El documento trata sobre el tratamiento farmacológico del dolor crónico en pacientes grandes dependientes. Describe las escalas para evaluar el dolor, clasifica el dolor en agudo y crónico, y explica los efectos del dolor crónico. Luego detalla la escalera analgésica de la OMS y los diferentes fármacos utilizados en cada escalón, incluyendo AINES, opioides menores, mayores y coadyuvantes. Resalta la importancia de una adecuada evaluación y seguimiento del paciente.

1. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR EN EL GRAN DEPENDIENTE Dr. Fco Javier Salguero Ruiz Unidad de Lesionados Medulares. Cádiz H.U. Universitario Puerta del Mar, U.C.G. de Rehabilitación.

2. DOLOR “ EXPERIENCIA SENSORIAL Y EMOCIONAL DE CARÁCTER DESAGRADABLE PRODUCIDA POR UN DAÑO REAL O POTENCIAL DE LOS TEJIDOS ” Asociación Internacional para el Estudio del Dolor Se considera que un DOLOR ES CRÓNICO cuando persiste más de seis meses.

4. PREVALENCIA DOLOR PAIN IN EUROPE Mayor encuesta realizada para evaluar la relevancia de dolor crónico No Oncológico entre la población europea. 1 de cada 5 adultos sufren de dolor crónico en Europa. 1 de cada 6 personas llegan a afirmar que el dolor es a veces tan fuerte que desearía morir

5. En España, un 12% de la población sufren dolor crónico 1 Un total de 5 millones de españoles 2 1/3 de estas personas lo sufren las 24 h del día 3 Duración media de más de 9 años 4 Breivik H et al. Eur J Pain 2006; 10: 287-333 PREVALENCIA DOLOR

6. 1 2 3 1/3 piensa que su médico no sabe como controlar su dolor. 1/4 reclama que su médico muy rara vez le da importancia a la sintomatología dolorosa. 4 P REVALENCIA 52% de pacientes con más de 60 años tiene dolor diario. 79% lesionados medulares tienen dolor crónico. Cardenas DC et al, APMR

7. O.M.S. “ El 95% de todos los síndromes dolorosos, cualquiera que sea su origen, son perfectamente controlables, con la adecuada utilización de la terapéutica farmacológica conservadora”.

8. EVALUACIÓN DEL DOLOR Descripción Factores que intensifican o lo mejoran Tratamiento realizado anteriormente Observación en situaciones de gran dependencia: (vocalizaciones, movimientos corporales, expresiones faciales.) DOLOR ( Enfermedad vs síntoma) Evaluar impacto funcional Evaluación social Herr and Mobily. J Gerontol Nurs . 1991;17(4):14.

9. ESCALAS DE DOLOR Facial Expression Scale 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 No pain Mild pain Moderate pain Severe pain Very severe Worst possible 0 2 4 6 8 10 Pain Intensity Scale

10. CLASIFICACIÓN DEL DOLOR DOLOR Agudo vs Crónico Nociceptivo vs Neuropático DURACIÓN FISIOPATOLOGÍA No Oncológico Oncológico

11. DOLOR AGUDO DOLOR AGUDO Respiratorias Respuesta neuroendócrina / Respuesta general de estrés Gastrointestinales Musculosqueléticas Cardiovasculares Urinarias

12. EFECTOS RESPIRATORIOS  Movilidad  Vol. Minuto  Capacidad vital  CRF  Ventilación alveolar Atelectasias Dolor Agudo

13. DOLOR AGUDO SISTEMA VASCULAR Flujo sanguíneo Retorno venoso Trombosis venosa/ embolismo

14. DOLOR AGUDO GASTROINTESTINALES Y URINARIOS Urinarios Gastrointestinales Hiperactividad simpática  Actividad esfínter urinario Retención urinaria  Secreciones  Motilidad intestinal Dolor Agudo

15. DOLOR AGUDO MUSCULOESQUELÉTICOS  Espasmo muscular Dolor Agudo  Movilidad

16. DOLOR CRÓNICO 2. Dolor Persistente Medicación de base 1. Dolor Irruptivo (más frecuente en el dolor oncológico) Tiempo

18. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Reducir o eliminar el dolor. Conseguir adecuar su funcionalidad. Mejorar el descanso nocturno. Implementar el estado físico y la calidad de vida del paciente. Mejorar el estado psicológico y social. Intentar la reincorporación laboral.

