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   HOSPITAL EDAGARDO REBAGLIATI MARTINS
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA
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• En agosto del 2002
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INFECCIONES DE SITIOS QUIRURGICOS
              (ISS)
• Segunda causa más frecuente de i...
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• Reducir la incidencia de infecciones
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• Minimizar los efectos de los
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Es el uso de antibióticos
antes, durante o después de
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 FACTORES DE RIESGO PARA ISS.

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• Asa clasificación del
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     Asa score                              Est...
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BENEFICIOS DE LA PROFILAXIS
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• Disminuye la incidencia de ISS.
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• El objetivo es conseguir niveles séricos y
  tisulares, de ...
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• Antibióticos profilaxis administrado demasiado temprano o
  tarde, reduce la eficacia...
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• Cuando está indicado fluorquinolonas o vancomicina, la
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Tiempo de Administración del
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• La mayoria de las revisiones demues...
DESCONTINUACIÓN DEL ANTIBIÓTICO




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• El antibiótico debe ser dado de acuerdo a
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SANGRADO, REPOSICIÓN DE VOLUMEN Y
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 1. Herida Limpia – Contaminada

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 ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO
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• GÉRMENES INVOLUCRADOS EN ISS
   Stafilo...
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• Cefalosporinas de tercera generación,
  Carbapenems, Aztreonam o quinolonas
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     ERRORES EN EL USO
1. Antibiótico inadecuado

2. Dosis muy temprana o muy tardía

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         Recomendaciones
• Cirugía de esófago:
  – AI – Cefazolina 2 gramos intravenosos...
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• Cirugía gastroduodenal:
  – AI - en pacientes con alto riesgo de infección:
    Cefaz...
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• Colecistectomía abierta:
  – AI – en pacientes con alto riesgo de infección:
     • C...
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• Colecistectomía laparoscópica:
  – BII- en pacientes con alto riesgo de
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• Cirugía intestino delgado:
  – AI – Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir
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• Cirugía colorectal:
 – PROFILAXIS ORAL: 18 – 24 Hrs antes de la cirugía
    • Neomici...
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Antibioticos Profilaxis En CirugíA

