I Reunión Anual de Denervación Renal
Madrid, 29 y 30 de Enero de 2014
Antonio Coca, MD, PhD, FRCP
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Hipertensión
Obesidad
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Episodios Cardiovasculares en relación a la
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Arterial Resistente
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Hipertensión Arterial Resistente Fisiopatología y Epidemiología - Dr. Antonio Coca Payeras

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Presentación del Dr. Antonio Coca Payeras, del Hospital Clínic de Barcelona, durante la I Reunión de Denervación Renal de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista (SHCI) de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), celebrada del 29 al 30 de enero de 2014.

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Hipertensión Arterial Resistente Fisiopatología y Epidemiología - Dr. Antonio Coca Payeras

  1. 1. I Reunión Anual de Denervación Renal Madrid, 29 y 30 de Enero de 2014 Antonio Coca, MD, PhD, FRCP Unidad de Hipertensión y Riesgo Vascular Instituto de Medicina y Dermatología Hospital Clínico (IDIBAPS). Universidad de Barcelona, España Hipertensión Arterial Resistente Fisiopatología y Epidemiología
  2. 2. Prevalencia de Hipertensión en la Población Española 0 10 20 30 40 50 60 % 18-44 45-64 ≥ 65 Total Grupos de edad (años) 17.5 2.7 51.3 26.6 60.9 59.0 34.9 31.6 © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona 33.3 Varones Mujeres Todos Presión Arterial Clínica ≥ 140/90 mmHg Banegas, et al. Hypertension 2012; 60;898-905 (n= 11.957)
  3. 3. Prevalencia de FRCV Asociados en los pacientes Hipertensos en España Diabetes 19.3 % Hipercolesterolemia 42.3 % Conocimiento HTA 59.4 % Sobrepeso (IMC 25-30) 42.9 % Obesidad (IMC > 30) 43.3 % Obesidad Central (C ≥ 102/88 cm) 63.9 % Ingesta Na+ (> 2.4 g/d) 61.4 % Fumadores 14.7 % © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Banegas, et al. Hypertension 2012; 60;898-905
  4. 4. Hipertensión Obesidad Dislipemia Diabetes Arteriosclerosis Remodelado vascular Infarto de corazón Angina, Embolia cerebral, Apoplegía Insuficiencia Renal Episodios reincidentes no mortales Genes Estilo de vida FRCV Lesión Silente Enfermedad Clínica Volpe M, Coca A, et al. Blood Press 2010; 19:273-277 © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona HTA Historia Natural del Riesgo Vascular HTA HTA HTA de difícil control o resistente
  5. 5. © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Definición y Concepto de HTA Resistente PA > 140/90 mmHg a pesar de:  Adherencia a los cambios del estilo de vida  Tratamiento con 3 fármacos antihipertensivos en dosis adecuadas (incluyendo un diurético) 2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31;1281–1357
  6. 6. © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona AHA 2008. Calhoun et al. Circulation 2008; 117: e510-e516 PA < 140/90 mmHg  Requiriendo 4 o más fármacos antihipertensivos Definición y Concepto de HTA Resistente PA > 140/90 mmHg a pesar de:  Adherencia a los cambios del estilo de vida  Tratamiento con 3 fármacos antihipertensivos en dosis adecuadas (incluyendo un diurético) 2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31;1281–1357
  7. 7. © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona ¿Resistente o Refractaria? Definición y Concepto de HTA Resistente
  8. 8. © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Moreno & Coca. Blood Press 2012; 21: 209–210 ¿Resistente o Refractaria? Definición y Concepto de HTA Resistente