19. ESCALERA ANALGÉSICA (OMS) Ventafrida V. Strategies in the use of analgesic drugs for cancer peain. Abstracts of the joint meeting of the European chapters of the International Association for the Study of Pain. Abano Terme, 1983 Ascensor analgésico. Collado, F, Torres et al. Editorial. Rev. Soc. Esp. Dolor. 9: 289-290, 2002 ASCENSOR ANALGÉSICO AINE±coadyuvante Opioide potente ± AINE±coadyuvante Opioide débil ± AINE±coadyuvante AINEs, Paracetamol, Metamizol Tramadol, Codeína Buprenorfina Fentanilo, Morfina y Oxicodona

20. ELECCIÓN DEL FÁRMACO RECOMENDACIONES DE LA OMS Forma de administración cómoda y sencilla Margen terapéutico amplio (dosis eficaz/dosis tóxica) Fármacos de acción prolongada Escasas interacciones medicamentosas

21. ELECCIÓN DEL FÁRMACO RECOMENDACIONES DE LA OMS La vía de elección es la menos agresiva (oral, subcutánea). Prevenir los efectos secundarios TITULACIÓN Los analgésicos a intervalos fijos, para alivio permanente del dolor

23. 1º ESCALÓN AINES Inhibidores altamente selectivos de la COX 2 : celecoxib, rofecoxib ; valdecoxib/parecoxib; etoricoxib, lumiracoxib Inhibidores selectivos de la COX 1: AAS a bajas dosis Inhibidores no selectivos de la COX: AAS a dosis antiinflamatorias, indometacina, piroxicam, lornoxicam, diclofenaco, naproxeno, ketoprofeno, ibuprofeno. . Inhibidores selectivos o preferenciales de la COX 2 : salicilatos, nimesulida, meloxicam.

24. INTERACCIONES DE IMPORTANCIA Sulfonilureas . Aumentan la potencia hipoglucemiante. Prevenir la hipoglucemia Sulfonilureas de 1ª generación Anticoagulantes orales . Disminución de t½ de los Anticoagulantes, con aumento de su efecto. Tiazidas y diuréticos del asa (por ejemplo, furosemida ): Disminuyen la diuresis máxima horaria, pudiendo prolongar la duración del efecto diurético. Hiperuricemia .

25. EFECTOS ADVERSOS 1 Uso prolongado úlcera gástrica, hemorragia digestiva, disfunción hepática y renal 3 Interfieren con los efectos antihipertensivos de diuréticos, bloqueadores ß adrenérgicos, inhibidores de angiotensina y otros AHT. 2 Evitar combinaciones de AINEs entre si, aumentan el riesgo de efectos tóxicos e interacciones

26. SALICILATOS-APLICACIONES TERAPÉUTICAS Y DOSIS Los salicilatos se utilizan como antiinflamatorios, antipiréticos y analgésicos en dosis de 325, 500 y 650 mg cada 4 hs a 6 hs en adultos. La vía de administración casi siempre es la oral. La vía rectal se la reserva para aquellos casos en que la primera no pueda ser utilizada. La dosis total diaria no debe exceder en la mayoría de los casos los 4 g/día. El AAS se utiliza para la profilaxis y tratamiento de los fenómenos tromboembólicos en dosis tan variables como 40 a 325 mg/día.

27. AINES TOPICOS Algunos AINES tópicos han demostrado que pueden ser más efectivos que placebo, la calidad de esta evidencia es pobre. AINES TOPICOS Las evidencias son insuficentes para realizar un ranking de eficacia de los diferentes preparados .

29. CAPSAICINA Tópica Aplicada sobre la zona dolorosa. CAPSAICINA

30. En adultos, la dosis por vez es de 0,5 a 1g, no superando los 4 g/día. No se requiere modificar la dosis en la insuficiencia renal, pero debe evitarse su uso en la insuficiencia hepática. PARACETAMOL

32. 2º ESCALÓN CODEINA Dosis terapéutica 30 mg/4-6 horas. Iniciar tratamiento con 15 mg/4-6 h y a la semana, llegar a los 30 mg por toma. Muy astringente. Posibilidad de prescribir laxante. CODEINA

33. 2º ESCALÓN TRAMADOL TRAMADOL Mayor posibilidad de mareos, sedación y vómitos . Menos astringente. Inicio progresivo Comprimidos retard Comprimidos de 37,5 mg + 325 de paracetamol, Similar potencia analgésica que la codeina. Su acción central inhibidora de la recaptación de serotonina, puede darle preferencia en los dolores con componente neuropático.

42. PRECAUCIONES 1 - Pauta profiláctica de antieméticos ( primeros días de tratamiento) - Pauta profiláctica de laxantes - Ajuste de medicación concomitante (depresores del SNC) - Valorar ajustes de dosis. - Valorar adecuadamente tipo de dolor y añadir los correspondientes adyuvantes (especialmente en dolor neuropático) - Valorar situación personal del paciente y factores agravantes del dolor (evitar insomnio, depresión, ansiedad) Valorar al principio del tratamiento 1 2 Durante el seguimiento

43. DOLOR Y DEPRESIÓN EN LM Pacientes con depresión persistente tenían más dolor Pacientes que ingresaron sin depresión la desarrollaron después que apareció el dolor. El dolor y la depresión no se relacionaron al ingreso pero si al alta 1 2 3 Arch Phys Med Rehabil Vol 77, April 1996

45. CONCLUSIONES

46. MUCHAS GRACIAS