1) El documento presenta información sobre la hipertensión arterial resistente incluyendo su definición, prevalencia estimada, causas potenciales y factores de riesgo asociados. 2) La prevalencia de hipertensión resistente se estima entre el 10-15% de los pacientes hipertensos tratados a pesar de variabilidad dependiendo del estudio. 3) Las causas potenciales incluyen factores como falta de adherencia al tratamiento, efectos de fármacos, obesidad y apneas del sueño, así como condiciones como hiperald

1. I Reunión Anual de Denervación Renal
Madrid, 29 y 30 de Enero de 2014
Antonio Coca, MD, PhD, FRCP
Unidad de Hipertensión y Riesgo Vascular
Instituto de Medicina y Dermatología
Hospital Clínico (IDIBAPS). Universidad de Barcelona, España
Hipertensión Arterial Resistente
Fisiopatología y Epidemiología

2. Prevalencia de Hipertensión en la
Población Española
0
10
20
30
40
50
60
%
18-44 45-64 ≥ 65 Total
Grupos de edad (años)
17.5
2.7
51.3
26.6
60.9
59.0
34.9
31.6
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
33.3
Varones
Mujeres
Todos
Presión Arterial Clínica ≥ 140/90 mmHg
Banegas, et al. Hypertension 2012; 60;898-905
(n= 11.957)

3. Prevalencia de FRCV Asociados en los
pacientes Hipertensos en España
Diabetes
19.3 %
Hipercolesterolemia
42.3 %
Conocimiento HTA
59.4 %
Sobrepeso
(IMC 25-30)
42.9 %
Obesidad
(IMC > 30)
43.3 %
Obesidad Central
(C ≥ 102/88 cm)
63.9 %
Ingesta Na+
(> 2.4 g/d)
61.4 %
Fumadores
14.7 %
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
Banegas, et al. Hypertension 2012; 60;898-905

4. Hipertensión
Obesidad
Dislipemia
Diabetes
Arteriosclerosis
Remodelado vascular
Infarto de corazón
Angina, Embolia
cerebral, Apoplegía
Insuficiencia Renal Episodios
reincidentes
no mortales
Genes
Estilo de vida
FRCV Lesión
Silente
Enfermedad
Clínica
Volpe M, Coca A, et al. Blood Press 2010; 19:273-277
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
HTA
Historia Natural del Riesgo Vascular
HTA HTA
HTA de difícil
control o
resistente

5. © A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
Definición y Concepto de HTA Resistente
PA > 140/90 mmHg a pesar de:
 Adherencia a los cambios del estilo de vida
 Tratamiento con 3 fármacos antihipertensivos
en dosis adecuadas (incluyendo un diurético)
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31;1281–1357

6. © A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
AHA 2008. Calhoun et al. Circulation 2008; 117: e510-e516
PA < 140/90 mmHg
 Requiriendo 4 o más fármacos antihipertensivos
Definición y Concepto de HTA Resistente
PA > 140/90 mmHg a pesar de:
 Adherencia a los cambios del estilo de vida
 Tratamiento con 3 fármacos antihipertensivos
en dosis adecuadas (incluyendo un diurético)
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31;1281–1357

7. © A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
¿Resistente o Refractaria?
Definición y Concepto de HTA Resistente

8. © A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
Moreno & Coca. Blood Press 2012; 21: 209–210
¿Resistente o Refractaria?
Definición y Concepto de HTA Resistente

9. Prevalencia de HTA Resistente
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
 La prevalencia real es desconocida. Los datos provienen
de estudios observacionales y análisis retrospectivos de
ensayos clínicos de prevención de morbimortalidad
Consideraciones
 HTA resistente no es sinónimo de HTA no controlada.
En el concepto de HTA no controlada se incluyen todos
los pacientes con independencia de sus causas y del
tratamiento

10. Pacientes no Controlados a pesar del uso
de ≥ 3 Fármacos Antihipertensivos
50
40
30
20
10
0
(%)
41.3
36.2
9.1
13.4
nº de fármacos
1 2 3 >3
The CONTROLPROJECT Study
Marquez E, Coca A et al. Med Clin (Barc) 2007; 128: 86-91
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
1413 hipertensos
tratados no controlados
(PA 140/90 o 130/80
mmHg en pacientes con
DM-2 o enfermedad renal
o cardiovascular)
visitados por 356
médicos de Atención
Primaria en España
< 22.5%