  9. 9. Prevalencia de HTA Resistente © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona  La prevalencia real es desconocida. Los datos provienen de estudios observacionales y análisis retrospectivos de ensayos clínicos de prevención de morbimortalidad Consideraciones  HTA resistente no es sinónimo de HTA no controlada. En el concepto de HTA no controlada se incluyen todos los pacientes con independencia de sus causas y del tratamiento
  10. 10. Pacientes no Controlados a pesar del uso de ≥ 3 Fármacos Antihipertensivos 50 40 30 20 10 0 (%) 41.3 36.2 9.1 13.4 nº de fármacos 1 2 3 >3 The CONTROLPROJECT Study Marquez E, Coca A et al. Med Clin (Barc) 2007; 128: 86-91 © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona 1413 hipertensos tratados no controlados (PA 140/90 o 130/80 mmHg en pacientes con DM-2 o enfermedad renal o cardiovascular) visitados por 356 médicos de Atención Primaria en España < 22.5%
  11. 11. Prevalencia Estimada de HTA Resistente en Estudios de Morbilidad y Mortalidad Estudio Pacientes no controlados (%) ALLHAT 34% 15% Pacientes con 3 ó más farmacos (%) Prevalencia estimada de HR (%) 27% CONVINCE 33% 12%18% VALUE 40% 10%15% Epstein M. J Clin Hypertens 2007; 9 (Suppl 1): 2 -6 © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona
  12. 12. © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona US National Health and Nutrition Examination Survey from 2003 – 2008 Inclusión de 15.968 adultos con PA ≥ 140/90 Persell SD. Hypertension 2011;57:1076-1080  HTA Resistente: PA ≥ 140/90 a pesar del uso de 3 antihipertensivos diferentes o el uso de ≥ 4 fármacos independientemente de la PA  539 pacientes (12.8% de los tratados) cumplieron criterios de HTA resistente  Edad más avanzada, más frecuente en afro-americanos y en sujetos obesos (p< 0.001) en comparación con los controles Prevalencia Estimada de HTA Resistente en Estudios Poblacionales
  13. 13. © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona US National Health and Nutrition Examination Survey Periods: 1988 - 1994; 1999 – 2004; and 2005 – 2008 13375 adults with BP≥ 140/90 Egan BM et al. Circulation 2011;124:1046-1058  Hipertensión resistente aparente: PA ≥ 140/90 a pesar del tratamiento con ≥3 fármacos antihipertensivos de grupos diferentes  Tratados no controlados con ≥3 fármacos: Periodo 1988 – 1994: 6.5% Periodo 1999 – 2004: 9.3% Periodo 2005 – 2008: 13.4% Prevalencia Estimada de HTA Resistente en Estudios Poblacionales
  14. 14. Kumbhani et al. Eur Heart J 2013; 34; 1204-1214  El registro REACH incluye una cohorte internacional de 53.530 pacientes con arteriosclerosis clínica (5.587 médicos de 44 países)  La prevalencia de HTA resistente es del 12.7% (6.2% tratados con 3 fármacos, 4.6% con 4 y 1.9% con ≥ 5 antihipertensivos
  15. 15. © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Cohorte del Ensayo Clínico HOT-CHINA. Estudio de extensión en 48.291 pacientes seguidos entre Abril de 2001 y Febrero de 2002 en 148 ciudades Ma W, et al. J Hypertens 2013; 31: 2386-2390  HTA Resistente: PA ≥ 140/90 a pesar del uso de 3 antihipertensivos (felodipino 10 mg; IECA a dosis máxima o metoprolol 50 mg/12h; HCTZ 25 mg/d)  932 pacientes (1.9%) cumplieron los criterios de HTA resistente  Los hipertensos resistentes fueron más jóvenes (59 vs. 61 años; p< 0.001), de mayor peso (p< 0.001), mayores cifras clínicas iniciales de PAS y PAD (p< 0.001), mayores cifras de colesterol y triglicéridos (p< 0.001), y mayor frecuencia de síndrome metabólico y diabetes (p< 0.001), en comparación con los respondedores Prevalencia Estimada de HTA Resistente en el Estudio HOT-China
  16. 16. © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona  HTA resistente aparente  Incumplimiento del tratamiento  Efecto “bata blanca”  Pseudohipertensión Causas de HTA Resistente Coca A. En: Hipertensión en la Clínica. J. Parra Ed. México 2013
