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PARANEUMONICO
ANAKAREN GUADALUPE URBINA REYES
INSTTUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
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HOSPITAL DE PEDIATRIA
Residente de primer año de Neumología pediátrica
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Purchase Kendig. Enfermedades respiratorias en niños - 9th Edition. Print Book & E-Book. ISBN 9788491133834, 9788491134138
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complicaciones
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PLEURA
• Mesodermo somático
• Capa de células mesoteliales planas
• Irrigación: arterias intercostales y mamaria
interna, frénica superior
• Inervación: N. frénico e intercostales
Pleura
parietal
• Mesodermo esplácnico
• Capa de células mesoteliales cuboides,
septos contiguos al tejido intersticial
• Irrigación: circulación bronquial
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Pleural
visceral
▷ Producción líquido pleural 0.1-0.2 ml/kg (5-15ml adulto)
Acúmulo de líquido en el
espacio pleural por
desequilibrio entre la
producción y reabsorción
de líquido pleural
Purchase Kendig. Enfermedades respiratorias en niños - 9th Edition. Print Book & E-Book. ISBN 9788491133834, 9788491134138
Luna Valdez, Carlos Max. (2004). Derrame pleural paraneumónico en niños. Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría, 43(2), 95-98.
DEFINICIÓN
Derrame paraneumónico. Derrame pleural exudativo asociado a una
neumonía. Inicialmente como derrame simple de flujo libre y estéril.
Derrame loculado. Derrame con tabiques que interfieren con el flujo libre de
líquido. Tabiques por acumulación de desechos proteicos.
Empiema. Presencia de microorganismos bacterianos en la tinción de
Gram y / o líquido purulento en la cavidad pleural.
Derrame complicado. Derrame con cambios bioquímicos debidos a la invasión
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  • 1. 29.07.2022 DERRAME PLEURAL PARANEUMONICO ANAKAREN GUADALUPE URBINA REYES INSTTUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI HOSPITAL DE PEDIATRIA Residente de primer año de Neumología pediátrica
  • 2. INTRODUCCIÓN Purchase Kendig. Enfermedades respiratorias en niños - 9th Edition. Print Book & E-Book. ISBN 9788491133834, 9788491134138 Incidencia de complicaciones 40 % de neumonías que requieren hospitalización AEPED 2017
  • 4. PLEURA • Mesodermo somático • Capa de células mesoteliales planas • Irrigación: arterias intercostales y mamaria interna, frénica superior • Inervación: N. frénico e intercostales Pleura parietal • Mesodermo esplácnico • Capa de células mesoteliales cuboides, septos contiguos al tejido intersticial • Irrigación: circulación bronquial • No tiene inervación somática sensitiva Pleural visceral ▷ Producción líquido pleural 0.1-0.2 ml/kg (5-15ml adulto)
  • 5. Acúmulo de líquido en el espacio pleural por desequilibrio entre la producción y reabsorción de líquido pleural Purchase Kendig. Enfermedades respiratorias en niños - 9th Edition. Print Book & E-Book. ISBN 9788491133834, 9788491134138 Luna Valdez, Carlos Max. (2004). Derrame pleural paraneumónico en niños. Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría, 43(2), 95-98. DEFINICIÓN
  • 6. Derrame paraneumónico. Derrame pleural exudativo asociado a una neumonía. Inicialmente como derrame simple de flujo libre y estéril. Derrame loculado. Derrame con tabiques que interfieren con el flujo libre de líquido. Tabiques por acumulación de desechos proteicos. Empiema. Presencia de microorganismos bacterianos en la tinción de Gram y / o líquido purulento en la cavidad pleural. Derrame complicado. Derrame con cambios bioquímicos debidos a la invasión bacteriana, usualmente se refieren al derrame loculado y empiema. DEFINICIONES