11. Prevalencia Estimada de HTA Resistente en
Estudios de Morbilidad y Mortalidad
Estudio
Pacientes
no
controlados
(%)
ALLHAT 34% 15%
Pacientes
con 3 ó más
farmacos
(%)
Prevalencia
estimada
de HR
(%)
27%
CONVINCE 33% 12%18%
VALUE 40% 10%15%
Epstein M. J Clin Hypertens 2007; 9 (Suppl 1): 2 -6
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona

12. © A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
US National Health and Nutrition Examination Survey from 2003 – 2008
Inclusión de 15.968 adultos con PA ≥ 140/90
Persell SD. Hypertension 2011;57:1076-1080
 HTA Resistente: PA ≥ 140/90 a pesar del uso de 3 antihipertensivos
diferentes o el uso de ≥ 4 fármacos independientemente de la PA
 539 pacientes (12.8% de los tratados) cumplieron criterios de HTA
resistente
 Edad más avanzada, más frecuente en afro-americanos y en sujetos
obesos (p< 0.001) en comparación con los controles
Prevalencia Estimada de HTA Resistente en
Estudios Poblacionales

13. © A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
US National Health and Nutrition Examination Survey
Periods: 1988 - 1994; 1999 – 2004; and 2005 – 2008
13375 adults with BP≥ 140/90
Egan BM et al. Circulation 2011;124:1046-1058
 Hipertensión resistente aparente: PA ≥ 140/90 a pesar del tratamiento con
≥3 fármacos antihipertensivos de grupos diferentes
 Tratados no controlados con ≥3 fármacos:
Periodo 1988 – 1994: 6.5%
Periodo 1999 – 2004: 9.3%
Periodo 2005 – 2008: 13.4%
Prevalencia Estimada de HTA Resistente en
Estudios Poblacionales

14. Kumbhani et al. Eur Heart J 2013; 34; 1204-1214
 El registro REACH incluye una cohorte internacional de 53.530 pacientes con
arteriosclerosis clínica (5.587 médicos de 44 países)
 La prevalencia de HTA resistente es del 12.7% (6.2% tratados con 3 fármacos,
4.6% con 4 y 1.9% con ≥ 5 antihipertensivos

15. © A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
Cohorte del Ensayo Clínico HOT-CHINA. Estudio de extensión en 48.291
pacientes seguidos entre Abril de 2001 y Febrero de 2002 en 148 ciudades
Ma W, et al. J Hypertens 2013; 31: 2386-2390
 HTA Resistente: PA ≥ 140/90 a pesar del uso de 3 antihipertensivos
(felodipino 10 mg; IECA a dosis máxima o metoprolol 50 mg/12h; HCTZ 25
mg/d)
 932 pacientes (1.9%) cumplieron los criterios de HTA resistente
 Los hipertensos resistentes fueron más jóvenes (59 vs. 61 años; p< 0.001),
de mayor peso (p< 0.001), mayores cifras clínicas iniciales de PAS y PAD
(p< 0.001), mayores cifras de colesterol y triglicéridos (p< 0.001), y mayor
frecuencia de síndrome metabólico y diabetes (p< 0.001), en comparación
con los respondedores
Prevalencia Estimada de HTA Resistente en el
Estudio HOT-China

16. © A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
 HTA resistente aparente
 Incumplimiento del tratamiento
 Efecto “bata blanca”
 Pseudohipertensión
Causas de HTA Resistente
Coca A. En: Hipertensión en la Clínica. J. Parra Ed. México 2013

17. © A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
 HTA resistente aparente
 Incumplimiento del tratamiento
 Efecto “bata blanca”
 Pseudohipertensión
 Factores farmacológicos asociados
– Fármacos (anorexígenos,..)
– Herbolario
– Drogas adictivas
 HTA resistente verdadera
 Situaciones clínicas asociadas
– Consumo de sal, alcohol
– Obesidad o sobrepeso
– Apneas del sueño
Causas de HTA Resistente
Coca A. En: Hipertensión en la Clínica. J. Parra Ed. México 2013

