Clase de nefrología para pregrado

1. Dr. Cristian Pedreros Rosales
Médico Internista - Nefrólogo
Jefe Unidad de Paciente Crítico
Hospital Las Higueras de Thno.
Profesor Asistente
Departamento de Medicina Interna
Universidad de Concepción
APROXIMACIÓN CLÍNICA
A LOS DESEQUILIBRIOS
ÁCIDO-BASE

2. 7,35 7,45 7,50 7,60
7,20
7,0
Normal
Severo
Extremo
pH arterial 7.35-7.45
[H+] 45 - 35 nEq/L

3. 7,35 7,45 7,50 7,60
7,20
7,0

4. 100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
Presión parcial del oxígeno (mmHg)
Saturación
de
la
hemoglobina
(%)
pH 7,4
pH 7,0

5. Landry DW, Oliver JA. N Engl J Med. 2001 Aug 23;345(8):588-95.
Hiperpolarización en acidemia

6. Efectos bene
fi
ciosos de la acidemia
Kraut JA, Madias NE. Nat Rev Nephrol. 2012 Oct;8(10):589-601.
7,20
CONTRACTILIDAD 🖤
MAYOR ENTREGA DE O2
MAYOR FLUJO
INCREMENTO DE iCa2+

7. Efectos deletéreos de la acidemia
Kraut JA, Madias NE. Nat Rev Nephrol. 2012 Oct;8(10):589-601.
6,50
VASOPLEJIA
CAIDA DEATP
ARRITMIAS
DISGLICEMIA
INFLAMACION
APOPTOSIS
INMUNODEPRESION

8. Infusion of HCl to rats produced hypotension when blood pH fell <7.10
Pedoto A, et al. J Lab Clin Med. 2001 Oct;138(4):270-6.

9. Estructura primaria
Estructura terciaria
Estructura cuaternaria
Estructura secundaria
Puentes de sal
ó
Cadena de aminoácidos
hoja plegada β
Hélice alfa
Unidades Hem
Hemoglobina

10. ESTRUCTURA TERCIARIA DESNATURALIZACIÓN PROTEÍCA
Exceso de protones
Uniones disulfuro

12. Mecanismos de disfunción celular en acidemia
Adaptado de: Kraut JA, Madias NE. Nat Rev Nephrol. 2012 Oct;8(10):589-601.
↓pHe y/o pHi
↓Intercambio Na+–
Ca2+
↑Na+ ↑Cai2+
Disfunción celular e
injuria
↑actividad
canales K+
↑transportadores
NHE
↑actividad de
ASIC1a
↑actividad de
TRPV1
↑activ. de
sensores H+
GPCR
↑actividad de
MAPK

13. 7,35 7,45 7,50 7,60
7,20
7,0

14. 7,35 7,45
7,20
7,0 7,50 7,60

15. Landry DW, Oliver JA. N Engl J Med. 2001 Aug 23;345(8):588-95.
↑pH
Depolarización en alkalemia

16. 100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
Presión parcial del oxígeno (mmHg)
Saturación
de
la
hemoglobina
(%)
pH 7,4
pH 7,6
pH 7,0

17. Adaptado de: Adrogué HJ, Madias NE. N Eng J Med. 1998;388:107-111
Consecuencias adversas de la alkalemia severa
↑ ácidos orgánicos
↓ iCa2+
Hipoventilación
↓ Flujo cerebral
↓ Flujo coronario
↓ Mg2+
Glicolisis anaerobia
Vasoconstricción Hipoxemia
↓ P-
↓ K+

18. pH
ACIDOSIS
METABÓLICA
ACIDOSIS
RESPIRATORIA
ALCALOSIS
METABÓLICA
ALCALOSIS
RESPIRATORIA
ACIDEMIA ALCALEMIA

19. (H2PO4- NH4-)
H+
CO2 + H2O
Extracelular
H2CO3
Intracelular
H2CO3, Hueso,
hemoglobina
1
2
3

20. Excreción renal de ácidos = (UTA x V) + (UNH4 x V)
Excreción de amonio
Acidez titulable
H2PO4-
NH4 Cl

22. Problema Ácido-Base
Método de “Boston”
(Fisiológico)
Método de “Copenhagen”
(Exceso de bases)
Método de “Stewart”
(Físico-químico)

23. Método de “Boston”
(Fisiológico)
Método de “Copenhagen”
(Exceso de bases)
Método de “Stewart”
(Físico-químico)
Problema Ácido-Base