  • 7. EPIDEMIOLOGÍA Incidencia 18 a 42/100 000 niños 40% de neumonías que precisan hospitalización 0.6-2% puede evolucionar a empiema Principal: S. pneumoniae No vacunados: H. influenzae tipo b y S. aureus SINAVE, Boletín epidemiológico, Número 28 | Volumen 39 | Semana 28 | Del 10 al 16 de julio del 2022 Más frecuente en invierno-primavera
  • 8. Ambos sexos afectados por igual Niños < 5 años: 3.8 casos por 100.000 habitantes Niños > 5 años: 1.3 casos por 100.000 habitantes En el 2010 se introdujo PCV13 y hubo una disminución sustancial de neumonías y empiema por neumococo (de 3.6 a 2 casos / 100 000 niños) (particularmente serotipos 1 y 19A, 3 no ha disminuido) Derrame pleural en neumonías virales 10%, neumonías por mycoplasma 20 % También son frecuentes en tuberculosis e infecciones fungicas
  • 9. FISIOPATOLOGÍA Purchase Kendig. Enfermedades respiratorias en niños - 9th Edition. Print Book & E-Book. ISBN 9788491133834, 9788491134138 • Presión intrapleural Espiración: -5 cmH2O • Inspiración: -15 cmH2O Inspiración forzada -30 Pleura: Facilitar el movimiento de los pulmones en el interior de la caja torácica
  • 10. ❖ Permeabilidad del endotelio capilar (K) ❖ Presión hidrostática (P) y Presión oncótica (C) entre el capilar (c) y en el intersticio pericapilar (i) LEY DE STARLING
  • 11. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS Purchase Kendig. Enfermedades respiratorias en niños - 9th Edition. Print Book & E-Book. ISBN 9788491133834, 9788491134138 Aumento de la presión hidrostática pulmonar o sistémica Incremento de permeabilidad capilar Descenso de la presión oncótica Alteración en el drenaje linfático
  • 12. FISIOPATOLOGÍA Aspiración de microorganismos a los alvéolos subpleurales Activación del macrófago (FAGOCITOSIS) Expresión del microorganismo en superficie de macrófago FNTa, IL1, IL8 Migración y adherencia de los PMN al endotelio adyacente Daño endotelial y aumento de la permeabilidad vascular La producción de liquido excede a la reabsorción
  • 13. • Exudado estéril • Rico en proteínas con baja concentración de PMN • Líquido claro, seroso y libre • Inflamación pleural y proliferación bacteriana. • Mayor producción de TNF e IL8 • Incremento de leucocitos • Depósito de fibrina • Tabicaciones • Detritus celulares y membranas fibrosas que impide la reexpansion pulmonar **PLEURITIS SECA: reacción pleurítica local
  • 15. LIQUIDO PLEURAL • Estéril, incoloro. • Volumen 0.1-0.2 ml/kg • Recambio: 0.2 ml/kg por hora pH 7.60 [proteínas 1- 2 g/dl] Células/mm3 (1000-5000) (64-80% macrófagos, 18-36% linfocitos, cel mesoteliales 2%) Glucosa 60% de la plasmática LDH <50% del valor del plasma Purchase Kendig. Enfermedades respiratorias en niños - 9th Edition. Print Book & E-Book. ISBN 9788491133834, 9788491134138 Composición
  • 17. FACTORES DE RIESGO Luna Valdez, Carlos Max. (2004). Derrame pleural paraneumónico en niños. Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría, 43(2), 95-98 Enfermedades pulmonares crónicas Neumonía aspirativa Parálisis cerebral infantil Inmunodeficiencias Cardiopatias Retraso en el tratamiento Esquema de vacunación incompleto
  • 18. Streptococcus pneumoniae Asociado a derrame pleural : 40%. Staphylococcus aureus 35% y > complicaciones meticilino resistente (Hospitalizados) H. Influenzae 5-10%: empiema. Mycoplasma pneumoniae En < 5 años. Purchase Kendig. Enfermedades respiratorias en niños - 9th Edition. Print Book & E-Book. ISBN 9788491133834, 9788491134138 ETIOLOGÍA
