 ANTICONVULSIVANTES:
 Ácido valproico: 500- 1500 mg /día
 Topiramato: 25 mg/día
 Gabapentina: 900 mg /día
MIGRAÑA : OTRAS COSITAS
 TOXINA BOTULÍNICA:
 Estudios, Asociaciones, Revisiones, NO recomiendan su uso
para tto preventivo de migraña episódica
 Pero  la toxina tipo A es de 2ª línea en migraña crónica.
 PETASITES HYBRIDUS
 Extracto de petasita, una raíz de un arbusto perenne.
 Comercializado en USA y Alemania
 2 ensayos frente a placebo demostraron eficacia en prevención
de crisis migrañosas
 150 mg día en 2 dosis.
 Eructos
MIGRAÑA : OTRAS COSITAS
 COENZIMA Q10
 Debido al potencial rol de disfunción mitocondrial en algunos
tipos de migraña
 50% de reducción de síntomas
 100 mg 3 veces al día
 Hacen falta más estudios
 Acupuntura, magnesio,
 estimulación nerviosa transcutánea,
 meditación,
 neurocirugía,…
MIGRAÑA: SEGUIMIENTO
Derivación al neurólogo:
 Aura atípica (características, temporalidad , presentación poco clara)
 Variación en las características del dolor (según frecuencia,
intensidad, topografía, etc.)
 Necesidad de una segunda opinión
 Comorbilidad
 Ineficacia de los tratamientos habituales (sintomático y profiláctico)
 Efectos secundarios de los fármacos prescritos
 Paciente que maneja mal la medicación y adopta actitudes de
abuso de fármacos
 Petición del propio enfermo
MIGRAÑA: SEGUIMIENTO
 Derivación urgente:
 Aura intensa que se sigue de cefalea nula o leve
 Aura prolongada
 Trastornos neurológicos acompañantes
 Cefalea que dura más de 72 horas y no puede ser manejada en
atención primaria
 Mal estado general del paciente (deshidratación, obnubilación,
síndrome confusional agudo, etc.)
 Crisis de migraña que no responde al tratamiento
MIGRAÑA: Bibliografía
 Instituto Balear de cefaleas online
(www.cefaleasib.com).
 MS-Q (Migraine Screen Questionnaire) : Láinez MJ,
Domínguez M, Rejas J, Palacios G, Arriaza E, García-
García M, Madrigal M. Development and validation of
Migraine Screen Questionaire (MS-Q). Headache. 2005;
45: 1328-38.
 Acute and preventive treatment of migraine in adults.
Revisión enero 2014 (ww.uptodate.com)