24. Schwartz WB, Relamn AS. N Engl J Med. 1963;268(25):1382-1388.
El abordaje
fi
siológico de los trastornos AB se base en:

25. Schwartz WB, Relamn AS. N Engl J Med. 1963;268(25):1382-1388.
El abordaje
fi
siológico de los trastornos AB se base en:
1. Historia y examen físico
2. Análisis de HCO3-, pH y pCO2 (arterial)
3. Conocer respuestas compensatorias
4. Cálculo del Anión Gap
5. Cálculo del “Relación △AG/HCO3-”

26. Chequear HCO3- y pCO2
¿Acidema (pH<7,35) o Alcalemia (pH>7.45)?
Trastorno
metabólico
predominante
Trastorno
respiratorio
predominante
Trastorno puro
Trastorno
metabólico
asociado
Trastorno
respiratorio
asociado
Aplicar Ley de
Compensaciones

27. “La ley de las compensaciones”
Valor numérico de las compensaciones

29. ⬇1 [HCO3-] ⬇1,2 PCO2
en acidosis metabólica…

30. ⬆1 [HCO3-] ⬆ 0,6 PCO2
en alcalosis metabólica…

31. ⬆ 10 PCO2 ⬆1 [HCO3-]
en acidosis respiratoria aguda…

32. ⬆ 10 PCO2 ⬆3,5 [HCO3-]
en acidosis respiratoria crónica…

33. ⬇ 10 PCO2 ⬇ 2 [HCO3-]
en alcalosis respiratoria aguda…

34. ⬇ 10 PCO2 ⬇ 4 [HCO3-]
en alcalosis respiratoria crónica…

35. Los valores son
bastante exactos…
Pero no es la única forma de
identi
fi
car trastornos mixtos

36. Modi
fi
ed and updated from: Goldberg M, et al. JAMA 223:269-275, 1973.
pCO2
pH

37. Chequear HCO3- y pCO2
Acidema (pH<7,35)
Trastorno
metabólico
predominante
Trastorno
respiratorio
predominante
Trastorno puro
Trastorno
metabólico
asociado
Trastorno
respiratorio
asociado
Aplicar Ley de
Compensaciones

38. Chequear HCO3- y pCO2
Acidema (pH<7,35)
Trastorno
metabólico
predominante
Trastorno
respiratorio
predominante
Trastorno puro
Trastorno
metabólico
asociado
Trastorno
respiratorio
asociado
Aplicar Ley de
Compensaciones
Calcular AG
¿Pérdida de HCO3-
ó Ganancia de H+?
AG alto AG normal

39. “El Anión GAP”
Anión restante, hiato aniónico, intervalo aniónico, brecha aniónica
aniones
cationes

40. Cationes Aniones
Na+
Cl-
HCO3-
otros aniones
otros cationes
Ca+
K+
Mg+
Proteínas-
SO4-
PO2
-
Cetoácidos-
Anión GAP

41. ANIONES NO MEDIDOS CATIONES NO MEDIDOS
proteínas 15 mEq/L Potasio 4,5 mEq/L
PO2 2 mEq/L Calcio iónico 5 mEq/L
ác. orgánicos 15 mEq/L Magnesio 5 mEq/L
SO4 1 mEq/L
TOTAL 23 mEq/L TOTAL 11 mEq/L
Brecha (GAP) = 12

42. Cationes Aniones
Na+
Cl-
HCO3-
otros aniones
otros cationes
Anión GAP
Anión GAP = Na+ - [Cl- + HCO3-]

43. Cationes Aniones
Na+
Cl-
HCO3-
otros aniones
otros cationes
diarrea
(perdidas de bicarbonato)

44. Cationes Aniones
Na+
Cl-
HCO3-
otros aniones
otros cationes
Anión Gap 12 (=)
Bicarbonato 15 (⬇)
Cloro 113 (⬆)
pH 7,29 (⬇)
Acidosis“hiperclorémica”o con GAP normal

45. Cationes Aniones
Na+
Cl-
HCO3-
otros aniones
otros cationes
cetoacidosis
(ganancias de ácido ß-HB)

46. Cationes Aniones
Na+
Cl-
HCO3-
otros aniones
otros cationes
Anión Gap 25 (⬆)
Bicarbonato 15 (⬇)
Cloro 100 (=)
pH 7,29 (⬇)
Acidosis con GAP alto (cloro normal)