  • 19. S. Pneumoniae y S. Aureus son los más comunes. S. Pneumoniae 1, 3, 7, 19A son los serotipos invasivos S Pyogenes y Viridans también son frecuentes H. Influenzae tipo b a desaparecido por completo como agente de derrame pleural y empiema. ETIOLOGÍA
  • 20. ABORDAJE DIAGNÓSTICO Clínica Evolución desfavorable/ Complicación Neumonía Laboratorios Química sanguínea ( DHL, proteínas totales) BHC/ leucocitosis, neutrofilia Reactantes de fase aguda (PCR y PCT) elevados Toracentesis (liquido pleural) Colocación sonda pleural Imagen de tórax Rx USG TAC Andrés Martín A, Asensio de la Cruz O, Pérez Pérez G. Complicaciones de la neumonía adquirida en la comunidad: derrame pleural, neumonía necrotizante, absceso pulmonar y pioneumotórax. Protoc diagn ter pediatr. 2017;1:127-146
  • 21. MANIFESTACIONES CLÍNICAS FIEBRE TOS TAQUIPNEA DISNEA DIFICULTAD RESPIRATORIA DOLOR PLEURITICO (Aguda) Purchase Kendig. Enfermedades respiratorias en niños - 9th Edition. Print Book & E-Book. ISBN 9788491133834, 9788491134138 Cualquier niño con neumonía que continue febril 48 hrs posterior al inicio de antibióticos, reevaluar con radiografía de tórax. Fiebre y tos (90 %) Acostarse sobre el lado afectado inmoviliza el hemitórax y mejora el dolor
  • 24. ✔Biometría hemática completa (leucocitosis >15 000 /neutrofilia) ✔Proteína C reactiva 40-60 mg/dL ✔Procalcitonina 2 ng/ml ✔Química sanguínea (proteínas totales y DHL) ✔Hemocultivos ✔Detección de antígeno polisacárido capsular de Streptococcus pneumoniae. ✔Prueba de la tuberculina ESTUDIOS DE LABORATORIO Derrame pleural paraneumónico. Guía diagnóstico-terapéutica. óscar Asensio de la Cruz, Antonio Moreno Galdó y Montserrat Bosque García.
  • 25. Derrame pleural paraneumónico. Guía diagnóstico-terapéutica. óscar Asensio de la Cruz, Antonio Moreno Galdó y Montserrat Bosque García. 200 a 400ml liquido pleural : Proyección postero-anterior 50 75 ml para su borramiento de receso posterior en proyección lateral, (decúbito lateral con rayo horizontal) Obliteración del ángulo costofrénico -> primer signo radiológico Derrame grande: radiopacidad homogénea, incremento de los espacios intercostales del lado afectado y desplazamiento del mediastino al lado contralateral RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
  • 28. Radiografía en decúbito lateral sobre el lado afecto con rayo horizontal permite apreciar pequeñas cantidades de derrame y sugiere se encuentra libre Más de 1 cm entre en borde pulmonar y la pared torácica es indicación de toracentesis Derrame pleural paraneumónico. Guía diagnóstico-terapéutica. óscar Asensio de la Cruz, Antonio Moreno Galdó y Montserrat Bosque García. PEI: Indice de efusión pleural.
  • 29. Existencia y cantidad de líquido pleural (10 ml). Duda de volumen respecto a una radiografía lateral Identificación para la realización de una toracocentesis, o colocación de drenaje torácico. Identifica tabicaciones o septos Diferenciación entre líquido pleural y engrosamiento pleural. ECOGRAFÍA Exploración más útil Janahi I, Fakhoury K. Epidemiology, clinical presentation and evaluation of parapneumonic effusion and empyema in children. Ed Redding G, UpToDate. 2021
  • 30. 99% de sensibilidad 97% de especificidad ALTO GRADO Contienen fibrina, septos, loculaciones y/o engrosamiento pleural BAJO GRADO Libres y anecogénicos Derrame pleural paraneumónico. Guía diagnóstico-terapéutica. óscar Asensio de la Cruz, Antonio Moreno Galdó y Montserrat Bosque García.
