5. HTA Crónica
PAS > 140 mmHg o PAD > 90 mmHg.
Diagnostico HTA:
Antes Embarazo.
Antes 20 semanas.
Por primera vez durante el Embarazo y que
persiste durante el puerperio.
Sin Proteinuria
Mayor riesgo PE.
6. Preeclampsia
HTA asociado a
proteinuria, con o sin
edema, después de las
20 semanas.
LEVE:
PA >140/90 mmHg.
Proteinuria >300 mg en orina
24h o índice +1
Edema*
GRAVE:
PA >160/110 mmHg.
Proteinuria: >5g en orina 24h
o índice +3 a +4
Oliguria
Creatinina >1.2 mg/dl.
Alteraciones
Neurosensoriales: Cefalea,
visión borrosa, somnolencia.
Epigastralgia o dolor CSD
EPA o cianosis.
Alteración función hepática
Trombocitopenia
Anemia hemolítica
microangiopatica.
10. Eclampsia
Presencia de convulsiones en paciente con PE
neurológicamente sana previamente.
Causas:
Isquemia
Edema cerebral.
Microinfartos.
Encefalopatía hipertensiva.
11. Síndrome de HELLP
1. Trombocitopenia:
<100.000/mm3.
2. Anemia hemolítica
microangiopática
Esquistocitosis
Bilirrubinemia >1.2
mg/dl
LDH: >600 UI/L
3. Aumento enzimas
hepáticas: GOT > 70 UI/L.
Presentación:
Característico:
P. caucásica, >25 años,
multípara, antes parto.
Síntomas:
Dolor epigástrico/CSD
(90%)
Nauseas y vómitos
(50%)
Signos:
Hipersensibilidad CSD
(80%)
Edema con aumento
significativo peso (60%)
HTA ausente (20%), leve
(30%) o grave (50%).
12. HTA Crónica + Preeclampsia
Aparición de PE en paciente con HTA preexistente.
Peor pronostico que ambas por separado.
Sospechar en:
HTA + Proteinuria Embarazo <20 sem.
Aumento súbito valores proteinuria.
Aumento súbito PA previamente bien
controlada.
HTA Transitoria:
HTA >20 semanas embarazo sin Proteinuria y
normalización PA en el post-parto.
16. Evaluación Anestésica
Vía área:
Cambios fisiológicos aumento dificultad abordaje.
PE: Edema laríngeo dificultad intubación.
VA mas estrecha e hiperrreactiva.
Auscultación pulmonar Búsqueda signos edema.
Cambios GI:
Aumento presión intraabdominal.
Relajación esfínter esofágico inferior.
PA:
Riesgo complicaciones HTA potencialmente mortales
(EPA, ACV isquémico/Hemorrágico) relación con
PAS.
17. Evaluacion anestesica
Laboratorio:
Evaluación Volemia y Coagulación.
HTO y Hb:
Embarazo normal: 34% y 11 mg/dl
Hemodilución fisiológica.
PE: 39% y 13 mg/dl Hipovolemia con
compromiso perfusión placentaria.
Sistema coagulación:
N° plaquetas Trombocitopenia. Limite: 80.000 –
100.000/mm3.
18. Anestesia y SHE
Anterior: Tendencia a favor AG Protección vía
aérea y mejor control PA.
PE no contraindicación AR: Epidural/Espinal.
AR: técnica elección en PE severa y E.
AR:
Alivio completo y duradero dolor.
Evita respuesta hipertensiva al dolor.
Disminución niveles catecolaminas pl.
Mejoría circulación útero placentaria.
AEpidural: Catéter epidural Rápido inicio anestesia
quirúrgica.
21. Analgesia Trabajo Parto
Anestesia Peridural tradicional.
Anestesia neuroaxial combinada espinal
epidural.
Analgesia intensa y casi instantánea.
Mínimo bloqueo motor
Mínimo impacto HDN.
No aumenta N° CSR ni partos instrumentales.
Alargaría 2da fase TP.
Disminuiría TP espontaneo.
Disminución LCF Hipertonicidad uterina.
22. Analgesia Cesárea
AR: Técnica elección (>75%)
Mortalidad 7 veces menor que AG.
Anestesia Espinal.
Ventajas AR vs AG:
1. Mantención reflejos vía aérea.
2. Disminución exposición fetal a drogas.
3. Menor dolor materno post-Operatorio.
4. Apego temprano.
5. Disminución perdidas sanguíneas.
*Anestesia Epidural.
23. Analgesia Cesárea
AG: Mortalidad materna por anestesia Dificultad
manejo vía aérea: Intubación difícil y aspiración
contenido gástrico.
Indicaciones:
1. Emergencia obstétrica con compromiso
materno/fetal grave, que requiere interrupción
inmediata.
2. Infección sitio punción AR.
3. Hipovolemia severa con compromiso HDN grave
sin tiempo compensación.
4. Alteraciones coagulación no corregibles.
5. Sepsis materna.
6. Falla/imposibilidad realización AR.
24. Anestesia Regional vs
Anestesia General
1. Presión arterial sistémica PEE severa: AG o AE.
AG: Aumentos muy significativos en ambos en
intubación y entubación. AR: PAS descendió
ligeramente luego bloqueo.