  17. 17. © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona  HTA resistente aparente  Incumplimiento del tratamiento  Efecto “bata blanca”  Pseudohipertensión  Factores farmacológicos asociados – Fármacos (anorexígenos,..) – Herbolario – Drogas adictivas  HTA resistente verdadera  Situaciones clínicas asociadas – Consumo de sal, alcohol – Obesidad o sobrepeso – Apneas del sueño Causas de HTA Resistente Coca A. En: Hipertensión en la Clínica. J. Parra Ed. México 2013
  18. 18. © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona  HTA resistente aparente  Incumplimiento del tratamiento  Efecto “bata blanca”  Pseudohipertensión  Factores farmacológicos asociados – Fármacos (anorexígenos,..) – Herbolario – Drogas adictivas  HTA resistente verdadera  Situaciones clínicas asociadas – Consumo de sal, alcohol – Obesidad o sobrepeso – Apneas del sueño  Causas identificables – Hiperaldosteronismo primario – Enfermedad renovascular – Enfermedad renal crónica – Feocromocitoma, Cushing.. – Coartación de aorta Causas de HTA Resistente Coca A. En: Hipertensión en la Clínica. J. Parra Ed. México 2013
  19. 19. © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona  HTA resistente aparente  Incumplimiento del tratamiento  Efecto “bata blanca”  Pseudohipertensión  Factores farmacológicos asociados – Fármacos (anorexígenos,..) – Herbolario – Drogas adictivas  HTA resistente verdadera  Situaciones clínicas asociadas – Consumo de sal, alcohol – Obesidad o sobrepeso – Apneas del sueño  Causas identificables – Hiperaldosteronismo primario – Enfermedad renovascular – Enfermedad renal crónica – Feocromocitoma, Cushing.. – Coartación de aorta  Sin causas identificables – HTA resistente “esencial” Causas de HTA Resistente Coca A. En: Hipertensión en la Clínica. J. Parra Ed. México 2013
  20. 20. © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona  HTA resistente aparente  Incumplimiento del tratamiento  Efecto “bata blanca”  Pseudohipertensión  Factores farmacológicos asociados – Fármacos (anorexígenos,..) – Herbolario – Drogas adictivas  HTA resistente verdadera  Situaciones clínicas asociadas – Consumo de sal, alcohol – Obesidad o sobrepeso – Apneas del sueño  Causas identificables – Hiperaldosteronismo primario – Enfermedad renovascular – Enfermedad renal crónica – Feocromocitoma, Cushing.. – Coartación de aorta  Sin causas identificables – HTA refractaria “esencial”  Sin causas identificables – HTA resistente “esencial” Causas de HTA Resistente Coca A. En: Hipertensión en la Clínica. J. Parra Ed. México 2013
  21. 21. © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona  HTA resistente aparente  Incumplimiento del tratamiento  Efecto “bata blanca”  Pseudohipertensión  Factores farmacológicos asociados – Fármacos (anorexígenos,..) – Herbolario – Drogas adictivas  HTA resistente verdadera  Situaciones clínicas asociadas – Consumo de sal, alcohol – Obesidad o sobrepeso – Apneas del sueño  Causas identificables – Hiperaldosteronismo primario – Enfermedad renovascular – Enfermedad renal crónica – Feocromocitoma, Cushing.. – Coartación de aorta  Sin causas identificables – HTA refractaria “esencial”  Sin causas identificables – HTA resistente “esencial” HTA resistente por diagnóstico incorrecto o tratamiento inadecuado Causas de HTA Resistente Coca A. En: Hipertensión en la Clínica. J. Parra Ed. México 2013
  22. 22. Esteroides anabolizantes, cafeína Cloruro sódico Cocaína Etanol, Nicotina Simpaticomiméticos AINEs Producto Sí Sí Sí Sí Sí Sí No Sí Sí No No Sí Paciente Paciente Paciente Paciente Paciente o médico Paciente o médico Aumenta PA Interfiere con el tratamiento Fuente Clorpromazina Corticosteroides Ciclosporina, EPO Inhibidores de la MAO Antidepresivos tricíclicos Contraceptivos orales Sí Sí Sí Sí Sí Sí No Sí No No No No Médico Médico Médico Médico Médico Médico ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053 Etiopatogenia de la HTA Refractaria © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona
