Pie diabetico manejo transdisciplinarioEdgar Duran
La prevalencia mundial de la diabetes mellitus está aumentando en proporciones epidémicas supera actualmente los 200 millones de casos, y se espera que aumente hasta más de 300 millones durante los próximos 20 años. El pie diabético afecta a la población diabética entre los 45 y 65 años complicación crónica grave de la diabetes mellitus, de etiología multifactorial, ocasionada y exacerbada por neuropatía sensitivo-motora, angiopatía, artropatía, edema y afectación de la inmunidad, que condiciona infección, ulceración y gangrena de las extremidades inferiores, cuyo principal desenlace es la necesidad de hospitalización o cirugía mutilante capaz de incapacitar parcial o definitivamente al paciente. Los pacientes con diabetes experimentan un riesgo de 12 al 25% de desarrollo de una úlcera del pie a lo largo de la vida y éste es el factor de riesgo más habitual para la amputación subsiguiente, una vez que se ha padecido una amputación secundaria a úlcera de pie diabético existe el riesgo de 50% de amputación contralateral en los próximos 2 a 5 años.
Cada año se realizan más de un millón de amputaciones por problemas de los pies relacionados con la diabetes. En el contexto de la fisiopatología evolutiva de una lesión en el pie diabético deben considerarse tres tipos de factores: los predisponentes, que sitúan a un enfermo diabético en situación de riesgo de presentar una lesión como la neuropatía, la microangiopatía y la macroangiopatía; los desencadenantes o precipitantes, que inician la lesión de los cuales el principal es el traumatismo mecánico, térmico o químico; y los agravantes o perpetuantes, que retrasan la cicatrización y facilitan las complicaciones tales como la infección y la isquemia.
Hay que considerar que en más del 80 % de los casos la infección es poli microbiana y que existen más microorganismos implicados cuanto más profunda es la úlcera y cuando su curso es crónico la microbiota más frecuentemente involucrada son Staphylococcus aureus, Estreptococos beta hemolítico, Pseudomona, Cándida, Enteerococos y Corynebacterium
Dentro de las medidas de prevención primaria identificar pacientes con riesgo de presentar lesiones de forma inadvertida en los pies es importante y en su caso aplicación de medidas oportunas con un control metabólico estricto, en caso de poli neuropatía el paciente debe ser incluido en un programa de educación especifica en el autocuidado de los pies, con respecto a la presencia de enfermedad vascular periférica se debe remitir al servicio de cirugía vascular para continuación del estudio diagnóstico seguimiento y tratamiento, si se detectan alteraciones en la biomecánica deben recibir una valoración podológica exhaustiva para la determinación de un patrón mecánico y prescripción de tratamientos ortésicos diseñados a la medida.
La prevención secundaria debe centrarse en el tratamiento de la úlcera y la prevención de la amputación.
Es un trastorno que se presenta a nivel de los pies de los pacientes DIABETICOS como consecuencia de oclusión de arterias perifericas pudiendo llegar a la gangrena. Ademas hay daño de los nervios periféricos que producen trastornos sensoriales, ulceras, atrofia en la piel.
PIE DIABÉTICO.
Es de suma importancia analizar la gravedad de la situación epidemiológica que se presenta en el control de algunas patologías como la diabetes mellitus, donde 1 de cada 5 pacientes presenta pie diabético, que implica tener 15 veces mayor riesgo de presentar complicaciones, con un 20% de sufrir alguna amputación, de las cuales el 70-80% de éstas son precedidas por úlceras crónicas.
La enfermedad arterial periférica es más frecuente en los diabéticos, de aquí la importancia de tener en cuenta su fisiopatología.
En la presente revisión temática recordaremos como parte importante de las herramientas básicas para lograr una mejor exploración de este tipo de pacientes la clasificación de Wagner, y los criterios para diferenciar una úlcera neuropatía de una isquémica; así mismo recordaremos el manejo de las infecciones en el pie diabético tanto fúngicas como bacterianas con su grado de severidad. Desde luego se aborda también al pie de Charcot, por su prevalencia que es mayor en sujetos con más de 15 años de evolución de Diabetes Mellitus.