2. CSR. AG: HTA sin complicaciones. AR: ligera
hipotensión. Ambos sin complicaciones fetales.
3. Sin cambios APGAR con diferentes técnicas.
4. Principal desventaja BS en PEE es Hipotensión
Dosis dependiente: Menor dosis 2,5 mg
Bupivacaína y 25 ug Fentanilo = 8%
25. Recomendaciones
1. ANT/ANG regional apropiada >75.000 plaquetas,
sin coagulopatía o coadministración anti
plaquetario como AAS o TACO con heparina (III-
B)
2. ANT regional apropiada en mujeres con AAS sin
coagulopatías y
3. OPC EV recomendados si contraindicación ANT o
ANG regional.
4. Inserción temprana catéter epidural para control
dolor + Opción AR en caso de Urgencia (I-A)
5. No recomendado administración rutina SF 500-
1000 ml pre AR excepto indicación (I-D)
26. 8. Pequeñas dosis Efedrina o Fenilefrina
recomendadas para prevención/tratamiento
hipotensión durante AR en EMB (I-A)
9. Excepto contraindicaciones, son modalidades
anestésicas aceptables pacientes
embarazadas a CSR: AR epidural/espinal, AR
combinada y AG (I-A)
10. Precaución administración líquidos por riesgo
EPA (II-B)
27. Anestésicos locales + Epinefrina:
Disminuir absorción vascular sitio administración +
mayor tiempo acción / menores efectos adversos.
PE: Absorción vasc. empeoraría HTA.
*Practica: Sin Epinefrina por uso catéter epidural para
prolongar analgesia o anestesia.
Sulfato Magnesio:
Depresor central dosis dependiente. Estabilizador de
membranas excitables: Anticonvulsivante y anti
arrítmico.
Dosis terapéuticas: Interacción con relajantes
musculares no despolarizantes Aumenta
intensidad y duración bloqueo neuromuscular.
28. Conclusiones
SHE: 3° causa mortalidad materna, importante causa
morbimortalidad fetal.
Especial Énfasis en vía aérea, coagulación y sistema
circulatorio materno en evaluación anestésica.
7 veces mayor mortalidad AG vs AR.
Preferir Anestesia Regional siempre que sea posible.
PE y E no contraindican uso AR.
Objetivos: PA rangos PE leve, manejo volemia, manejo PA y
síndrome convulsivo.
AR: Hipotensión.
Hidratación: Hemoconcentración/diuresis. Recordar EPA.
29. Bibliografía
Scavuzzo, H. G. (2003). Conducta anestesica en la embarazada hipertensa. Rev. Argent.
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Manual CTO Giencologia y Obstetricia, 8° ed.
Rodriguez. C. (2008). Manejo Anestesico paciente obstetrica con enfermedad hipertensiva.
Ginecol Obstet, 31, 105-107.
Notas del editor
SHE principales causas de*Complicaciones cerebrovasc: Hemorragia, infarto, edema.Complicaciones respiratorias: EPA, SDRA.Mayor mortalidad grupos extremos edad: <20 y >35 años.1° y 2° causas muerte: Aborto y hemorragia.
Serie Roja:Aumento 33% masa eritrocitaria con mayor aumento plasma = Anemia dilucionalfisiologica con HTO: 34% y HB: 11 mg/dl.Coagulación: Aumentan la mayoría de FT coagulación (I, III, VII, VIII, IX y X ) y las Plaquetas.Respiratorio: Aumento consumo O2 e hiperventilacion = Leve alcalosis respiratoria. Disminucion volumen residual, aumento volumen corriente y capacidad inspiratoria.Volumen vascular: Aumento volemia total y volumen plasmático, valores max 28-32 semanas (40% + que pre EMB) Presión Arterial: Diminución 1° mitad EMB , valor mínimo semana 28 con elevación progresiva posterior llegando a niveles normales. Presión Venosa: Constante salvo EEII por compresión de VCI por útero grávido.Resistencia vascular: Disminuyeporaccionrelajante PGT en Mlisovasc. Auscultación: Aumentotrabajocardiaco, puede prod soplosistolicofuncional y refuerzo 2R o galope S3. E C C y ritmo: Signos de hipertrofia, sobrecarga I°, desviacióneje I° y algunasextrasístoles.Aumento FC en15-20%, no >100 lpm.
HTA inducida por embarazo.*Edema generalizado, no solo partes declives. OJO: Rápido aumento de peso (2kg en 7 diasaprox).Zonas no declives: Cara y manos.Madres con PE – Hijas con PE: 26%
Invasion Decidua o endometrio y tercio interno miometrio por trofoblasto, 18 semanas post concepcion, en embarazo normal.Respuesta aumentada a ON y PC. Produccion ON aumentada en embarazo normal.
+ un tercio conservacion capa musculoelasticaPE severa y mas = ASA 4.