  23. 23. © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Papel de la Aldosterona en la Hipertensión Arterial Niveles elevados de aldosterona asociados a un aumento del riesgo de desarrollar HTA Jansen PM, et al. J Hypertens 2009; 27: 680-691 Hiperaldosteronismo Primario Escape de aldosterona durante el tratamiento crónico con IECA ó ARA II Mediador de lesión orgánica Aldosterona Hipertensión Resistente
  24. 24. © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona 60 40 20 80 100 120 pg/mL HR todos los pacientes (n= 279) 0 BNP HTA grupo control (n= 53) P= 0.008 ANP P= 0.001 Gaddam KK et al. Arch Intern Med 2008; 168: 1159-1164 Hipertensión Resistente, Aldosterona y Volumen Intravascular
  25. 25. © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona 60 40 20 80 100 120 pg/mL HR todos los pacientes (n= 279) 0 BNP HTA grupo control (n= 53) P= 0.008 ANP P= 0.001 HR Aldo elevada (n= 81) (Ald U  12µg/ml and ARP  1 ng/ml/h) HR Aldo normal (n= 198) P= 0.002 P= 0.01 P= 0.002 P= 0.001 Gaddam KK et al. Arch Intern Med 2008; 168: 1159-1164 Hipertensión Resistente, Aldosterona y Volumen Intravascular
  26. 26. Características Clínicas de los pacientes con HTA Resistente © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona  Lesión silente de órgano diana (HVI, GIM carotídeo, placas ateromatosas carotídeas, retinopatía, microalbuminuria)  Obesidad o sobrepeso (SAOS)  Diabetes tipo 2 o síndrome metabólico  Insuficiencia renal crónica  Raza negra  Sexo masculino  Mayores cifras de PA en la MAPA de 24 horas Moser et al. N Engl J Med 2006; 355: 385-392 Epstein M. J Clin Hypertens 2007; 9 (Suppl 1): 2 -6
  27. 27. Lesión de Organo Diana en HTA Resistente Cuspidi et al. J Hypertens 2001; 19: 2063-2070 © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Parámetro HR (n= 54) Controlados (n= 51) Edad (años) 57 ± 10 55 ± 10 PAS clínica 161 ± 19 127 ± 6 PAD clínica 96 ± 9 80 ± 5 IMC (Kg/m2) 27 ± 4 27 ± 4 Duracion HTA 7 (1-20) 5 (1-15) Gluc (mmol/l) 5.9 ± 1.7 5.7 ± 1.3 Col (mmol/l) 5.9 ± 0.9 5.8 ± 1.1 Trig (mmol/l) 1.8 ± 0.9 1.7 ± 0.7 Creat (mmol/l) 0.89 ± 0.2 0.89 ± 0.2 P< 0.001 Controlados HR 30 20 10 0 40 50 60 HVI Placas carótida GIM>0.9 carótida HVI Conc Retinop Grado II 70 % Micro
  28. 28. Episodios Cardiovasculares en relación a la MAPA en pacientes con HTA Resistente Redón et al. Hypertension 1998; 31: 712-718 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Promedio de la PAD diurna (MAPA) < 88 mmHg (n= 29) 2.2 9.5 13.6 88-97 mmHg (n= 29) > 97 mmHg (n= 28) Incidencia de episodios cardiovasculares por 100 pacientes/año © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona
  29. 29. © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Pierdomenico et al. Am J Hypertens 2005; 18: 1422-1428 Episodios Cardiovasculares en Relación a la Respuesta al Tratamiento Supervivencia libre de episodios Seguimiento (meses) 100806040200 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5Supervivencialibredeepisodios P= 0.0001 Log-rank test Respondedor 120 140 HR Verdadera Falsa HR HTA Enmascarada 0 2 3 4 5 Respon- dedores (n= 340) 0.87 1.20 4.10 1 2.42 HTA Enmasc (n= 126) HR Falsa (n= 146) HR Verdadera (n= 130) Tasadeepisodios (por100pacientes-año) (16) (15) (8) (24) Incidencia de Episodios
  30. 30. © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Garg et al. Am J Hypertens 2005; 18: 619-626 141 pacientes (11%) con HR de 1281 visitados en la Unidad de HTA de la RUSH University (Chicago) entre 1993 y 2001 “Bata blanca” 6 % Tratamiento inadecuado 58 % Incumplimiento 16 % Desconocida 6 % Interferencia sustancias 1 % Psicológicas 9 % HTA secundaria 5 % HR “esencial” 6 % Causas de HTA Resistente