En cuanto al tratamiento y la prevención de la enfermedad, nos abocamos al panorama tanto sistémico metabólico como al estilo de vida del paciente, individualizando las medidas terapéuticas según el paciente en cuanto al manejo y tratamiento del pie diabético. Tenemos 2 vertientes en el tratamiento, siendo uno el conservador que nos habla sobre medidas higiénico-dietéticas, entre otras recomendaciones generales; y el farmacológico enfocado a los problemas clínicos que presente el paciente. Por último, hacemos hincapié en el apartado sobre la prevención de la enfermedad mencionando medidas como la onicotomía, ortoplastía de silicón, el tipo de calzado, y algunos consejos prácticos dirigidos a nuestra comunidad de pacientes diabéticos.
Presentación sobre la exploración del pie diabético, enfocada a profesionales de la Enfermería y de la Medicina.
Cuidados enfermería, salud y prevención.
2013
Pie diabetico manejo transdisciplinarioEdgar Duran
La prevalencia mundial de la diabetes mellitus está aumentando en proporciones epidémicas supera actualmente los 200 millones de casos, y se espera que aumente hasta más de 300 millones durante los próximos 20 años. El pie diabético afecta a la población diabética entre los 45 y 65 años complicación crónica grave de la diabetes mellitus, de etiología multifactorial, ocasionada y exacerbada por neuropatía sensitivo-motora, angiopatía, artropatía, edema y afectación de la inmunidad, que condiciona infección, ulceración y gangrena de las extremidades inferiores, cuyo principal desenlace es la necesidad de hospitalización o cirugía mutilante capaz de incapacitar parcial o definitivamente al paciente. Los pacientes con diabetes experimentan un riesgo de 12 al 25% de desarrollo de una úlcera del pie a lo largo de la vida y éste es el factor de riesgo más habitual para la amputación subsiguiente, una vez que se ha padecido una amputación secundaria a úlcera de pie diabético existe el riesgo de 50% de amputación contralateral en los próximos 2 a 5 años.
Cada año se realizan más de un millón de amputaciones por problemas de los pies relacionados con la diabetes. En el contexto de la fisiopatología evolutiva de una lesión en el pie diabético deben considerarse tres tipos de factores: los predisponentes, que sitúan a un enfermo diabético en situación de riesgo de presentar una lesión como la neuropatía, la microangiopatía y la macroangiopatía; los desencadenantes o precipitantes, que inician la lesión de los cuales el principal es el traumatismo mecánico, térmico o químico; y los agravantes o perpetuantes, que retrasan la cicatrización y facilitan las complicaciones tales como la infección y la isquemia.
Hay que considerar que en más del 80 % de los casos la infección es poli microbiana y que existen más microorganismos implicados cuanto más profunda es la úlcera y cuando su curso es crónico la microbiota más frecuentemente involucrada son Staphylococcus aureus, Estreptococos beta hemolítico, Pseudomona, Cándida, Enteerococos y Corynebacterium
Dentro de las medidas de prevención primaria identificar pacientes con riesgo de presentar lesiones de forma inadvertida en los pies es importante y en su caso aplicación de medidas oportunas con un control metabólico estricto, en caso de poli neuropatía el paciente debe ser incluido en un programa de educación especifica en el autocuidado de los pies, con respecto a la presencia de enfermedad vascular periférica se debe remitir al servicio de cirugía vascular para continuación del estudio diagnóstico seguimiento y tratamiento, si se detectan alteraciones en la biomecánica deben recibir una valoración podológica exhaustiva para la determinación de un patrón mecánico y prescripción de tratamientos ortésicos diseñados a la medida.
La prevención secundaria debe centrarse en el tratamiento de la úlcera y la prevención de la amputación.
Es un trastorno que se presenta a nivel de los pies de los pacientes DIABETICOS como consecuencia de oclusión de arterias perifericas pudiendo llegar a la gangrena. Ademas hay daño de los nervios periféricos que producen trastornos sensoriales, ulceras, atrofia en la piel.
PIE DIABÉTICO.