Enfermedad inicialmente por dano endotelial a nivel placentario, luego nivel sistemico.Perdida equilibrio PC (prod por endotelio) y TXA2 (prod por PLTs) Vasocontriccion y aumento agregacion plaquetariaAnemia microangiopatica: Fragmentacion eritrocitos por dano endotelial.PE hemolisis escasa magnitud, Sd HELLP mayo magnitud.Edema por: aumento presionhidrostatica, aumento permeabilidad vascular y disminucionpresiononcotica Admnistracion excesiva de liauidos puede prov EPA.
Convulsiones frec son forma presentacion HTA sin diagnostico previo.SMg: Alteraciontransmision nerviosa (alteracionliberacionAch)
SD HELLP: antes o dsps del parto, mas frecuente antes y lejos de EG termino.
HTA cronica + PE Dificil diagnostico diferencial con exacerbación HTA cronica.P y E no asoc con mayor riesgo HTA futura.Puerperio inmediato (6 semanas).
Resistencia a tratamiento: 2 hipotensores a dosis maxima)Falla multiorganica: Deterioro funcion renal u oligoanuria; alteracionfuncionhepatica, trombocitopenia progresiva.Alteracion bienestar fetal = Eco doppler arteria uterina con diastole flujo ausente o reverso, RB no tranquilizador, pBF <4.
ANT epidural parto tb requiere Anestesiologo.Cesareas en aumento.
Hemodilución fisiológica (mejoriacirculacion UP). Trombocitopenia Plaquetas <150.000, presente en 5% embarazadas normales.Estudio: 72% recuento plaquetas normal, 28% recuentos bajo 150.000, solo 2% con sangrado patologico. 8% <100.000Tiempo sangria Uso tradicional para evaluacionfuncion plaquetaria.Cifras por arriba de 11 g/dL y 34% de Hto, suelen ser secundarias a hemoconcentración.
PE leve y embarazostermino: Induccionparto sininduccionmuylarga.Contraindicaciones AR en obstetrica: Coagulopatia,infeccionsitiopuncion, Hipovolemiasevera, Negativapaciente, falta de experiencia.PCP: Mejor parametro monitoreo HDN en PE (pero invasivo, complejo y costoso) catater en arteria pulmonar para medicion PCP.EPIDURAL:Bupivacaina 20-30 mg en 10 ml + Fentanilo 75-100 ug.
Uso de meperidina. Maximacaptacion fetal: 2-3 horas de administracion mayor riesgodepresion respiratoria fetal si parto se prod. En 2-3 horas. Ramifentani OPC vida media ultracorta.
Bupivacaina 5% 10mg + fentanilo 100 mcg + epinefrina = Fase latente TP, permite deambulacion. Fase activa requiere mayor dosis por lo tanto aument bloqueo motor.Expulsivo: Bupivacaina 0,25% 20 mg. Repetir dosis si >4 horas de la anterior.Disminucion LCF por hipertonicidad uterina por descenso brusco epinefrina materna por disminución brusca dolor Desbalance con aumento oxcitocina. Suspender Oxitocina + control LCF y tono uterino, reanudar cuando estabilidad materna y fetal.Dosis inicio: Bupivacaina 0,5% 1-2mg + fentanilo 20-25 mcg.Dosis siguientes como peridural tradicional.
CSR: 25% Sistema publico hasta 60% sistema privado. Mayor incidencia inercia uterina con AG (halogenados)Espinal: Bupivacaina 0,75% 5mg + Fentanilo 20-25 ug Incidencia minimahipotension y nauseas.Bloaueo hasta T6.Bajos volumenes disminuyen ascenso anestesico y dura 80 min max.Anestesia Epidural pacientes en TP en que se decide cesarea, uso mismo cateter. Bupivacaina 0,5% 30-40 mg. Fentanilo 50 mcg.
Dosis Relajante muscular de induccion 30% menor que paciente rutina.Usar TOT pequeño.Mantener halogenados con MAC baja: Producen relajacion uterina.
Urgencia sin cateter epidural disponible Anestesia general.*Hidratacion atenuar hipotension bloqueo simpatico. Considerar paciente como hipovolemica(disminucionpresiononcotica, salida liquido a extravascular. Volumen plasmaticodsiminuido en 10-40%, prodhemoconcentracion) Cuidado EPA. Considerar: Diuresis y hemoconcentracion.
Objetivos: Mantencion Cifras PA al menos dentro de PE leve. Mejorar volumen intravascular. PAD <90 mmHg asociadas con hipoperfusion placentaria.Epinefrina genera vasoconsticcion arteria uterina con disminucion flujo placentario no usar en PE.
La terapia antihipertensiva se recomienda generalmente para los niveles diastólicos de la presión arterial de 105-110 milímetros o mayores (4, ·18,24).La hidralazina y el labetalol son los dos agentes más utilizados para este Propósito.TTO HTA indicdo si PAD >105-110 mmHgSMg: Tratamiento de eleccion en convulsiones eclampsia y ATG cCa: Disminucion contractilidad uterina.
Manejo PA con DAH (labetalol/Hidralazina)Hipotension por: Bloqueosimpatico, dilatacion lechos vasculares y disminucion retorno venoso.Hipotension mas frecuente en analgesia para cesareas que para parto.