  1. 1. EsSALUD HOSPITAL EDAGARDO REBAGLIATI MARTINS DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA LIMA – PERU REUNION DE RESIDENTES JULIO 2009 LUIS A. MARI GUTARRA R2 CIRUGÍA GENERAL IVAN VOJVODIC HERNANDEZ JEFE DE DEPARTAMENTO
  2. 2. BASADO EN LOS DOCUMENTOS PROVENIENTES DE: Surgical Infection Prevention Project • En agosto del 2002 • Medicare & Medicaid Services (CMS) and the Centers for Disease Control and Prevention (CDC). www.medqic.org/si
  3. 3. PANEL NACIONAL DE EXPERTOS • American College of • Surgical Infection Society Surgeons • VHA, Inc. • American Hospital Assn. • American Academy of • APIC Orthopedic Surgeons • IDSA • American Society of • JCAHO Anesthesiologists • Society for Healthcare • American Society of Health Epidemiology of America System Pharmacists • Association of • American Geriatrics Society PeriOperativeRegistered • Society of Thoracic Nurses. Surgeons • Premier
  4. 4. The American Journal of Surgery 189 (2005) 395–404 Antibiotics Prophylaxis in Surgery. A National clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network-2008
  5. 5. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA INFECCIONES DE SITIOS QUIRURGICOS (ISS) • Segunda causa más frecuente de infecciones intrahospitalarias. • 2-5% de operaciones extraabdominales y alrededor de 20% de intraabdominales desarrollaran ISS. • 500.000 ISS se desarrollan en USA anualmente. • Pacientes con ISS: tienen – 60% de posibilidad de llegar a UCI. – 5 veces mas de reingresos hospitalarios. – 2 veces más de mortalidad. – Los gastos intrahospitalarios se incrementan en pacientes que desarrollan ISS. Wong ES. Surgical site infection. In: Mayhall DG, editor. Hospital Epidemiology and Infection Control. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott;1999: 189–210.
  6. 6. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA OBJETIVOS • Reducir la incidencia de infecciones del sitio quirúrgico. • Uso de antibióticos de manera que sea fundamentada mediante la evidencia de su efectividad. Bratzler DW, Houck PM; for the Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis 2004;38:1706–15.
  7. 7. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA OBJETIVOS 2 • Minimizar los efectos de los antibióticos en la flora normal de los pacientes. • Minimizar los efectos adversos. • Causar mínimos cambios en el sistema inmunológico de defensa del paciente. Bratzler DW, Houck PM; for the Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis 2004;38:1706–15.
  8. 8. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA DEFINICIÓN Es el uso de antibióticos antes, durante o después de un procedimiento diagnóstico, terapeútico o quirúrgico, para prevenir complicaciones infecciosas. www.ncbi.nlm.gov/entrez/query.
  9. 9. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA FACTORES DE RIESGO PARA ISS. PACIENTE OPERACIÓN Edad extrema Duración de la cirugía Desnutrición Antisepsis de la piel Obesidad(>20% del peso ideal) Rasurado preoperatorio Diabetes mellitus Antibiótico profilaxis Tabaquismo Ventilación de SOP Infecciones coexistentes Esterilización inadecuada del instrum. Colonización bacteriana Cuerpo extraño en ss Inmunosupresión Drenajes quirúrgicos Postoperatorio prolongado Hipotermia postoperatoria Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline for prevention of surgical site infection,. Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:250–278.
  10. 10. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA • Asa clasificación del estado físico Asa score Estado físico 1 Paciente con estado de salud normal 2 Paciente con enfermedad sistemica moderada 3 Paciente con enfermedad sistémica grave que limita la actividad, pero no incapacitante 4 Paciente con enfermedad incapacitante que requiere constante tratamiento para sobrevivir 5 Paciente moribundo con expectativa de vida menos de 24 hrs, con o sin operación Asa score > 2 > riesgo de ISS Anesthesiology, 1963,24,111
  11. 11. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA BENEFICIOS DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA • Disminuye la incidencia de ISS. • Disminuye la estancia hospitalaria. • Está asociado a un retorno rápido a la actividad normal. J.Hosp Infect.1993:25(4):239-50
  12. 12. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA ADMINISTRACIÓN DE ANTIBIÓTICOS PROFILAXIS
  13. 13. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA TIEMPO DE ADMINISTRACIÓN • El objetivo es conseguir niveles séricos y tisulares, de medicamento durante toda la duración de la operación, que excedan la concentración mínima inhibitoria para los organismos comunes. The American Journal of Surgery 189 (2005) 395–404