47. ¿Cómo bajó el bicarbonato?
HCO3
H+ +
ß-hidroxibutirato ácido carbónico
(H2CO3)
CO2
H2O +

48. Cationes Aniones
Na+
Cl-
HCO3-
otros aniones
otros cationes
Ca+
K+
Mg+
Proteínas-
SO4-
PO2
-
Cetoácidos-
Ojo con la alteración de cationes y aniones…

49. Albúmina-
Cationes Aniones
Na+
HCO3-
otros aniones
otros cationes
Cl-
cetoacidosis
(ganancias de ácido ß-HB)

50. Albúmina-
Cationes Aniones
Na+
HCO3-
otros aniones
otros cationes
Cl-
[(4-Albúmina)x 2,5]+AniónGAP
cetoacidosis
(ganancias de ácido ß-HB)

51. Chequear HCO3- y pCO2
Acidema (pH<7,35)
Trastorno
metabólico
predominante
Trastorno
respiratorio
predominante
Trastorno puro
Trastorno
metabólico
asociado
Trastorno
respiratorio
asociado
Aplicar Ley de
Compensaciones
Calcular AG
¿Pérdida de HCO3-
ó Ganancia de H+?
AG alto AG normal
Alcalosis
metabólica
asociada
Acidosis
metabólica
asociada
Δ[AG] / Δ[HCO3−]

52. Cationes Aniones
Na+
HCO3-
otros aniones
otros cationes
Cl-
⬇ HCO3-
⬆ A.Gap
Anión GAP normal
Anión GAP (24) - 12
24-(12) Bicarbonato
= 1
cetoacidosis
(ganancias de ácido ß-HB)

53. Cationes Aniones
Na+
HCO3-
otros aniones
otros cationes
Cl-
⬇ HCO3-
⬆ A.Gap
Anión GAP normal
Anión GAP (24) - 12
24-(20) Bicarbonato
> 1(3)
cetoacidosis
(ganancias de ácido ß-HB)

54. Cationes Aniones
Na+
HCO3-
otros aniones
otros cationes
Cl-
⬇ HCO3-
⬆A.Gap
Anión GAP normal
Anión GAP (24) - 12
24-(9) Bicarbonato
< 1(0,8)
cetoacidosis
(ganancias de ácido ß-HB)

55. Chequear HCO3- y pCO2
Acidema (pH<7,35)
Trastorno
metabólico
predominante
Trastorno
respiratorio
predominante
Trastorno puro
Trastorno
metabólico
asociado
Trastorno
respiratorio
asociado
Aplicar Ley de
Compensaciones
Calcular AG
¿Pérdida de HCO3-
ó Ganancia de H+?
AG alto
Pérdida
Renal
de HCO3−
Pérdida
G.I.
de HCO3−
AG normal
AG Urinario

56. (pH 7,35-7,45)
AGU = Na + K - Cl-
AGU = 0 a ~30
(NH4Cl)
Condición
fi
siológica normal…

57. (pH <7,35)
Acidosis con riñón normal…
AGU = Na + K - Cl-
AGU = 0 a ~30
(NH4Cl)
HCO3-
↓pH
NEGATIVO

58. (pH <7,35)
Acidosis tubular renal (ATR)…
AGU = Na + K - Cl-
AGU = 0 a ~30
(NH4Cl)
↓pH
NEGATIVO
POSITIVO

59. TIPO 2
ATR PROXIMAL
ALTERACIÓN
REABSORCIÓN
BICARBONATO
HIPO K+
pH URINARIO
VARIABLE
TIPO 1 ATR DISTAL
pH URINARIO
>5,5
HIPO K+
CÁLCULOS
RENALES
ALTERACIÓN
SECRECIÓN DE H+
TIPO 4 ATR HIPER K+
HIPOALDOSTERONISMO
pH URINARIO <5,5
HIPERKALEMIA

60. pH
ACIDOSIS METABÓLICA
pH <7,1 ó HCO3- <10
AG alto AG normal

61. Use of base in the treatment of acute severe organic acidosis by nephrologists and critical care
physicians.
Kraut JA, Kurtz I. Clin Exp Nephrol. 2006 Jun;10(2):111-7.

62. Efecto del pH en la sobreviva de pacientes post-PCR en Emergencias
Chien DK, et al. International Journal of Gerontology. 2010;4(4):171-175.

