NEUMOLOGIA

1. 29.07.2022
DERRAME PLEURAL
PARANEUMONICO
ANAKAREN GUADALUPE URBINA REYES
INSTTUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI
HOSPITAL DE PEDIATRIA
Residente de primer año de Neumología pediátrica

2. INTRODUCCIÓN
Purchase Kendig. Enfermedades respiratorias en niños - 9th Edition. Print Book & E-Book. ISBN 9788491133834, 9788491134138
Incidencia de
complicaciones
40 % de neumonías que
requieren hospitalización
AEPED 2017

4. PLEURA
• Mesodermo somático
• Capa de células mesoteliales planas
• Irrigación: arterias intercostales y mamaria
interna, frénica superior
• Inervación: N. frénico e intercostales
Pleura
parietal
• Mesodermo esplácnico
• Capa de células mesoteliales cuboides,
septos contiguos al tejido intersticial
• Irrigación: circulación bronquial
• No tiene inervación somática sensitiva
Pleural
visceral
▷ Producción líquido pleural 0.1-0.2 ml/kg (5-15ml adulto)

5. Acúmulo de líquido en el
espacio pleural por
desequilibrio entre la
producción y reabsorción
de líquido pleural
Purchase Kendig. Enfermedades respiratorias en niños - 9th Edition. Print Book & E-Book. ISBN 9788491133834, 9788491134138
Luna Valdez, Carlos Max. (2004). Derrame pleural paraneumónico en niños. Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría, 43(2), 95-98.
DEFINICIÓN

6. Derrame paraneumónico. Derrame pleural exudativo asociado a una
neumonía. Inicialmente como derrame simple de flujo libre y estéril.
Derrame loculado. Derrame con tabiques que interfieren con el flujo libre de
líquido. Tabiques por acumulación de desechos proteicos.
Empiema. Presencia de microorganismos bacterianos en la tinción de
Gram y / o líquido purulento en la cavidad pleural.
Derrame complicado. Derrame con cambios bioquímicos debidos a la invasión
bacteriana, usualmente se refieren al derrame loculado y empiema.
DEFINICIONES

7. EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia
18 a 42/100 000 niños
40% de neumonías
que precisan
hospitalización
0.6-2% puede
evolucionar a empiema
Principal: S. pneumoniae
No vacunados: H. influenzae tipo b y S. aureus
SINAVE, Boletín epidemiológico, Número 28 | Volumen 39 | Semana 28 | Del 10 al 16 de julio del 2022
Más frecuente en invierno-primavera

8. Ambos sexos afectados por igual
Niños < 5 años: 3.8 casos por 100.000 habitantes
Niños > 5 años: 1.3 casos por 100.000 habitantes
En el 2010 se introdujo PCV13 y hubo una disminución sustancial de neumonías y
empiema por neumococo (de 3.6 a 2 casos / 100 000 niños) (particularmente
serotipos 1 y 19A, 3 no ha disminuido)
Derrame pleural en neumonías virales 10%, neumonías por
mycoplasma 20 %
También son frecuentes en tuberculosis e infecciones fungicas

9. FISIOPATOLOGÍA
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• Presión intrapleural
Espiración:
-5 cmH2O
• Inspiración:
-15 cmH2O
Inspiración forzada -30
Pleura:
Facilitar el
movimiento de
los pulmones
en el interior
de la caja
torácica

10. ❖ Permeabilidad del endotelio capilar (K)
❖ Presión hidrostática (P) y Presión oncótica (C) entre el capilar (c) y en
el intersticio pericapilar (i)
LEY DE STARLING

11. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
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Aumento de la
presión
hidrostática
pulmonar o
sistémica
Incremento de
permeabilidad
capilar
Descenso de
la presión
oncótica
Alteración en
el drenaje
linfático

12. FISIOPATOLOGÍA
Aspiración de
microorganismos a
los alvéolos
subpleurales
Activación del
macrófago
(FAGOCITOSIS)
Expresión del
microorganismo en
superficie de
macrófago
FNTa, IL1, IL8
Migración y
adherencia de los
PMN al endotelio
adyacente
Daño endotelial y
aumento de la
permeabilidad
vascular
La producción de
liquido excede a la
reabsorción