  14. 14. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA • Antibióticos profilaxis administrado demasiado temprano o tarde, reduce la eficacia del antibiótico y puede incrementar el riesgo de ISS. N. Engl. J Med. 1981;305(14) 795-9 • Antibióticos profilaxis adiministrados depués de tres horas de iniciada la operación disminuye su efectividad. N. Engl. J Med. 1992;326(5)281-6 • Administración de antibióticos profilaxis después de iniciada la operación resultó en incidencia de ISS, igual que en aquellos que no recibieron. • Ann Surg 1976;184:443– 452. • Un revisión no sistemática de la literatura indica que el antibiótico intravenoso se debe dar 30 min. Antes de la incisión. American Journal of Infection Control:1999:27(2)97-132
  15. 15. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA • Cuando está indicado fluorquinolonas o vancomicina, la infusión debería darse 120 mín. antes de iniciada la incisión para prevenir los efectos secundarios asociado al antibiótico. • Idealmente la administración del antibiótico profilaxis debe ser tan cerca como iniciada la incisión para disminuir la ISS. • CC: LA ADMINISTACIÓN INTRAVENOSA DEL ANTIBIÓTICO DEBE SER < 30 – 60 MÍN DE ANTES DE LA INCISIÓN SOBRE LA PIEL. • Grado de Recomendación B D.W. Bratzler and P.M. Houck / The American Journal of Surgery 189 (2005) 395–404
  16. 16. Tiempo de Administración del Antibiótico – Incisión Bratzler DW, Houck PM, et al. Arch Surg.2005 (In press)
  17. 17. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA DURACIÓN DE LA ANTIBIÓTICO PROFILAXIS • La mayoria de las revisiones demuestran que la antibiótico profilaxis después de la sutura de la piel es innecesaria. • La mayoría de los estudios compararon única dosis versus múltiple dosis, no encontrando diferencia alguna. • Uso prolongado de los antibióticos está asociado con la emergencia de resistencia bacteriana. • La excepción la incluye en cirugía cardiaca, donde debe durar hasta 72 Hrs. • La antibiótico profilaxis debe terminar dentro de las 24 Hrs. De la operación. • Grado de recomendación B D.W. Bratzler and P.M. Houck / The American Journal of Surgery 189 (2005) 395–404
  18. 18. DESCONTINUACIÓN DEL ANTIBIÓTICO Bratzler DW, Houck PM, et al. Arch Surg.2005 (In press)
  19. 19. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA DOSIS DEL ANTIBIÓTICO PROFILAXIS • El antibiótico debe ser dado de acuerdo a la dosis/kg., IMC. • Una dosis debe ser repetida si la operación excede las 3 Hrs. O dos veces el tiempo de vida media de la primera dosis. Para asegurar concentraciones adecuadas hasta el cierre de la herida. D.W. Bratzler and P.M. Houck / The American Journal of Surgery 189 (2005) 395–404
  20. 20. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA VÍA DE ADMINISTRACIÓN • Antibiótico profilaxis administrado por vía intravenosa, ha demostrado históricamente ser efectiva contra las ISS. D.W. Bratzler and P.M. Houck / The American Journal of Surgery 189 (2005) 395–404
  21. 21. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA SANGRADO, REPOSICIÓN DE VOLUMEN Y ANTIBIÓTICO PROFILAXIS • : • La concentración sérica del antibiótico disminuye con el sangrado intraoperatorio y reposición de volumen, especialmente en la primera hora de cirugía donde los niveles de antibióticos son altos. • Sangrado > 1500 ml. Una dosis adicional de antibiótico profilaxis es recomendado. Antibiotics Prophylaxis in Surgery. A National clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network-2008
  22. 22. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA CLASIFICACIÓN DE LAS OPERACIONES • LIMPIA: No infección, no contaminación ni drenes, no ingreso a tracto anatómico específico, no ruptura de técnica aséptica. • LIMPIA CONTAMINADA: Ingreso a tracto normalmente colonizado en forma controlada, sin infección activa, ruptura mínima de técnicas de asepsia, no trauma. • CONTAMINADA: Inflamación aguda sin pus, apertura tracto digestivo (excepto colon) con contaminación, orina o líquido biliar infectado, alteración mayor de técnicas de asepsia, trauma penetrante menor de 4 horas. • SUCIA: Infección activa, perforación cavidad colonizada, contaminación fecal, tejido desvitalizado o contaminación con cuerpos extraños, trauma penetrante mayor de 4 horas. Antibiotics Prophylaxis in Surgery. A National clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network-2008
  23. 23. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA INDICACIÓN DE ANTIBIÓTICOS PROFILAXIS 1. Herida Limpia – Contaminada 3. Herida limpia: – Cuando se usa material protésico. – Cuando ISS seria catastrófico: neurocirugía, cirugía cardiaca The Pharmaceutical Journal vol. (272) 12 June 2004
  24. 24. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO depende de: • GÉRMENES INVOLUCRADOS EN ISS  Stafilococos Aureus.  Streptococo B-Hemolítico. • OPERACIONES DE BAJO DEL DIAFRAGMA: E. Coli Anaerobios. • INCLUSIÓN DE MATERIALES PROTÉSICOS:  Stafilococos cuagulasa negativo  MRSE,MRSA www.ncbi.nlm.gov/entrez/query.