Es de suma importancia analizar la gravedad de la situación epidemiológica que se presenta en el control de algunas patologías como la diabetes mellitus, donde 1 de cada 5 pacientes presenta pie diabético, que implica tener 15 veces mayor riesgo de presentar complicaciones, con un 20% de sufrir alguna amputación, de las cuales el 70-80% de éstas son precedidas por úlceras crónicas.
La enfermedad arterial periférica es más frecuente en los diabéticos, de aquí la importancia de tener en cuenta su fisiopatología.
En la presente revisión temática recordaremos como parte importante de las herramientas básicas para lograr una mejor exploración de este tipo de pacientes la clasificación de Wagner, y los criterios para diferenciar una úlcera neuropatía de una isquémica; así mismo recordaremos el manejo de las infecciones en el pie diabético tanto fúngicas como bacterianas con su grado de severidad. Desde luego se aborda también al pie de Charcot, por su prevalencia que es mayor en sujetos con más de 15 años de evolución de Diabetes Mellitus.
En cuanto al tratamiento y la prevención de la enfermedad, nos abocamos al panorama tanto sistémico metabólico como al estilo de vida del paciente, individualizando las medidas terapéuticas según el paciente en cuanto al manejo y tratamiento del pie diabético. Tenemos 2 vertientes en el tratamiento, siendo uno el conservador que nos habla sobre medidas higiénico-dietéticas, entre otras recomendaciones generales; y el farmacológico enfocado a los problemas clínicos que presente el paciente. Por último, hacemos hincapié en el apartado sobre la prevención de la enfermedad mencionando medidas como la onicotomía, ortoplastía de silicón, el tipo de calzado, y algunos consejos prácticos dirigidos a nuestra comunidad de pacientes diabéticos.
Presentación sobre la exploración del pie diabético, enfocada a profesionales de la Enfermería y de la Medicina.
Cuidados enfermería, salud y prevención.
2013
Trabajo de la asignatura Perspectivas de la Radiología Intervencionista (PIR) de la Universidad de las Palmas de Gran Canaria durante el curso 2010-2011
La diabetes es una de las pandemias más significativas del siglo XXI. Como médicos de atención primaria es mandatorio que conozcamos el manejo de esta patología. En esta clase se introduce la importancia del examen anual de pies en pacientes diabéticos, cómo debería ser dicho examen, cuáles son las posibles complicaciones a esperar y los cuidados de miembros inferiores que deberíamos interiorizar en todos nuestros pacientes con diabetes y en sus familias.
Según la Sociedad de Angiología y Cirugía Vascular el pie diabético se define como “una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie.’’ La enfermera en atención primaria tiene un importante papel en el manejo del pie diabético como identificar factores de riesgo de neuropatía y vasculopatía, así como en la educación básica terapéutica de cuidados del pie y calzado.
Trabajo de la asignatura Perspectivas de la Radiología Intervencionista (PIR) de la Universidad de las Palmas de Gran Canaria durante el curso 2010-2011
Sesión intercentros realizada por las residentes de Medicina Familiar y Comunitaria de 4º año del Centro de Salud de Santa Ponça - Calvià, en Mallorca.
URGENCIAS RELACIONADAS CON EL CONSUMO DE DROGAS DE DISEÑO Y SUSTANCIAS EMERGE...Docencia Calvià
Sesión realizada por Fiorella Granado Fronzo, una de nuestras R1 de MFYC, sobre las urgencias relacionadas con el consumo de drogas de diseño y sustancias emergentes.
Presentació de Isaac Sánchez Figueras, Yolanda Gómez Otero, Mª Carmen Domingo González, Jessica Carles Sanz i Mireia Macho Segura, infermers i infermeres de Badalona Serveis Assistencials, a la Jornada de celebració del Dia Internacional de les Infermeres, celebrada a Badalona el 14 de maig de 2024.
IA, la clave de la genomica (May 2024).pdfPaul Agapow
A.k.a. AI, the key to genomics. Presented at 1er Congreso Español de Medicina Genómica. Spanish language.
On the failure of applied genomics. On the complexity of genomics, biology, medicine. The need for AI. Barriers.