13. • Exudado estéril
• Rico en proteínas con baja concentración
de PMN
• Líquido claro, seroso y libre
• Inflamación pleural y proliferación bacteriana.
• Mayor producción de TNF e IL8
• Incremento de leucocitos
• Depósito de fibrina
• Tabicaciones
• Detritus celulares y membranas fibrosas
que impide la reexpansion pulmonar
**PLEURITIS SECA: reacción pleurítica local

14. Fase inicial
(pleuritis
seca)
Fase
exudativa
Fase fibro-
purulenta
Fase
organizativa

15. LIQUIDO PLEURAL • Estéril, incoloro.
• Volumen 0.1-0.2 ml/kg
• Recambio: 0.2 ml/kg por hora
pH 7.60
[proteínas 1- 2 g/dl]
Células/mm3 (1000-5000)
(64-80% macrófagos, 18-36% linfocitos, cel
mesoteliales 2%)
Glucosa 60% de la plasmática
LDH <50% del valor del plasma
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Composición

16. CARACTERISTICAS DE LIQUIDO PLEURAL

17. FACTORES DE RIESGO
Luna Valdez, Carlos Max. (2004). Derrame pleural paraneumónico en niños. Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría, 43(2), 95-98
Enfermedades
pulmonares
crónicas
Neumonía
aspirativa
Parálisis cerebral
infantil
Inmunodeficiencias
Cardiopatias
Retraso en el
tratamiento
Esquema de
vacunación
incompleto

18. Streptococcus
pneumoniae
Asociado a derrame
pleural : 40%.
Staphylococcus
aureus
35% y > complicaciones
meticilino resistente
(Hospitalizados)
H. Influenzae
5-10%: empiema.
Mycoplasma
pneumoniae
En < 5 años.
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ETIOLOGÍA

19. S. Pneumoniae y S. Aureus son los más comunes.
S. Pneumoniae 1, 3, 7, 19A son los serotipos invasivos
S Pyogenes y Viridans también son frecuentes
H. Influenzae tipo b a desaparecido por completo como agente
de derrame pleural y empiema.
ETIOLOGÍA

20. ABORDAJE DIAGNÓSTICO
Clínica
Evolución
desfavorable/
Complicación
Neumonía
Laboratorios
Química sanguínea
( DHL, proteínas totales)
BHC/ leucocitosis,
neutrofilia
Reactantes de fase
aguda (PCR y PCT)
elevados
Toracentesis
(liquido pleural)
Colocación sonda
pleural
Imagen
de tórax
Rx
USG
TAC
Andrés Martín A, Asensio de la Cruz O, Pérez Pérez G. Complicaciones de la neumonía adquirida en la comunidad: derrame pleural, neumonía necrotizante, absceso pulmonar y
pioneumotórax. Protoc diagn ter pediatr. 2017;1:127-146

21. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
FIEBRE
TOS
TAQUIPNEA
DISNEA
DIFICULTAD RESPIRATORIA
DOLOR PLEURITICO (Aguda)
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Cualquier niño con neumonía que
continue febril 48 hrs posterior al inicio
de antibióticos, reevaluar con radiografía
de tórax. Fiebre y tos (90 %)
Acostarse sobre el lado afectado
inmoviliza el hemitórax y mejora el
dolor

22. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

23. Inspección
Movimientos
respiratorios
Asimétricos
Escoliosis
(posición antiálgica)
Palpación
Vibraciones
vocales
Percusión
Mate/submate
Auscultación
Ruidos
respiratorios
Transmisión
vocal
Egofonía
EXPLORACIÓN FISICA
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24. ✔Biometría hemática completa (leucocitosis >15
000 /neutrofilia)
✔Proteína C reactiva 40-60 mg/dL
✔Procalcitonina 2 ng/ml
✔Química sanguínea (proteínas totales y DHL)
✔Hemocultivos
✔Detección de antígeno polisacárido capsular
de Streptococcus pneumoniae.
✔Prueba de la tuberculina
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Derrame pleural paraneumónico. Guía diagnóstico-terapéutica. óscar Asensio de la Cruz, Antonio Moreno Galdó y Montserrat Bosque García.

