3. Generalidades
• 20 – 50% artrosis de cadera displasia
• Reconocimiento temprano de displasia
acetabular persistente
– Niños y adolescentes
– Tratamiento previo a daño irreversible del
cartílago articular
4. Generalidades
• Objetivos del tratamiento
– Prevenir la artrosis precoz
– Retrasar la necesidad de artroplastía a temprana
edad
• Osteotomías pélvicas rol fundamental
– Reorientación de la arquitectura pélvica
5. Etiología y Biomecánica
• Displasia acetabular Múltiples causas
• Cabeza femoral rol estimulante
• Artrosis
– Inestabilidad (déficit de cobertura de cabeza)
– Aumento de la carga
• Severidad edad aparición síntomas
6. Evaluación Clínica
• Niños y adolescentes
– Sintomatología
• Asintomáticos
• Leve dolor en actividades de carga
– Nivel de actividad
– Limitación funcional
– Dismetría
– Trendelemburg
17. Tratamiento
• Cx Reconstructiva
– Restablecimiento de la biomecánica
– Disminuir síntomas
– Previene cambios degenerativos
• Cx de salvataje
– No se puede recuperar congruencia articular
– Sólo disminuyen dolor
18. Osteotomía Pélvica
• Reduce y restablece cargas de la cadera
– Aumentar área de contacto
– Relaja la capsula
– Relaja musculatura
– Aumenta rango de movimiento
20. • Grupos (pacientes entre 18 meses y 3 años)
– Solo reducción abierta
– Reducción abierta + tectoplastia inmediata
– Reducción abierta + tectoplastía diferida
• Grupo 2 con mejores resultados Rx más
similares a controles sanos
21. Por lo tanto…
• Tratamiento previo ausente
o inefectivo
– Menores de 18 meses:
• Reducción abierta + manejo
partes blandas
– Entre 18 meses y 3 años:
• Ídem
• Osteotomía pélvica inmediata
maximiza potencial de
remodelación acetabular
• Osteotomía femoral proximal
– Mayores de 3 años
• Siempre osteotomía pélvica
23. Entre los 2 y los 10 años…
• OTT de Salter (OTT innominada única)
– Descrita por Salter 1961
– OTT completa
– Requiere OTS Posterior Cx de retiro
24. Resultados
• 93.6% buenos y excelentes resultados en
pacientes entre 2 y 4 años
• 56.7% buenos y excelentes resultados en
pacientes entre 4 y 10 años
– Falla de 6.6%
25. Entre los 2 y los 10 años…
• OTT de Pemberton
– Descrita por Pemberton en 1965
– OTT incompleta no requiere OTS
26. Resultados
• Menores de 4 años 100% buenos
resultados
• Entre 4 y 7 años 20% resultados moderados
• Entre 7 y 12 años 7% malos resultados
27. Entre 10 y 14 años Cartílago abierto
• Triple osteotomía innominada
OTT de Steel
– Descrita por Steel en 1965
– OTT de Salter + OTT pubis e
isquion
– Niños con movilidad del pubis
más limitada
28. Resultados
• Satisfactorios en 19 de 23 caderas
• Mejoría en función y disminución del dolor en 94%
• Wiberg mejora en 33º
29. Sobre 14 años Cartilago
cerrado
• OTT Ganz
– Insición única
– Corrección en todos los ejes
– Cortes extraarticulares
– Elementos de osteosínesis mínimos
– No interrumpe la columna posterior
– No interfiere con canal de parto
31. Resultados
• Disminuye dolor y mejora cobertura
• Buenos y excelentes resultados en 73%
• Alivio el dolor
• Mayor dificultad
– Determinar grado de corrección
• Faltan estudios par determinar si previene
cambios degenerativos
32. Complicaciones
• Experiencia del cirujano curva de
aprendizaje
• Disfunción nerviosa
• Extensión inadvertida intraarticular
• No unión pubis
• Osificación heterotopica
• Sobrecorrección Pinzamiento
34. Mayores de 8 años…
• OTT de Chiari
– Indicación Cadera subluxada, dolorosa
– Contraindicación
• Movilidad muy reducida
• Espacio articular disminuido
• Artrosis de cadera
35. Resultados
• 66% buenos y excelentes resultados
– Complicaciones Neuropraxia y disminución del
rango de movimiento
• Windhager el al. 52% buenos, 30% moderado
18% malos resultados
– Peores resultados a mayor edad y en artrosis
36. Otras OTT
• OTT esférica
– Permiten buena cobertura lateral
– Poca cobertura anterior
– Difícil de reproducir
– Parcialmente intra-articulares
• Daño vascular
– Resultados poco consistentes
37. Conclusión
• Osteotomías pélvicas
– Rol fundamental en el tratamiento de displasia
acetabular
– Tratamiento niños y adolescentes
– Múltiples técnicas de OTT de reconstrucción y de