En el marco de la Sexta Cumbre Ministerial Mundial sobre Seguridad del Paciente celebrada en Santiago de Chile en el mes de abril de 2024 se ha dado a conocer la primera Carta de Derechos de Seguridad de Paciente, a nivel mundial, a iniciativa de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Los objetivos del nuevo documento pasan por los siguientes aspectos clave: afirmar la seguridad del paciente como un derecho fundamental del paciente, para todos, en todas partes; identificar los derechos clave de seguridad del paciente que los trabajadores de salud y los líderes sanitarios deben defender para planificar, diseñar y prestar servicios de salud seguros; promover una cultura de seguridad, equidad, transparencia y rendición de cuentas dentro de los sistemas de salud; empoderar a los pacientes para que participen activamente en su propia atención como socios y para hacer valer su derecho a una atención segura; apoyar el desarrollo e implementación de políticas, procedimientos y mejores prácticas que fortalezcan la seguridad del paciente; y reconocer la seguridad del paciente como un componente integral del derecho a la salud; proporcionar orientación sobre la interacción entre el paciente y el sistema de salud en todo el espectro de servicios de salud, incluidos los cuidados de promoción, protección, prevención, curación, rehabilitación y paliativos; reconocer la importancia de involucrar y empoderar a las familias y los cuidadores en los procesos de atención médica y los sistemas de salud a nivel nacional, subnacional y comunitario.
Y ello porque la seguridad del paciente responde al primer principio fundamental de la atención sanitaria: “No hacer daño” (Primum non nocere). Y esto enlaza con la importancia de la prevención cuaternaria, pues cabe no olvidar que uno de los principales agentes de daño somos los propios profesionales sanitarios, por lo que hay que prevenirse del exceso de diagnóstico, tratamiento y prevención sanitaria.
Compartimos el documento abajo, estos son los 10 derechos fundamentales de seguridad del paciente descritos en la Carta:
1. Atención oportuna, eficaz y adecuada
2. Procesos y prácticas seguras de atención de salud
3. Trabajadores de salud calificados y competentes
4. Productos médicos seguros y su uso seguro y racional
5. Instalaciones de atención médica seguras y protegidas
6. Dignidad, respeto, no discriminación, privacidad y confidencialidad
7. Información, educación y toma de decisiones apoyada
8. Acceder a registros médicos
9. Ser escuchado y resolución justa
10. Compromiso del paciente y la familia
Que así sea. Y el compromiso pase del escrito a la realidad.
2. JUSTIFICACIÓN
El pie diabético constituye un grave problema de salud,
que se incrementa cada año, provocando repercusiones
socioeconómicas y sanitarias, alterando la vida del
paciente por su prevalencia e incidencia elevada,
además de la gran repercusión social que supone y los
cuidados y tratamientos especializados que requiere.
3. Definición
Alteración de base etiopatogénica neuropática, inducida
por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin
coexistencia de isquemia y previo desencadenante
traumático, produce lesión y/o úlcera del pie.
Es la consecuencia de la pérdida de sensibilidad por
neuropatía y/o la presencia de deformidades. Pequeños
traumatismos provocarán la lesión tisular y la aparición de
úlceras. La presencia de arteriopatía periferica agravará el
pronóstico.
4. PREVALENCIA
El 15% de los diabéticos tendrán una úlcera a lo largo de su
vida, y de estos un 40% precisarán ingreso hospitalario.
Alrededor de un 85% de los diabéticos que
amputaciones previamente han padecido una úlcera.
sufren
La prevalencia estimada de neuropatías periféricas, factor de
riesgo en el desarrollo de las úlceras, oscila entre el 30-70%.
La prevalencia de enfermedad vascular periférica
diabéticos se ha calculado que oscila del 10-20%.
en
Las úlceras neuropáticas son de igual frecuencia en hombres
que en mujeres y por lo general se dan en diabéticos de larga
evolución.
5. POBLACIÓN DE RIESGO
Personas con una mayor probabilidad de padecer
neuropatía y/o arteriopatia:
- Fumadores.
- Diabetes de más de 10 años de evolución.
- Control glucémico muy deficiente (HbA1c>9-10%) y
prolongado.
- Existencia de otras complicaciones microvasculares o
macrovasculares.