  • 31. A) Signo de la orilla del mar “seashore sign” A) Deslizamiento pulmonar “pulmonary sliding” B) Líneas A C) Signo del murcielago “Bat sign” D) Signo de la orilla del mar “seashore sign” Janahi I, Fakhoury K. Epidemiology, clinical presentation and evaluation of parapneumonic effusion and empyema in children. Ed Redding G, UpToDate. 2021
  • 32. Janahi I, Fakhoury K. Epidemiology, clinical presentation and evaluation of parapneumonic effusion and empyema in children. Ed Redding G, UpToDate. 2021
  • 33. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA Diferenciar compromiso pleural del compromiso parenquimatoso Casos susceptibles de cirugía Falla en la respuesta al tratamiento Inmunocompromiso Derrame pleural paraneumónico. Guía diagnóstico-terapéutica. óscar Asensio de la Cruz, Antonio Moreno Galdó y Montserrat Bosque García. NO está indicada de forma sistemática en los pacientes con sospecha de derrame pleural.
  • 34. Una vez establecida por la clínica y las imágenes la presencia de líquido en el espacio pleural. DIAGNÓSTICO Análisis de características macroscópicas y citoquímicas (trasudado o exudado).* BACTERIOLÓGICO CULTIVOS TERAPÉUTICO Evacuar la mayor cantidad posible de líquido y Disminuir la dificultad respiratoria Enfermedades respiratorias pediátricas. Carlos N. Macri Derrame pleural paraneumónico. Guía diagnóstico-terapéutica. óscar Asensio de la Cruz, Antonio Moreno Galdó y Montserrat Bosque García. TORACOCENTESIS
  • 35. INDICACIONES Fiebre persistente Paciente con aspecto tóxico Organismos específicos (S. aureus, S pneumoniae) Dolor pleurítico Dificultad respiratoria Desplazamiento del mediastino Obliteración de mas del 25% del hemitórax (línea menisco) >10 ml liquido pleural CONTRAINDICACIONES • Alteraciones de la coagulación • Trombocitopenia severa • Anticoagulación • Infección en sitio de punción Derrame pleural paraneumónico. Guía diagnóstico-terapéutica. óscar Asensio de la Cruz, Antonio Moreno Galdó y Montserrat Bosque García. TORACOCENTESIS
  • 36. TÉCNICA 1. Preparar área y equipo: aguja, trocar, llave de tres vías, jeringa 20 ml, lidocaína 1 o 2 % simple, campo quirúrgico, antiséptico, 2. Paciente sentado con los brazos extendidos hacia arriba y el hemitórax a puncionar en hiperextensión 3. Realizar asepsia y antisepsia de la piel, infiltrar anestésico de sitio a puncionar, colocar campo quirúrgico Derrame pleural paraneumónico. Guía diagnóstico-terapéutica. óscar Asensio de la Cruz, Antonio Moreno Galdó y Montserrat Bosque García.
  • 37. TÉCNICA 4. Sitio de elección para la punción: 5to o 6to EIC, al nivel de la línea axilar posterior.* 5. Puncionar sobre borde superior de costilla inferior 6. Radiografía de control Derrame pleural paraneumónico. Guía diagnóstico-terapéutica. óscar Asensio de la Cruz, Antonio Moreno Galdó y Montserrat Bosque García.
  • 38. Estudio y diagnóstico diferencial pH Glucosa LDH Proteínas Citologí a celular Colesterol Triglicéridos. Estudio microbiológico Tinciones de Gram y Ziehl Cultivos aerobios Anaerobios, Lowenstein y hongos Derrame pleural paraneumónico. Guía diagnóstico-terapéutica. óscar Asensio de la Cruz, Antonio Moreno Galdó y Montserrat Bosque García. LIQUIDO PLEURAL
  • 39. Neumotórax COMPLICACIONES Hemorragias (punción del paquete vascular intercostal) Laceración hepática, esplénica o pulmonar Hipoxemia Sobreinfección del líquido pleural Derrame pleural paraneumónico. Guía diagnóstico-terapéutica. óscar Asensio de la Cruz, Antonio Moreno Galdó y Montserrat Bosque García.