  25. 25. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO depende de: 1.-HERIDA LIMPIA – LIMPIA CONTAMINADA – Cefalosporinas de primera o segunda generación. 2.-OPERACIONES LIMPIAS – CONTAMINADAS 2.1.-PRÓXIMAL AL ILEON DISTAL, • cefalosporinas de primera o segunda generación. 2.2DISTAL AL ILEON DISTAL, TRACTO BILIAR, GINECOLÓGICO: • Amoxicilin/ ac. Clavulánico, ampicilina/sulbactam o cefalosporinas de primera o segunda generación más antianaerobio. 3.-LA VANCOMICINA sólo en alergia comprobada a L.S. Stratchounski et al. / International Journal of Antimicrobial Agents betalactámicos, con 26 (2005) 312–322 alto riesgo de infección por
  26. 26. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA • Cefalosporinas de tercera generación, Carbapenems, Aztreonam o quinolonas no utilizarlas como profilácticas por: – Inducen mayores resistencias – Poca efectividad contra el Stafilococo – Utiles para gérmenes que raramente producen infección postoperatoria – Alto costo L.S. Stratchounski et al. / International Journal of Antimicrobial Agents 26 (2005) 312–322
  27. 27. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA ERRORES EN EL USO 1. Antibiótico inadecuado 2. Dosis muy temprana o muy tardía 3. Omisión de dosis extra en intraoperatorio 4. Extensión del curso de profilaxis D.W. Bratzler and P.M. Houck / The American Journal of Surgery 189 (2005) 395–404
  28. 28. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA Recomendaciones • Cirugía de esófago: – AI – Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante – Clindamicina 600 miligramos intravenosos 1hora y media antes + Gentamicina dosis única a 5mg/Kgr en infusión durante 30 minutos. – Si cirugía mayor de 4 horas, repetir dosis de clindamicina únicamente. D.W. Bratzler and P.M. Houck / The American Journal of Surgery 189 (2005) 395–404
  29. 29. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA • Cirugía gastroduodenal: – AI - en pacientes con alto riesgo de infección: Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante. • Definición alto riesgo: • Mayores de 60 años • Cirugía por cáncer • Úlcera gástrica sangrando u obstrucción • Obesidad mórbida • Supresión farmacológica o natural de la acidez gástrica – BIII - en pacientes con bajo riesgo de infección: igual esquema. D.W. Bratzler and P.M. Houck / The American Journal of Surgery 189 (2005) 395–404
  30. 30. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA • Colecistectomía abierta: – AI – en pacientes con alto riesgo de infección: • Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante. Segunda opción igual que para esófago. – BII – en pacientes con bajo riesgo de infección: igual esquema. – Definición alto riesgo: • Mayor de 60 años • Colecistitis recientes • Coledocolitiasis, ictericia o cirugía biliar previa D.W. Bratzler and P.M. Houck / The American Journal of Surgery 189 (2005) 395–404
  31. 31. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA • Colecistectomía laparoscópica: – BII- en pacientes con alto riesgo de infección y BIII en pacientes con bajo riesgo de infección. – Esquema antibiótico igual que para colecistectomía abierta. D.W. Bratzler and P.M. Houck / The American Journal of Surgery 189 (2005) 395–404
  32. 32. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA • Cirugía intestino delgado: – AI – Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante. Segunda opción igual que para esófago. – Apendicetomía: no complicadas • Cefuroxima + metronidazol • Ampicilina/sulbactam • Clindamicina + amikacina D.W. Bratzler and P.M. Houck / The American Journal of Surgery 189 (2005) 395–404
  33. 33. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA • Cirugía colorectal: – PROFILAXIS ORAL: 18 – 24 Hrs antes de la cirugía • Neomicina + eritromicina • Neomicina + metronidazol – PROFILAXIS ENDOVENOSA: • Cefazolina + metronidazol o cefoxitin – EN ALÉRGICOS a B-LACTAMASA: • Clindamicina + gentamicina o ciprofloxacino o aztreonam • Metronidazol + gentamicina o ciprofloxacino. • Levofloxacino 750 mg. Como monodosis reeplaza al ciprofloxacino. D.W. Bratzler and P.M. Houck / The American Journal of Surgery 189 (2005) 395–404 – La combinación de ambos tipos de profilaxis disminuye las ISS.
  34. 34. ANTIBIÓTICO PROFILÁXIS EN CIRUGÍA Conclusiones • La profilaxis óptima nos asegura la presencia de una adecuada concentración del antibiótico durante la cirugía. • El antibiótico debe ser activa contra los gérmenes comúnmente aislados en el tipo de cirugía y debe ser seguro para el paciente y económico para el hospital. D.W. Bratzler and P.M. Houck / The American Journal of Surgery 189 (2005) 395–404

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