salvataje
– Evaluar edad y congruencia para indicar OTT
– Asociar a OTT femorales y manejo de partes
blandas para mejores resultados
Displasia del desarrollo de cadera
Enfermedad de Perthes
Alteración neuromuscular
En correcta posicion para la correcta formacion del acetabulo
Severidad enfermedad se correlaciona con edad de aparición de síntomas
Alteraciones leves desapercibidas artrosis
Partes blandas
Abductores transversos
Menor eficacia
Engrosamiento de la cápsula
Hipertrofia del tendón del psoas
Acortamiento de isquiotibiales, adductores y recto femoral
Acortamiento del nervio ciático
Es el más importante para evaluar la displasia acetabular habla del grado de cobertura superior y lateral del acetabulo
Bajo 20ª hace diagnostico de displasia acetabular
Horizontal entre el centro de ambas cabezas femorales y de mideangulo desde perpendicular hasta linea del borde
Algunos autores hablan que va entre 25 y 38%
Menos utilizado
Rayo paralelo a horizontal y pelvis angulada en 65º es una vision lateral verdadera de la cadera
Distancia entre 2 cabezas femorales es del tamaño de 1 cabeza femoral
Permite evaluar cobertura anterior de acetabulo
Displasia bajo 25º
Cobertura Anterior (AASA)
63º Hombre
64º Mujer
Cobertura Posterior (PASA)
105
Cobertura Global (HASA)
Valores Inferiores:
Déficit de Cobertura
Pacientes sin tratamiento (mas chicos) asegurar reducción concentrica de la articulación al mantener la cabeza femoral en buena posicion (reduciones abirtas o cerradas + osteotomias de femur proximal) permitirian un correcto desarrollo del acetabulo
Salter habla que bajo los 18 meses de viida es posible la remodelacion completa, sobre esta edad ya es necesario comenzar a realizar tratamientos mas agresivos
Harris postula que sobre los 4 años ya no es posible obtener un acetabulo normal solamente realizando correcciones de femur proximal
Entre los 18 meses y los 3 años la nceseidad de tectoplastias u osteotomias pelvicas es controversial, algunos autores prefieren retrasar un 2do tiempo quirurgico para evaluar resultados de remodelacion de acetabulo y otros postulan que es mejor realizar todo en un primer tiempo quirurgico para dar mayor chance de mejores resultados
En general hay consenso de que sobre los 3 años es necesario realizar tectolpastia de rutina debido al bajo potencial de remodelacion en pacientes mayores
Varizante desrotadora (alteracion es en anteversion y valgo)
El tratamiento de los pacientes con displasia residual se basa en la edad del paciente y la congruencia articular
Dentro de los pacientes que tienen DDC aquellos que tienen una buena congruencia articular, minimamente sintomaticos y sin daño irreversible del cartilado, son los que van a ir a una cirugia reconstructiva de cadera. Todos estos pacientes van a ser tratados con osteotomia de femur proximal asociada a algun tipo de acetabuloplastía
El objetivo quirurgico en este grupo de pacientes es un realineamiento de la articulacion para producir cargas normales y asi retrasar la artrosis de cadera
Estos incluyen: Osteotomias de salter, pemberton, triple innominada y periacetabular
Salter propone una osteotomía que aumenta la cobertura lateral de la cabeza femoral
Indicacion primaria es el deficit de cobertura anterolateral en una cabeza centrada congruente
Con sierra se realiza osteotomia en la escotadura y termina sobre la EIAI, se introduce una cuya de EIAS y se fija con 2 agujas en direccion postero medial las que se deben retirar entre la 6 y 8 semanas en niños pequeños y entre 3 y 4 meses en niños mayores
Es por esto, que en pacientes mayores de 10 años se prefiere la triple osteotomia
Abordaje smith petersen, osteotomia sobre EISI, OTT hacia posterior. Se abre y se introduce una cuña de EIAS, la cual queda estable en si y no requiere de OTS
Se utiliza yeso por 8 semanas
La osteotomía isquiatica puede ser realizada oblicua hacia medial y al moverlo se produce una orientacion más anatomica del acetabulo, mejorando la mecanica
2 insiciones 1 anterolateral para la osteotomia de salter y otra transversa para las otras 2 OTT