18. © A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
 HTA resistente aparente
 Incumplimiento del tratamiento
 Efecto “bata blanca”
 Pseudohipertensión
 Factores farmacológicos asociados
– Fármacos (anorexígenos,..)
– Herbolario
– Drogas adictivas
 HTA resistente verdadera
 Situaciones clínicas asociadas
– Consumo de sal, alcohol
– Obesidad o sobrepeso
– Apneas del sueño
 Causas identificables
– Hiperaldosteronismo primario
– Enfermedad renovascular
– Enfermedad renal crónica
– Feocromocitoma, Cushing..
– Coartación de aorta
Causas de HTA Resistente
Coca A. En: Hipertensión en la Clínica. J. Parra Ed. México 2013

19. © A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
 HTA resistente aparente
 Incumplimiento del tratamiento
 Efecto “bata blanca”
 Pseudohipertensión
 Factores farmacológicos asociados
– Fármacos (anorexígenos,..)
– Herbolario
– Drogas adictivas
 HTA resistente verdadera
 Situaciones clínicas asociadas
– Consumo de sal, alcohol
– Obesidad o sobrepeso
– Apneas del sueño
 Causas identificables
– Hiperaldosteronismo primario
– Enfermedad renovascular
– Enfermedad renal crónica
– Feocromocitoma, Cushing..
– Coartación de aorta
 Sin causas identificables
– HTA resistente “esencial”
Causas de HTA Resistente
Coca A. En: Hipertensión en la Clínica. J. Parra Ed. México 2013

20. © A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
 HTA resistente aparente
 Incumplimiento del tratamiento
 Efecto “bata blanca”
 Pseudohipertensión
 Factores farmacológicos asociados
– Fármacos (anorexígenos,..)
– Herbolario
– Drogas adictivas
 HTA resistente verdadera
 Situaciones clínicas asociadas
– Consumo de sal, alcohol
– Obesidad o sobrepeso
– Apneas del sueño
 Causas identificables
– Hiperaldosteronismo primario
– Enfermedad renovascular
– Enfermedad renal crónica
– Feocromocitoma, Cushing..
– Coartación de aorta
 Sin causas identificables
– HTA refractaria “esencial”
 Sin causas identificables
– HTA resistente “esencial”
Causas de HTA Resistente
Coca A. En: Hipertensión en la Clínica. J. Parra Ed. México 2013

21. © A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
 HTA resistente aparente
 Incumplimiento del tratamiento
 Efecto “bata blanca”
 Pseudohipertensión
 Factores farmacológicos asociados
– Fármacos (anorexígenos,..)
– Herbolario
– Drogas adictivas
 HTA resistente verdadera
 Situaciones clínicas asociadas
– Consumo de sal, alcohol
– Obesidad o sobrepeso
– Apneas del sueño
 Causas identificables
– Hiperaldosteronismo primario
– Enfermedad renovascular
– Enfermedad renal crónica
– Feocromocitoma, Cushing..
– Coartación de aorta
 Sin causas identificables
– HTA refractaria “esencial”
 Sin causas identificables
– HTA resistente “esencial”
HTA resistente por diagnóstico
incorrecto o tratamiento
inadecuado
Causas de HTA Resistente
Coca A. En: Hipertensión en la Clínica. J. Parra Ed. México 2013

22. Esteroides anabolizantes, cafeína
Cloruro sódico
Cocaína
Etanol, Nicotina
Simpaticomiméticos
AINEs
Producto
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
Sí
Sí
No
No
Sí
Paciente
Paciente
Paciente
Paciente
Paciente o médico
Paciente o médico
Aumenta
PA
Interfiere
con el
tratamiento
Fuente
Clorpromazina
Corticosteroides
Ciclosporina, EPO
Inhibidores de la MAO
Antidepresivos tricíclicos
Contraceptivos orales
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
Sí
No
No
No
No
Médico
Médico
Médico
Médico
Médico
Médico
ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053
Etiopatogenia de la HTA Refractaria
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona

23. © A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
Papel de la Aldosterona en la
Hipertensión Arterial
Niveles elevados de aldosterona
asociados a un aumento del
riesgo de desarrollar HTA
Jansen PM, et al. J Hypertens 2009; 27: 680-691
Hiperaldosteronismo
Primario
Escape de aldosterona durante
el tratamiento crónico con
IECA ó ARA II
Mediador de lesión
orgánica
Aldosterona
Hipertensión
Resistente