Personas con predisposición a padecer
infecciones por higiene deficiente, déficit visual,
bajo estatus socioeconómico, etc...
6. PIE DE RIESGO
Es aquel que presenta alta probabilidad de presentar lesiones
Ulcerosas.
Alto riesgo: cuando presenta uno o más de los siguientes
Factores.
• Antecedentes de úlceras o amputación previas.
• Diagnóstico de isquemia.
• Diagnóstico de neuropatía.
7. Riesgo moderado: cuando presenta, al menos, uno de los siguientes
factores de riesgo
•Complicacines diabéticas, nefropatía y retinopatía.
•Exploración patológica del pie, presencia de callos, deformidades,
etc...
•Biomecánica del pie alterada.
•Prácticas de riesgo, como caminar descalzo, uso de cortauñas o
tijeras de punta fina, uso de callicidas, uso de ligas o calcetines con
elásticos que compriman, uso de bolsas de agua caliente o mantas
eléctricas, autotratarse las lesiones, consumo de tabaco, consumo de
alcohol en exceso, mala agudeza visual o discapacidad para el
autocuidado.
8. PROTOCOLO DE DETECCIÓN
a. Inspección de los pies y de los zapatos (B)
b. Evaluación neurológica: monofilamento y otro test
(sensibilidad vibratoria, dolorosa, reflejos,…) (B). La
exploración con el monofilamento se ha demostrado
predictora independiente del riesgo de úlceras.
c.
Evaluación vascular: palpación de pulsos (pedio y tibial
posterior)
Frecuencia: En el momento del diagnóstico y anualmente, o
con mayor frecuencia según la categoría de riesgo.
B: La inspección del pie y la exploración con monofilamento
son métodos eficientes para detectar el riesgo de lesiones
9. a. Inspección
Higiene
No olvidar los espacios interdigitales
Color
Las zonas rojas pueden indicar presión por el calzado
La palidez o la cianosis indica isquemia
Deformidades
Dedos en garra o en martillo, arco plantar pronunciado,
prominencias óseas, cabezas metatarsianas prominentes,
hallux valgus
Piel
Hidratación, grietas, micosis, sudoración
Callosidades
Sobre todo hemorrágicas. Traducen un aumento de la
presión (alto riesgo de lesiones)
Uñas
Corte, coloración( las uñas duras o engrosadas son
distróficas y las agrietadas y descoloridas pueden tener una
micosis)
10. Deben absorber la carga y distribuir la presión en una
superficie más grande( zapato profundo y ancho).
Han de modificar las zonas de apoyo conflictivas
(plantillas blandas si no hay deformidades y ortesis rígidas
si las hay).
Zapatos
Zapatos de piel anchos (cómodos, con poco tacón, sin
costuras) o deportivos con suela de goma.
Aconsejar cambiar los zapatos muy deformados.
El microtraumatismo por calzado es el desencadenante
más frecuente de úlceras.
Calcetines
Calcetines de algodón, hilo o lana, sin costuras, agujeros
ni compresiones
11. b. Evaluación neurológica
Monofilamento + una de las siguientes exploraciones
• Sensibilidad vibratoria con diapasón 128Hz ( sensibilidad: 55-61%;
especificidad: 59-72%): asegurarse de que el paciente distingue la
vibración del contacto (probar con el diapasón sin vibrar) y enseñarle la
sensación en la muñeca sobre la prominencia cubital o radial.
• Sensibilidad con aguja fina (pinprick: táctil y dolorosa, explorar la base
del 1er. Dedo
• Reflejos aquíleos
12. Monofilamento (cribage neuropatico)
• Evalúa sensibilidad a la presión y táctil, que se ha denominado
“sensibilidad protectora”. La sensibilidad es del 66-91% y la
especificidad del 74-86%.
• Se aplica perpendicularmente a la piel del paciente. Se presiona
hasta que el monofilamento se dobla. Ese momento se valora. No
debe mantenerse apoyado más de 1-2 seg.
• Procurar que los pacientes tengan una experiencia previa,
aplicando el monofilamento en una zona distinta y fácil de
apreciar y así se hagan una idea de la sensación.