Se pueden ocupar shanz de joystick
Descrita por el Dr Bernese en 1980 y popularizada por Ganz, busca mejorar la congruenia articular
Glútea inferior, no desinserta aparato abductor
No altera aparato abductor ni vascularizacion de cabeza femoral
Movilización del fragmento:
Desplazamiento Medial
Rotación Anterior y Lateral
Fijación provisoria con dos AK
Fijación con 3 tornillos 4.5 corticales
OTT isquion
OTT completa de la rama pubiana, medial a la eminencia ileopectinea
OTT supra acetabular en Chevron del ilion con la osteotomía retroacetabular manteniendo intacta la columna posterior
Al final se puede proceder a a pertura articular para manejo de lesion labral asociada y pinxzaminetos
Abordaje anterior
OTT
Parcial de isquion
Completa de rama púbica
Biplanar de ílion
Desplazamiento del fragmento
Medial
Rotación anterior y latera
OTS con 3 tornillos
Ganz et al:
Disminución de dolor y mejor cobertura
Siebenrock et al:
Mantención de correción a 11.3 años,
Buenos y excelentes resultados en 73%.
Disminución en flexión y rotación interna de cadera
Trousdale et al:
Harris hip score: 62 a 86 puntos
Crockarell et al:
Mayo hip Scores: 46 a 68 puntos
Disminución movilidad en todos los planos
Experiencia del cirujano
Curva de aprendizaje dificil y larga
Disfunción Nerviosa
Más frecuente
N. Femorocutaneolateral
Extensión inadvertida intraarticular
Isquion (Compromiso vascular)
Ilion: (Columna posterior-Estabilidad)
No unión pubis
Osificación heterotópica
Sobrecorreción:
Pinzamiento o Subluxación
El grupo de pacientes que ya tienen una incongruencia articular y que muestran probablemente signos de daño irreversible cartilaginoso, el objetivo de la cirugia es disminuir el dolor y retrasar la artroplastia mejorando la funcion por mientras haciendo de estos procedimientos sean cirugias de salvataje
Cuando no hay congruencia articular
Intentan aumentar la cobertura de la cabeza para asi lograr redistribucion de carga, confia en la metaplasia lograr una superficie articular
Abordaje anterolateral
Osteotomia entre la insercion de la capsula y la insercion del tendon reflejo del recto femoral
La osteotomia sigue la insercion de a capsula
La osteotomia de la tabla interna es levemente mas superior que el de la taba externa
Se realiza un desplazamiento medial del acetabulo
Requere OTS y yeso
Slotted-Shelf Procedure
Shelf procedures create an extraarticular
buttress, preventing further
subluxation while increasing
the load-bearing area of the hip.
They are indicated when a congruent
reduction is impossible, when a
patient has no significant degenerative
joint disease, and when augmentation
is needed after other
osteotomies.
The slotted-shelf procedure is
preferred to other types of shelf
procedures because of the greater
resultant stability. As described by
Staheli and Chew,29 the procedure
involves an iliofemoral approach to
expose the hip joint, followed by
division of the reflected head of the
rectus femoris. The hip capsule is
thinned to approximately 6 to 7
mm by Òfilleting.Ó The acetabular
slot is placed exactly at the acetabular
margin, with the floor of the slot
consisting of the articular cartilage
of the acetabulum. A 1-cm-deep
slot is made and continued as far
anteriorly and posteriorly as is
needed for coverage without blocking
flexion anteriorly.
Thin strips of corticocancellous
bone are taken from the lateral
ilium. The strips are placed radially
into the slot, followed by a second
layer placed at right angles to the
first (Fig. 12). Both layers are then
secured by bringing the reflected
head of the rectus forward over the
graft and suturing it back to its
original position. The remaining
graft is placed above the initial
layer to act as an additional buttress.
A hip spica cast is worn for 6
weeks.29
Staheli and Chew29 reported the
results of slotted-shelf acetabular
augmentation procedures in 108 hips
in 98 children at an average of 5
years (24 to 168 months). The results
were good or excellent in 90 hips
(83.3%). Complications occurred in
26 hips and included placement of a
graft that was too wide (9 hips) or