25. Derrame pleural paraneumónico. Guía diagnóstico-terapéutica. óscar Asensio de la Cruz, Antonio Moreno Galdó y Montserrat Bosque García.
200 a 400ml liquido pleural : Proyección postero-anterior
50 75 ml para su borramiento de receso posterior en
proyección lateral, (decúbito lateral con rayo horizontal)
Obliteración del ángulo costofrénico -> primer signo
radiológico
Derrame grande: radiopacidad homogénea, incremento de
los espacios intercostales del lado afectado y
desplazamiento del mediastino al lado contralateral
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

26. Curva de Damoiseau

28. Radiografía en decúbito lateral sobre el lado afecto
con rayo horizontal permite apreciar pequeñas
cantidades de derrame y sugiere se encuentra libre
Más de 1 cm entre en borde
pulmonar y la pared torácica
es indicación de toracentesis
Derrame pleural paraneumónico. Guía diagnóstico-terapéutica. óscar Asensio de la Cruz, Antonio Moreno Galdó y Montserrat Bosque García.
PEI: Indice de efusión pleural.

29. Existencia y cantidad de líquido pleural (10 ml).
Duda de volumen respecto a una radiografía lateral
Identificación para la realización de una toracocentesis,
o colocación de drenaje torácico.
Identifica tabicaciones o septos
Diferenciación entre líquido pleural y engrosamiento
pleural.
ECOGRAFÍA
Exploración más útil
Janahi I, Fakhoury K. Epidemiology, clinical presentation and evaluation of parapneumonic effusion and empyema in children. Ed Redding G, UpToDate. 2021

30. 99% de sensibilidad
97% de especificidad ALTO GRADO
Contienen fibrina,
septos, loculaciones
y/o engrosamiento
pleural
BAJO GRADO
Libres y
anecogénicos
Derrame pleural paraneumónico. Guía diagnóstico-terapéutica. óscar Asensio de la Cruz, Antonio Moreno Galdó y Montserrat Bosque García.

31. A) Signo de la orilla del mar “seashore sign”
A) Deslizamiento pulmonar “pulmonary sliding”
B) Líneas A
C) Signo del murcielago “Bat sign”
D) Signo de la orilla del mar “seashore sign”
Janahi I, Fakhoury K. Epidemiology, clinical presentation and evaluation of parapneumonic effusion and empyema in children. Ed Redding G, UpToDate. 2021

32. Janahi I, Fakhoury K. Epidemiology, clinical presentation and evaluation of parapneumonic effusion and empyema in children. Ed Redding G, UpToDate. 2021

33. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
Diferenciar compromiso pleural
del compromiso parenquimatoso
Casos susceptibles de cirugía
Falla en la respuesta al
tratamiento
Inmunocompromiso
Derrame pleural paraneumónico. Guía diagnóstico-terapéutica. óscar Asensio de la Cruz, Antonio Moreno Galdó y Montserrat Bosque García.
NO está indicada de forma sistemática
en los pacientes con sospecha de
derrame pleural.

34. Una vez establecida por la clínica y las imágenes la
presencia
de líquido en el espacio pleural.
DIAGNÓSTICO
Análisis de
características macroscópicas
y citoquímicas
(trasudado o exudado).*
BACTERIOLÓGICO
CULTIVOS
TERAPÉUTICO
Evacuar la mayor cantidad
posible de líquido y
Disminuir la dificultad
respiratoria
Enfermedades respiratorias pediátricas. Carlos N. Macri
Derrame pleural paraneumónico. Guía diagnóstico-terapéutica. óscar Asensio de la Cruz, Antonio Moreno Galdó y Montserrat Bosque García.
TORACOCENTESIS

35. INDICACIONES
Fiebre persistente
Paciente con aspecto tóxico
Organismos específicos (S. aureus, S pneumoniae)
Dolor pleurítico
Dificultad respiratoria
Desplazamiento del mediastino
Obliteración de mas del 25% del hemitórax (línea
menisco)
>10 ml liquido pleural
CONTRAINDICACIONES
• Alteraciones de la coagulación
• Trombocitopenia severa
• Anticoagulación
• Infección en sitio de punción
Derrame pleural paraneumónico. Guía diagnóstico-terapéutica. óscar Asensio de la Cruz, Antonio Moreno Galdó y Montserrat Bosque García.
TORACOCENTESIS

36. TÉCNICA
1. Preparar área y equipo: aguja, trocar, llave de tres
vías, jeringa 20 ml, lidocaína 1 o 2 % simple, campo
quirúrgico, antiséptico,
2. Paciente sentado con los brazos extendidos hacia
arriba y el hemitórax a puncionar en hiperextensión
3. Realizar asepsia y antisepsia de la piel, infiltrar
anestésico de sitio a puncionar, colocar campo
quirúrgico
Derrame pleural paraneumónico. Guía diagnóstico-terapéutica. óscar Asensio de la Cruz, Antonio Moreno Galdó y Montserrat Bosque García.