63. “Efecto de la caída del pH y su corrección sobre 7.0”
Bleske BE, et al. Am. J. Emerg. Med. 10, 525–532 (1992).
💔
❤

64. Tip #3:
Use calcio IV antes.

65. Concentrations of iMg and iCa in relation to pH
Wang S, et al. Arch Pathol Lab Med. 2002 Aug;126(8):947-50.
7,60
7,0

66. Concentración de iCa en relación al pH e impacto cardiovascular
Wang S, et al. Arch Pathol Lab
Med. 2002 Aug;126(8):947-50.
Lang RM, et al. Ann Intern
Med. 1988 Apr;108(4):524-9.

67. Left ventricular contractility varies directly with blood iCa
Lang RM, et al. Ann Intern Med. 1988 Apr;108(4):524-9.

68. Tip #4:
Espacio virtual de distribución HCO3

69. HCO3- dé
fi
cit = HCO3- espacio (L) x (HCO3- deseado - actual)
(0,5 - 0,8)
Intravascular Intersticial Intracelular
HCO3
AO-
AO-
AO-
H+
H+
H+
H+

70. Fernandez PC, et al. Kidney Int. 36, 747–752 (1989).
The concept of bicarbonate distribution space:
The crucial role of body buffers.

71. Kraut JA, Madias NE. Nat Rev Nephrol. 2012 Oct;8(10):589-601.
Refractariedad a HCO3-
Intoxicación por metformina
Intoxicación por alcoholes

72. ANÁLISIS DE UN
CASO CLÍNICO

73. ♂, 22 años
Baja de peso y astenia, últimos 6 meses.
Vómitos y dolor abdominal, última semana
Febril, deshidratado y polipnéico.

74. Gasometría
♂, 22 años
Baja de peso
Astenia
Vómitos
Dolor abdominal
Febril
Deshidratado
Polipnéico
pH 7,0
pO2 70 mmHg
pCO2 33 mmHg
HCO3 10 mEq/L
Na 125 mEq/L
Cl 90 mEq/L
Albúmina 2,0 g/dL

75. ♂, 22 años
Baja de peso
Astenia
Vómitos
Dolor abdominal
Febril
Deshidratado
Polipnéico
Gasometría
pH 7,0
pO2 70 mmHg
pCO2 33 mmHg
HCO3 10 mEq/L
Na 125 mEq/L
Cl 90 mEq/L
Albúmina 2,0 g/dL
Acidosis Metabólica
Acidosis Respiratoria
(pCO2 debería bajar 17)
Anión Gap © 30
Delta GAP/HCO3 >1
(Alcalosis metabólica)

76. Por qué tiene
ese trastorno?

77. Además
Otros síntomas Poliuria, Polidipsia
Glicemia 590 mg/dL
C. Cetónicos +++ (sangre)
C. Cetónicos +++ (orina)
K+
3,4 mEq/L
…y la
fi
ebre?
♂, 22 años
Baja de peso
Astenia
Vómitos
Dolor abdominal
Febril
Deshidratado
Polipnéico

78. Además
Otros síntomas Poliuria, Polidipsia
Glicemia 590 mg/dL
C. Cetónicos +++ (sangre)
C. Cetónicos +++ (orina)
K+
3,4 mEq/L
…y la
fi
ebre?
♂, 22 años
Baja de peso
Astenia
Vómitos
Dolor abdominal
Febril
Deshidratado
Polipnéico

79. Cetoacidosis diabética (AG alto).
La NAC explica la hipoxemia.
La fatiga generan acidosis respiratoria.
La albúmina bajó por “inflamación”.
Problema resuelto…

80. Y la alcalosis
metabólica?

81. ⬆ alcalis
⬇ ácidos ⬇ K+
⬇ Cl-
⬇ VEC
⬆ Corticoide
Patogenesis de la alcalosis metabólica
⬇ VGF

82. [HCO3-]
[24 mEq /L]
VEC normal

83. [HCO3-]
[30 mEq /L]
VEC contraído
Deshidratación, ICC, cirrosis, diuréticos, etc.

84. –Palmer BF, Clin J Am Soc Nephrol. 2015 Jun 5;10(6):1050-60
Aldosterona
A-II
Renina
A-I
⬇VEC
↑HCO3

85. ALCALOSIS METABÓLICA
[Cl-]orina <10 [Cl-]orina >20
pH
EPOC, SCA,
Disfunción cerebral