24. © A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
60
40
20
80
100
120
pg/mL
HR todos los pacientes (n= 279)
0
BNP
HTA grupo control (n= 53)
P= 0.008
ANP
P= 0.001
Gaddam KK et al. Arch Intern Med 2008; 168: 1159-1164
Hipertensión Resistente, Aldosterona y
Volumen Intravascular

25. © A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
60
40
20
80
100
120
pg/mL
HR todos los pacientes (n= 279)
0
BNP
HTA grupo control (n= 53)
P= 0.008
ANP
P= 0.001
HR Aldo elevada (n= 81)
(Ald U  12µg/ml and ARP  1 ng/ml/h)
HR Aldo normal (n= 198)
P= 0.002
P= 0.01
P= 0.002
P= 0.001
Gaddam KK et al. Arch Intern Med 2008; 168: 1159-1164
Hipertensión Resistente, Aldosterona y
Volumen Intravascular

26. Características Clínicas de los pacientes
con HTA Resistente
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
 Lesión silente de órgano diana (HVI, GIM
carotídeo, placas ateromatosas carotídeas,
retinopatía, microalbuminuria)
 Obesidad o sobrepeso (SAOS)
 Diabetes tipo 2 o síndrome metabólico
 Insuficiencia renal crónica
 Raza negra
 Sexo masculino
 Mayores cifras de PA en la MAPA de 24 horas
Moser et al. N Engl J Med 2006; 355: 385-392
Epstein M. J Clin Hypertens 2007; 9 (Suppl 1): 2 -6

27. Lesión de Organo Diana en HTA Resistente
Cuspidi et al. J Hypertens 2001; 19: 2063-2070
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
Parámetro
HR
(n= 54)
Controlados
(n= 51)
Edad (años) 57 ± 10 55 ± 10
PAS clínica 161 ± 19 127 ± 6
PAD clínica 96 ± 9 80 ± 5
IMC (Kg/m2) 27 ± 4 27 ± 4
Duracion HTA 7 (1-20) 5 (1-15)
Gluc (mmol/l) 5.9 ± 1.7 5.7 ± 1.3
Col (mmol/l) 5.9 ± 0.9 5.8 ± 1.1
Trig (mmol/l) 1.8 ± 0.9 1.7 ± 0.7
Creat (mmol/l) 0.89 ± 0.2 0.89 ± 0.2
P< 0.001
Controlados
HR
30
20
10
0
40
50
60
HVI Placas
carótida
GIM>0.9
carótida
HVI
Conc
Retinop
Grado II
70
%
Micro

28. Episodios Cardiovasculares en relación a la
MAPA en pacientes con HTA Resistente
Redón et al. Hypertension 1998; 31: 712-718
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Promedio de la PAD diurna (MAPA)
< 88 mmHg (n= 29)
2.2
9.5
13.6
88-97 mmHg (n= 29)
> 97 mmHg (n= 28)
Incidencia
de episodios
cardiovasculares
por 100
pacientes/año
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona

29. © A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
Pierdomenico et al. Am J Hypertens 2005; 18: 1422-1428
Episodios Cardiovasculares en Relación a
la Respuesta al Tratamiento
Supervivencia libre de episodios
Seguimiento (meses)
100806040200
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5Supervivencialibredeepisodios
P= 0.0001
Log-rank test
Respondedor
120 140
HR Verdadera
Falsa HR
HTA Enmascarada
0
2
3
4
5
Respon-
dedores
(n= 340)
0.87
1.20
4.10
1
2.42
HTA
Enmasc
(n= 126)
HR
Falsa
(n= 146)
HR
Verdadera
(n= 130)
Tasadeepisodios
(por100pacientes-año)
(16) (15) (8) (24)
Incidencia de Episodios

30. © A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
Garg et al. Am J Hypertens 2005; 18: 619-626
141 pacientes (11%) con HR de 1281 visitados en la Unidad de
HTA de la RUSH University (Chicago) entre 1993 y 2001
“Bata blanca”
6 %
Tratamiento
inadecuado
58 %
Incumplimiento
16 %
Desconocida
6 %
Interferencia
sustancias
1 %
Psicológicas
9 %
HTA secundaria
5 %
HR “esencial”
6 %
Causas de HTA Resistente