  31. 31. © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Jung et al. J Hypertens 2013; 31: 766-774 375 pacientes referidos a la Unidad de HTA del Hospital de la Goethe Universität (Frankfurt) entre Enero de 2004 y Diciembre de 2011 “Bata blanca” 2.5 % Tratamiento inadecuado 68.1 % Incumplimiento total o parcial 10.9 % Desconocida 9.8 % HTA secundaria 4 % HR “esencial” 9.8 % Causas de HTA Resistente
  32. 32. Monitorización del Cumplimiento en la HTA Resistente Burnier et al. J Hypertens 2001; 19: 335-341 © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona  Estudio prospectivo  41 pacientes HR - PA 140/90 - triple terapia  PA 156  23 / 106  11  Cumplimiento (MEMS)  Dos meses MEMS sin cambio terapéutico  Dos meses MEMS y tratamiento adaptado 180 160 140 120 100 80 60 (n= 41) Meses -1 0 1 Pre MEMS 2 4 6-8 156/107 156/106 146/99 (n= 41) MEMS 145/97 * * * * * *P< 0.01 **P< 0.01 (n= 34) MEMS + tto 143/94 133/89 * * * * * * * 34% 32%
  33. 33. © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Strauch et al. J Hypertens 2013; 31: 2455-2461 53% 24% 23% 163 varones con HTR aparente atendidos por primera vez en la consulta externa 81% 10% 9% 176 varones con HTR aparente ingresados para exclusión de causas secundarias de HTA Incumplimiento total Incumplimiento parcial Cumplimiento total Cumplimiento estimado mediante determinación de concentraciones plasmáticas de los fármacos antihipertensivos prescritos Cumplimiento Terapéutico en la Hipertensión Resistente
  34. 34. Verloop et al. J Hypertens 2013; 31; 1662-1668 Motivos de Exclusión de Hipertensos Resistentes para Denervación Renal Relacionados con la PA 49 (41%) Problemas anatómicos de la arteria renal 9 (7%) PAS clínica <160mmHg 23 (19%) PAS 24-h < 140mmHg 26 (22%) Opciones para tratamiento farmacológico 15 (12%) Causas secundarias de HTA 14 (12%) Hiperaldosteronismo primario 12 (10%) Otros 24 (20%) Hiperparatiroidismo primario 1 (1%) Paciente rechaza la RDN 14 (12%) Coartació de aorta 1 (1%) Paciente no cumplidor 8 (7%) Comorbilidades 10 (8%) Normalización de la PA tras cambios en el estilo de vida 2 (1%) • 181 pacientes referidos (Agosto 2010-Octubre 2012) para RDN a una Unidad especializada de un Hospital Universitario en Utrecht, NL • 121 excluidos por diferentes motivos (67%) © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona
  35. 35. Prevalencia Estimada de Hipertensión Resistente © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Resumen  Aceptando una prevalencia media de pacientes no controlados a pesar del tratamiento con ≥ 3 antihipertensivos del 12.5% (HTA-R)  Los pacientes con “HTA resistente esencial verdadera” representan no más del 2% de todos los hipertensos tratados no controlados  Asumiendo que no mas del 10% de todos los pacientes evaluados con HTA-R aparente tienen “HTA resistente esencial verdadera”  La HTA-R es una situación clínica “infrecuente” Jung et al. J Hypertens 2013; 31: 766-774 Egan BM et al. Circulation 2011;124:1046-1058 Kumbhani et al. Eur Heart J 2013; 34; 1204-1214 Ma W, et al. J Hypertens 2013; 31: 2386-2390
  36. 36. Impacto en España de la Hipertensión Arterial Resistente © A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Controlados* 48.5 % No controlados 51.5 % * BP < 140/90 mmHg Tratados 78.8 % No tratados 21.2 % Conocen 59.4 % No conocen 40.6 % Prevalencia 33.3 % 15 millones 3.6 millones 9 millones 7 millones 10% HTA-R esencial (45.000) 12% HTA-R aparente (450.000) Banegas, et al. Hypertension 2012; 60;898-905 30% control 4 fármaco (30.000)

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