  • 40. ❖ La utilización previa de antibióticos afecta al análisis bacteriológico, pero no parámetros bioquímicos (pH y glucosa). ❖ El pH es el parámetro que tiene una mayor precisión diagnóstica Derrame pleural paraneumónico SIMPLE COMPLICADO EMPIEMA pH < 7.3 < 7.2 < 7.0 Leucocitos/mm3 > 10 000 > 10 000 >15 000 Glucosa < 60 mg/dL < 40 mg/dL < 40 mg/dL Cultivo Negativo Positivo Positivo LDH < 1000 UI/L > 1000 UI/l >1000U/l Derrame pleural paraneumónico. Guía diagnóstico-terapéutica. óscar Asensio de la Cruz, Antonio Moreno Galdó y Montserrat Bosque García.
  • 41. Derrame pleural paraneumónico. Guía diagnóstico-terapéutica. óscar Asensio de la Cruz, Antonio Moreno Galdó y Montserrat Bosque García.
  • 42. Cultivos negativos Glu <40 pH <7.0 Cultivos positivos Pus libre con o sin tabiques CLASIFICACIÓN DE DERRAME PLEURAL Derrame pleural paraneumónico. Guía diagnóstico-terapéutica. óscar Asensio de la Cruz, Antonio Moreno Galdó y Montserrat Bosque García.
  • 43. TRATAMIENTO De inicio: oxígeno suplementario, antimicrobiano Antibióticos : neumococo, estafilococo y anaerobios. • Cefalosporinas de 3.ª generación (150-200 mg/kg/día) + vancomicina o clindamicina 2 a 3 semanas de tratamiento intravenoso Andrés Martín A, Asensio de la Cruz O, Pérez Pérez G. Complicaciones de la neumonía adquirida en la comunidad: derrame pleural, neumonía necrotizante, absceso pulmonar y pioneumotórax. Protoc diagn ter pediatr. 2017;1:127-146 CURACIÓN DE ANTIBIOTICOS DEL 70-80%
  • 44. • Neumococos sensibles PENICILINA • Neumococos, H. Influenzae CEFALOSPORINAS 3era GENERACIÓN • Stafilococcus Aureus CLOXACILINA • Stafilococcus meticilino resistente o pneumococo resistente. VANCOMICINA TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO Aminoglucósido Inactivado por la presencia de exudado. Empiemas por Pseudomonas. Cefalosporina (ceftazidime) + Aminoglusósidos. Purchase Kendig. Enfermedades respiratorias en niños - 9th Edition. Print Book & E-Book. ISBN 9788491133834, 9788491134138
  • 45. Instilación local para derrames complicados y empiemas, disminuyendo la necesidad de tratamiento quirúrgico TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO Administración en tubo endopleural, dos veces al día por 3 días. No respuesta a 6 dosis = Tx quirúrgico • St. Beta hemolítico. • 250.000 unidades/día. ESTREPTOQUINASA • Activador directo del plasminógeno • Menos efectos alérgios UROQUINASA
  • 46. Contraindicaciones: alergia, trauma o cirugía reciente, infarto hemorrágico cerebral, alteración de la coagulación, trombopenia, insuficiencia hepática, fístula broncopleural. Purchase Kendig. Enfermedades respiratorias en niños - 9th Edition. Print Book & E-Book. ISBN 9788491133834, 9788491134138 TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO Administración a través del tubo de drenaje pleural diluidas con 50-100 mL de suero fisiológico Se pinza la sonda durante 2-4-6 o 12 horas realizando cambios posturales al paciente durante este tiempo Se despinza y se conecta a aspiración.