31. © A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
Jung et al. J Hypertens 2013; 31: 766-774
375 pacientes referidos a la Unidad de HTA del Hospital de la Goethe
Universität (Frankfurt) entre Enero de 2004 y Diciembre de 2011
“Bata blanca”
2.5 %
Tratamiento
inadecuado
68.1 %
Incumplimiento
total o parcial
10.9 %
Desconocida
9.8 %
HTA secundaria
4 %
HR “esencial”
9.8 %
Causas de HTA Resistente

32. Monitorización del Cumplimiento
en la HTA Resistente
Burnier et al. J Hypertens 2001; 19: 335-341
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
 Estudio prospectivo
 41 pacientes HR
- PA 140/90
- triple terapia
 PA 156  23 / 106  11
 Cumplimiento (MEMS)
 Dos meses MEMS sin
cambio terapéutico
 Dos meses MEMS y
tratamiento adaptado
180
160
140
120
100
80
60
(n= 41)
Meses -1 0 1
Pre MEMS
2 4 6-8
156/107 156/106 146/99
(n= 41)
MEMS
145/97
* * *
* *
*P< 0.01 **P< 0.01
(n= 34)
MEMS + tto
143/94 133/89
* * * *
* *
*
34%
32%

33. © A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
Strauch et al. J Hypertens 2013; 31: 2455-2461
53%
24%
23%
163 varones con HTR aparente
atendidos por primera vez
en la consulta externa
81%
10%
9%
176 varones con HTR aparente
ingresados para exclusión
de causas secundarias de HTA
Incumplimiento total
Incumplimiento parcial
Cumplimiento total
Cumplimiento estimado mediante determinación de concentraciones
plasmáticas de los fármacos antihipertensivos prescritos
Cumplimiento Terapéutico en la
Hipertensión Resistente

34. Verloop et al. J Hypertens 2013; 31; 1662-1668
Motivos de Exclusión de Hipertensos
Resistentes para Denervación Renal
Relacionados con la PA 49 (41%) Problemas anatómicos de la arteria renal 9 (7%)
PAS clínica <160mmHg 23 (19%)
PAS 24-h < 140mmHg 26 (22%) Opciones para tratamiento farmacológico 15 (12%)
Causas secundarias de HTA 14 (12%)
Hiperaldosteronismo primario 12 (10%) Otros 24 (20%)
Hiperparatiroidismo primario 1 (1%) Paciente rechaza la RDN 14 (12%)
Coartació de aorta 1 (1%) Paciente no cumplidor 8 (7%)
Comorbilidades 10 (8%)
Normalización de la PA tras cambios
en el estilo de vida
2 (1%)
• 181 pacientes referidos (Agosto 2010-Octubre 2012) para RDN a una
Unidad especializada de un Hospital Universitario en Utrecht, NL
• 121 excluidos por diferentes motivos (67%)
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona

35. Prevalencia Estimada de Hipertensión
Resistente
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
Resumen
 Aceptando una prevalencia media de pacientes no controlados a pesar del
tratamiento con ≥ 3 antihipertensivos del 12.5% (HTA-R)
 Los pacientes con “HTA resistente esencial verdadera” representan no
más del 2% de todos los hipertensos tratados no controlados
 Asumiendo que no mas del 10% de todos los pacientes evaluados
con HTA-R aparente tienen “HTA resistente esencial verdadera”
 La HTA-R es una situación clínica “infrecuente”
Jung et al. J Hypertens 2013; 31: 766-774
Egan BM et al. Circulation 2011;124:1046-1058
Kumbhani et al. Eur Heart J 2013; 34; 1204-1214
Ma W, et al. J Hypertens 2013; 31: 2386-2390

36. Impacto en España de la Hipertensión
Arterial Resistente
© A. Coca
Hospital Clínico. IDIBAPS
Universidad Barcelona
Controlados*
48.5 %
No controlados
51.5 %
* BP < 140/90 mmHg
Tratados
78.8 %
No tratados
21.2 %
Conocen
59.4 %
No conocen
40.6 %
Prevalencia
33.3 % 15 millones
3.6 millones
9 millones
7 millones
10% HTA-R esencial
(45.000)
12% HTA-R aparente
(450.000)
Banegas, et al. Hypertension 2012; 60;898-905
30% control 4 fármaco
(30.000)