• Durante la exploración el paciente cerrará los ojos y se le pedirá:”
Avíseme cuando sienta el monofilamento e intente decirme dónde
lo siente”. En algún momento se le pedirá sin apoyar el
monofilamento. En el momento que apliquemos el monofilamento
evitar la pregunta:” ¿lo nota ahora?”.
13. • La exploración se realizará en 4 puntos del pie:
- Superficie plantar de la última falange del 1er. dedo.
- Superficie plantar de las cabezas del 1er.,3er.,y 5º metatarsiano.
Con estos 4 puntos se detectan el 90% de los pacientes con
insensibilidad al monofilamento.
• Se considera que el paciente es insensible cuando haya al
menos un punto no sensible.
• Si existe algún punto insensible se repetirá la exploración en ese
punto al finalizar. Si en la segunda ocasión es sensible se
considerará ese punto como sensible.
14. Sensibilidad vibratoria
• Se realizará con diapasón de 128Hz. La sensibilidad es
de 55-61% y la especificidad del 59-72%.
• Se explorará en la raíz de la uña o articulación
metatarsofalángica del 1er. dedo de cada pie. Asegurarse
de que el paciente distingue la vibración del contacto
(probar con el diapasón sin vibrar) y enseñarle la
sensación en la muñeca sobre la prominencia cubital o
radial.
15.
16. c. Evaluación vascular
• Anamnesis: claudicación intermitente, dolor en reposo, frialdad
en los pies
• Palpación de pulsos: pedio y tibial posterior
(ausentes/presentes)
• Realización de doppler (índice-tobillo-brazo) o derivación a
cirugía vascular:
- Ausencia de ambos pulsos
- Signos o síntomas de valvulopatía periférica
19. Índice Doppler o índice tobillo-brazo
Exploración complementaria para valorar el flujo arterial
delas arterias pedia y tibial posterior.
Material necesario:
•Doppler de 8-10Mhz.
•Gel acústico.
•Esfingomanómetro.
•Fonendoscopio (opcional).
15/11/13
20. Metodología
•Paciente descalzo y en decúbito supino.
•Colocar el esfingomanometro por encima de los maleolos.
•Localizar la arteria que se quiere explorar y aplicar el gel
acústico.
•Conectar el Doppler y situar la punta de la sonda sobre la arteria
en sentido inverso a la circulación sanguínea, con un ángulo de
45-60º.
15/11/13
21. •
Desplazar la sonda lentamente hasta localizar el punto donde
el sonido es optimo y a continuación inflar el
esfingomanómetro hasta colapsar la arteria.
•
Abrir gradualmente la válvula del esfingomanómetro hasta
escuchar el primer sonido arterial (sistólico) y anotar el
resultado.
•
Desinflar completamente el esfingomanómetro y seguir el
mismo procedimiento para cada arteria de cada pie.
15/11/13
22. •
Obtenido el resultado en ambos pies, medir la prensión
sistolica braquial (derecha e izquierda). También es correcto
calcular la media de los dos brazos.
•
Por último, dividir el resultado de la presión sistolica de cada
arteria del pie (por separado) entre la sistolica braquial del
mismo lado.
15/11/13
23. Valores de referencia
•≥ 1,4: paredes arteriales calcificadas.
•Entre 0,9 i 1,3: se considera normal (existe un buen flujo
arterial).
•Entre 0,5 i 0,8: disminución importante del flujo arterial (retraso
en la cicatritzación).
•≤ 0’4: Si el paciente tiene una lesión, esta no curará.
•Conclusiones.
15/11/13
24. Conclusiones
•ITB: exploración fácil y económica. Metodología correcta.
•Índices fiables cuando las arterias no presentan un grado
elevado de calcificación (limitación principal).
•Ofrece valores cuantitativos.
•Permite la detección de isquemia en las extremidades
inferiores y establecer el pronostico en el proceso de curación
de una úlcera.