  • 47. Toracoscopia Decorticación por toracotomía Fracaso: tubo de drenaje, antibióticos y fibrinolíticos. Persistencia de sepsis. Empiema complicado con patología pulmonar y fístula broncopleural con Pioneumotórax. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
  • 48. COLOCACIÓN DE SONDA PLEURAL Compromiso función pulmonar: derrame extenso, hipoxemia severa, hipercapnia Pus en el espacio pleural. Tinción Gram del líquido pleural positivo. Visualización en ecografía de tabiques en líquido pleural. pH menor a 7,20 Glucosa <40 mg/dL LDH > 1000 U/l Cultivo positivo INDICACIONES
  • 49. M A T E R I A L 1. Guantes y bata estériles 2. Yodopovidona o clorhexidina 3. Jeringas y agujas calibre 21 a 25 4. Anestesia local con lidocaína 5. Hoja de bisturí 6. Sutura - Seda 7. Pinza de disección roma 8. Llave de 3 vías 9. Sistema de drenaje cerrado 10. Sistema de succión para generar presión negativa
  • 51. COLOCACIÓN DEL PACIENTE ❖ LACTANTES: Decúbito supino con elevación 30° del hemitórax afectado, brazo ipsilateral por encima de la cabeza ❖ ESCOLARES/ADOLESCENTES: Semiincorporados o sentados con brazos apoyados sobre una mesa
  • 52. LADO ANTERIOR Borde lateral del musculo pectoral mayor LADO POSTERIOR Borde anterior del músculo dorsal ancho LADO INFERIOR Línea mamaria (5 espacio intercostal) VERTICE Cúpula axilar . Toracocentesis y drenaje pleural. An Pediatr Contin 2003; 1(3):159-65
  • 53. • Punción: 6-7° EIC • Sedestación: 5-7 EIC, Linea axilar media • Línea escapular o axilar posterior • La dirección de punción debe ser posterior e inferior. EIC: espacio intercostal; LMC: línea medioclavicular; LAA: línea axilar anterior; LAM: línea axilar media; LAP: línea axilar posterior.
  • 54. • Desinfección de un área amplia alrededor del lugar seleccionado • Infiltración con anestésico local - 3 mg/kg TECNICA SELDINGER
  • 55. TÉCNICA POR DISECCIÓN • Dirección deseada: Posteroinferior • Deslizamos el tubo torácico, (orificio de drenaje más proximal quede introducido 1-2 cm)
  • 56. Llenar el sello de agua hasta 2 cm Retirar la tapa y llenar 20 cm de agua aproximadamente Conectar el tubo a la succión (burbujero ligero) Comprobar el correcto funcionamiento Purchase Kendig. Enfermedades respiratorias en niños - 9th Edition. Print Book & E-Book. ISBN 9788491133834, 9788491134138 Sistema de drenaje en posición vertical
  • 57. El tubo pleural nunca debe quedar por arriba del tórax del paciente.
  • 58. • Alcanza una cantidad de 10 ml/kg. Se aconseja cerrar el drenaje durante una hora cuando: • No drenar más de 1.5 Lt en única ocasión, o hacerlo lentamente a unos 500 ml/h. En niños mayores o adolescentes Purchase Kendig. Enfermedades respiratorias en niños - 9th Edition. Print Book & E-Book. ISBN 9788491133834, 9788491134138
  • 59. Complicaciones Mayores • Hemotórax • Neumotórax • Punción accidental pulmón, hígado, bazo o riñón • Infección cavidad pleural (< 2%) • Edema pulmonar ex vacuo Menores • Reflejo vasovagal • Dolor en la zona de punción • Parietales: hematoma, lesiones del paquete intercostal, mialgia intercostal crónica • Sistémicas: alergias (anestésico, látex) < 10% durante la colocación
  • 60. • Se resolvió el cuadro clínico • Líquido seroso. • Estudio radiológico: Evacuación >95% y expansión pulmonar adecuada • No hay datos de fístula broncopleural • Mejoría Purchase Kendig. Enfermedades respiratorias en niños - 9th Edition. Print Book & E-Book. ISBN 9788491133834, 9788491134138 Cuándo retirar el tubo de drenaje???? Cuando el gasto (< 40-60 ml/24 horas o menor de 1-1,5 ml/kg/día).