37. TÉCNICA
4. Sitio de elección para la punción:
5to o 6to EIC, al nivel de la línea
axilar posterior.*
5. Puncionar sobre borde superior
de costilla inferior
6. Radiografía de control
Derrame pleural paraneumónico. Guía diagnóstico-terapéutica. óscar Asensio de la Cruz, Antonio Moreno Galdó y Montserrat Bosque García.

38. Estudio y diagnóstico diferencial
pH Glucosa LDH Proteínas
Citologí
a
celular
Colesterol Triglicéridos.
Estudio microbiológico
Tinciones
de Gram
y Ziehl
Cultivos aerobios
Anaerobios,
Lowenstein y hongos
Derrame pleural paraneumónico. Guía diagnóstico-terapéutica. óscar Asensio de la Cruz, Antonio Moreno Galdó y Montserrat Bosque García.
LIQUIDO PLEURAL

39. Neumotórax
COMPLICACIONES
Hemorragias
(punción del
paquete
vascular
intercostal)
Laceración
hepática,
esplénica o
pulmonar
Hipoxemia
Sobreinfección
del líquido
pleural
Derrame pleural paraneumónico. Guía diagnóstico-terapéutica. óscar Asensio de la Cruz, Antonio Moreno Galdó y Montserrat Bosque García.

40. ❖ La utilización previa de antibióticos afecta al análisis bacteriológico,
pero no parámetros bioquímicos (pH y glucosa).
❖ El pH es el parámetro que tiene una mayor precisión diagnóstica
Derrame pleural paraneumónico
SIMPLE COMPLICADO EMPIEMA
pH < 7.3 < 7.2 < 7.0
Leucocitos/mm3 > 10 000 > 10 000 >15 000
Glucosa < 60 mg/dL < 40 mg/dL < 40 mg/dL
Cultivo Negativo Positivo Positivo
LDH < 1000 UI/L > 1000 UI/l >1000U/l
Derrame pleural paraneumónico. Guía diagnóstico-terapéutica. óscar Asensio de la Cruz, Antonio Moreno Galdó y Montserrat Bosque García.

41. Derrame pleural paraneumónico. Guía diagnóstico-terapéutica. óscar Asensio de la Cruz, Antonio Moreno Galdó y Montserrat Bosque García.

42. Cultivos
negativos
Glu <40 pH <7.0
Cultivos positivos
Pus libre con o
sin tabiques
CLASIFICACIÓN DE DERRAME PLEURAL
Derrame pleural paraneumónico. Guía diagnóstico-terapéutica. óscar Asensio de la Cruz, Antonio Moreno Galdó y Montserrat Bosque García.

43. TRATAMIENTO
De inicio: oxígeno suplementario, antimicrobiano
Antibióticos : neumococo, estafilococo y anaerobios.
• Cefalosporinas de 3.ª generación (150-200 mg/kg/día) +
vancomicina o clindamicina
2 a 3 semanas de tratamiento intravenoso
Andrés Martín A, Asensio de la Cruz O, Pérez Pérez G. Complicaciones de la neumonía adquirida en la comunidad: derrame pleural,
neumonía necrotizante, absceso pulmonar y pioneumotórax. Protoc diagn ter pediatr. 2017;1:127-146
CURACIÓN DE ANTIBIOTICOS DEL 70-80%

44. • Neumococos sensibles
PENICILINA
• Neumococos, H. Influenzae
CEFALOSPORINAS
3era GENERACIÓN
• Stafilococcus Aureus
CLOXACILINA
• Stafilococcus meticilino resistente
o pneumococo resistente.
VANCOMICINA
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
Aminoglucósido
Inactivado por la
presencia de
exudado.
Empiemas
por Pseudomonas.
Cefalosporina
(ceftazidime) +
Aminoglusósidos.
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45. Instilación local para
derrames complicados
y empiemas,
disminuyendo la
necesidad de
tratamiento quirúrgico
TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO
Administración en tubo endopleural,
dos veces al día por 3 días.
No respuesta a 6 dosis = Tx quirúrgico
• St. Beta hemolítico.
• 250.000 unidades/día.
ESTREPTOQUINASA
• Activador directo del plasminógeno
• Menos efectos alérgios
UROQUINASA

46. Contraindicaciones: alergia, trauma o cirugía reciente, infarto
hemorrágico cerebral, alteración de la coagulación,
trombopenia, insuficiencia hepática, fístula broncopleural.
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TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO
Administración a través del tubo de drenaje pleural
diluidas con 50-100 mL de suero fisiológico
Se pinza la sonda durante 2-4-6 o 12 horas realizando
cambios posturales al paciente durante este tiempo
Se despinza y se conecta a aspiración.