15/11/13
25. PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE ÚLCERAS
CATEGORÍA
DE RIESGO
NICE
0
1
MF
Sensible
insensible
DEFORMID
AD
No
No
LESIONES
PREVIAS
INTERVENCIONES
No
• Objetivo: Higiene adecuada +
calzado correcto; cese del
hábito de fumar
• Educación: Higiene, calzado,
cuidados generales
• Control y exploración: 1
vis/año
No
• Objetivo: Autoinspección
• Educación: Enseñar y revisar
técnica de autoinspección
• Control y exploración: 2
vis/año
26. 2
3
Insensible
Insensible
Sí
Sí
No
• Objetivo: Utilización de calzado
adaptado
• Educación
• Control y exploración: 3 vis/año
• Derivar al podólogo
Sí
• Objetivo: Evitar la aparición de
nuevas úlceras
• Educación
• Control y exploración: 4 vis/año
(min.)
• Derivar a la unidad de pie
diabético ( si existe)
En cualquier categoría, la falta de pulsos distales sitúa al paciente en la
categoría siguiente
27. ÚLCERA NEUROPÁTICA
ÚLCERA ANGIOPÁTICA
Anamnesis
DMII antigua, consumo de
alcohol, otras
complicaciones diabéticas,
elevado HbA1c
Factores de riesgo
complementarios, abuso en el
consumo de nicotina
Localización
Plantar, raras veces dorsal
Acral (dedos, Talón)
Sensibilidad
Alteración de la sensibilidad
al calor y a las vibraciones,
reflejos en estado
patológico
Imperceptible
Dolores
Pocos o ninguno
Existentes
Inspección
Pie caliente, voluminoso.
“Pie en garra”
Pie frio, piel atrófica
Pulso en el pie
Existente
Déficit
Radiografías
Osteolísis prematura
Estructura ósea normal en la
zona de la necrosis
30. CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS DEL PIE DIABÉTICO (Wagner)
GRADO
LESIÓN
CARACTERISTICA
0
Ninguna, pie de riesgo
Callos gruesos, cabezas metatarsianas
prominentes, dedos en garra,
deformidades óseas
1
Úlceras superficiales
Destrucción total del espesor de la piel
2
Úlceras profundas
Penetra en la piel, grasa, ligamentos
pero sin afectar hueso, infectada
3
Úlceras profundas más absceso
Extensa, profunda, secreción y mal
olor
4
Gangrena limitada
Necrosis de parte del pie
5
Gangrena extensa
Todo el pie afectado, efectos
sistémicos
31. TRATAMIENTO DE LAS LESIONES ESTABLECIDAS
Lesiones de riesgo
Hiperqueratosis: vaselina salicilada
Callosidades: Escisión(B)
Fisuras: antisépticos suaves y rodetes de protección
Ampollas: cura tópica
Deformidades óseas: calzado adecuado(A), valoración por ortopeda
Úlceras: toma de cultivo si hay signos de infección y
radiografía
• Higiene: lavar con agua y jabón. Cura tópica; no existen evidencias
sobre apósitos
• Desbridamiento (quirúrgico o con hidrogeles)
• Descarga de la extremidad para minimizar la presión (férulas,
vendajes, ortesis de silicona)(B).Reposo con el pie elevado (excepto
si hay isquemia grave)
32. • Son signos de infección: eritema,calor, dolor, edema perilesional y
exudación purulenta. En espera del cultivo, se puede iniciar
tratamiento empírico:
- Úlcera superficial: amoxicilina-a. clavulánico ( Clindamicina si
alergia).
- Úlcera profunda: amoxicilina-a. clavulánico + ciprofloxacino.
Criterios de derivación al hospital
Urgente: celulitis >2 cm, o <2 cm si se sospecha anaerobios o
existe afectación general, articular u ósea, isquemia o el paciente
está inmunodeprimido.
Preferente: úlceras de grado II y III. Cualquier úlcera con más de
4 semanas de evolución y si existe isquemia, con independencia de
su profundidad.
33. Úlcera + infección
Celulitis
< 2cm
Celulitis
2cm
Sin afectación
ósea o
articular
Sin toxicidad
sistémica
+
+
Toxicidad
sistémica
Linfangitis
Sospecha de
anaerobios
Características del
paciente y el entorno
NO AMENAZA LA EXTREMIDAD
ATENCIÓN PRIMARIA
Gangrena o
dolor en
reposo
Afectación
ósea o
articular
AMENAZA LA EXTREMIDAD
URGENCIAS EN HOSPITAL
34. Úlcera sin infección
GRADO II o III
con o sin isquemia
GRADO I
valorar isquemia
SI
N
O
ATENCIÓN PRIMARIA
+
CONSULTA VASCULAR
ATENCIÓN PRIMARIA
HOSPITAL
derivación preferente
35. El tratamiento local de la úlcera tiene como objetivo principal:
Eliminar el tejido necrótico
Controlar la carga bacteriana.
Controlar el exudado.
Facilitar el crecimiento del tejido sano.
Lo primero que hay que hacer es la limpieza de la lesión con
suero fisiológico a temperatura ambiente, realizando el secado
posterior con la mínima fuerza para no dañar el nuevo tejido.
El desbridamiento se hará cuando exista tejido necrótico, ya que
constituye un medio favorable para la infección impidiendo el
proceso de cicatrización.
36. Según el estado del paciente y la clase de tejido, la técnica de
Desbridamiento será:
• Desbridamiento cortante: Con bisturí o tijeras. Indicado en
úlceras venosas cuando aparecen signos de infección.
• Desbridamiento enzimático: Consiste en la utilización de
enzimas exógenas para eliminar el tejido muerto, tal como la
colagenasa (iruxol mono). Indicado sobretodo en úlceras
arteriales y úlceras diabético-isquémicas. Tiene como ventaja el
desbridamiento indoloro y sin sangrado. Se utiliza en cuidados a
largo plazo.
• Desbridamiento autolítico: A través del desbridamiento
natural del organismo. Es lo que denominamos “cura húmeda”.
Se administrarán ATB orales en las infecciones limitadas y osteítis
y
ATB parenterales en infecciones extensas.
37. Resumen de las evidencias
Desbridamiento: Quirúrgico. Los apósitos de hidrogel
como desbridantes pueden facilitar la cicatrización. Las
enzimas o polisacaridos no se han evaluado en diabéticos.
Apósitos: No hay ensayos sobre la eficacia de apósitos con
plata y son insuficientes en cualquier tipo de apósito
protector. En ausencia de evidencia, los profesionales
deberían utilizar los apósitos que se adapten a su
experiencia y preferencias del paciente, y deberían
considerar el coste.
Férulas para reducir presión: Son más éficaces que los
vendajes tradicionales, el calzado especial o las medias
plantillas.
38. Recomendaciones para la prevención de
lesiones en el pie Diabético.
Inspección diaria del pie para detectar lesiones con ampollas,
hemorragias, maceraciones o escoriaciones interdigitales. Se deberá
utilizar un espejo para la inspección de planta y talón.
Antes de proceder a calzar el zapato, inspeccionar con la mano su
interior para detectar resaltes, costuras con rebordes o cuerpos
extraños, que deberán ser eliminados.
El Calzado idóneo es aquel que cumple cuatro principios básicos:
- Absorción de la carga mediante plantillas
elásticas.
- Ampliación de la carga por distribución de
la presión en mayor área.
- Modificación de las zonas de apoyo
conflictivas.
- Aportación de amplia superficie.
39. Por ello debe ser extra-profundo y ancho, se asociará a plantillas
blandas para distribuir la presión y si existe deformidades se
asociarán a prótesis rígidas para disminuir y distribuir las
presiones anormales.
Las zapatillas de deporte con estas características son las mas
adecuadas para los paseos.
Cambiar los calcetines y los zapatos dos veces al día.
No caminar nunca sin calzado. Utilizar zapatillas amplias en
lugares como playas y piscinas.
No utilizar nunca agua caliente o almohadillas eléctricas para
calentar los pies.
No auto-eliminar callosidades, acudir al podólogo.
40. Lavar los pies con agua y jabón durante cinco minutos. Proceder a
un buen aclarado y exhaustivo secado sobretodo entre los
dedos.
Antes de utilizar agua caliente en la higiene de los pies, medir la
temperatura del agua con el codo.
Aplicar crema hidratante después del baño.
Notificar a su enfermera o médico las anomalías en su pie aunque
estas sean indoloras.