47. Toracoscopia
Decorticación
por toracotomía
Fracaso: tubo de drenaje, antibióticos y
fibrinolíticos.
Persistencia de sepsis.
Empiema complicado con patología
pulmonar y fístula broncopleural con
Pioneumotórax.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

48. COLOCACIÓN DE SONDA PLEURAL
Compromiso función
pulmonar: derrame extenso,
hipoxemia severa,
hipercapnia
Pus en el
espacio
pleural.
Tinción Gram del
líquido pleural
positivo.
Visualización en
ecografía de
tabiques en líquido
pleural.
pH menor a 7,20
Glucosa <40
mg/dL
LDH > 1000
U/l
Cultivo
positivo
INDICACIONES

49. M A T E R I A L
1. Guantes y bata estériles
2. Yodopovidona o clorhexidina
3. Jeringas y agujas calibre 21 a
25
4. Anestesia local con lidocaína
5. Hoja de bisturí
6. Sutura - Seda
7. Pinza de disección roma
8. Llave de 3 vías
9. Sistema de drenaje cerrado
10. Sistema de succión para
generar presión negativa

51. COLOCACIÓN DEL PACIENTE
❖ LACTANTES:
Decúbito supino con elevación 30° del hemitórax afectado, brazo ipsilateral por encima de la cabeza
❖ ESCOLARES/ADOLESCENTES:
Semiincorporados o sentados con brazos apoyados sobre una mesa

52. LADO ANTERIOR Borde lateral del
musculo pectoral
mayor
LADO POSTERIOR Borde anterior del
músculo dorsal
ancho
LADO INFERIOR Línea mamaria (5
espacio intercostal)
VERTICE Cúpula axilar
. Toracocentesis y drenaje pleural. An Pediatr Contin 2003; 1(3):159-65

53. • Punción: 6-7° EIC
• Sedestación: 5-7 EIC,
Linea axilar media
• Línea escapular o axilar
posterior
• La dirección de punción
debe ser posterior e
inferior.
EIC: espacio intercostal; LMC: línea medioclavicular; LAA: línea axilar anterior; LAM: línea axilar media; LAP: línea axilar posterior.

54. • Desinfección de un área amplia alrededor del lugar seleccionado
• Infiltración con anestésico local - 3 mg/kg
TECNICA SELDINGER

55. TÉCNICA POR DISECCIÓN
• Dirección deseada:
Posteroinferior
• Deslizamos el
tubo torácico,
(orificio de drenaje
más proximal
quede introducido
1-2 cm)

56. Llenar el sello de agua hasta
2 cm
Retirar la tapa y llenar 20 cm
de agua aproximadamente
Conectar el tubo a la succión
(burbujero ligero)
Comprobar el correcto
funcionamiento
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Sistema de drenaje en posición vertical

57. El tubo pleural nunca debe quedar por arriba del tórax del paciente.

58. • Alcanza una cantidad de 10 ml/kg.
Se aconseja cerrar el
drenaje durante una
hora cuando:
• No drenar más de 1.5 Lt en única
ocasión, o hacerlo lentamente a
unos 500 ml/h.
En niños mayores o
adolescentes
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59. Complicaciones
Mayores
• Hemotórax
• Neumotórax
• Punción accidental pulmón, hígado,
bazo o riñón
• Infección cavidad pleural (< 2%)
• Edema pulmonar ex vacuo
Menores
• Reflejo vasovagal
• Dolor en la zona de punción
• Parietales: hematoma, lesiones del
paquete intercostal, mialgia
intercostal crónica
• Sistémicas: alergias (anestésico,
látex)
< 10% durante la colocación

60. • Se resolvió el cuadro clínico
• Líquido seroso.
• Estudio radiológico: Evacuación >95% y expansión pulmonar adecuada
• No hay datos de fístula broncopleural
• Mejoría
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Cuándo retirar el tubo de
drenaje????
Cuando el gasto (< 40-60 ml/24 horas o
menor de 1-1,5 ml/kg/día).

61. GRACIAS