SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACION DEL ST - INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO - CASO CLINICO - MEDICINA INTERNA - CLINICA CARDIOLOGIA - MEDICINA -

1. CASO CLINICO
ELLYS MACIAS PERALTA
DARWIN OROZCO CEDEÑO

2. DATOS DE AFILIACIÓN
Nombre Tirso Italo
Apellidos Zambrano Santana
Edad 54 años
Raza Mestizo
Estado civil Casado
Numero de cedula 1303407397
Sexo Masculino
Residencia Guayaquil
Fecha de ingreso 15 de Enero del 2017

3. Motivo de consulta
• Dolor Precordial
• Astenia
• Disnea

4. ANTECEDENTES
Antecedentes Patológicos Personales: Hipertensión Arterial , Diabetes Mellitus tipo 2
Antecedentes Patológicos Familiares: No refiere
Antecedentes Traumatológicos: No refiere
Antecedentes Quirúrgicos: No refiere
Antecedentes Psicosociales:
Hábitos.
Tabaco.- No refiere
Alcohol.- No refiere
Drogas.- No refiere
Café.- 2 taza al dia (hace 1 año)
Vivienda.- Cemento

5. EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
• Paciente masculino de 54 años de edad que ingresa el 15 de Enero
del 2017 con cuadro clínico de mas o menos 5 días de evolución
caracterizado por astenia, dolor precordial tipo opresivo de
moderada intensidad que se irradia el hombro izquierdo cede con
acido acetilsalicílico pero que incrementa con los pasos de los días
asociándose disnea de mediano esfuerzo, mas nauseas y vomito (N 2)
• HGT: HI

6. EXAMEN FÍSICO
General:
Paciente consciente orientado en tiempo persona y espacio, tolera
el decúbito, biotipo leptosomico, facie pálida y dolorosa
Regional:
Cabeza: Normocéfalo
Cuello: Simétrico, Sin adenopatías
Latido carotideo

7. Tórax:
• Tórax Simétrico,
• Campo pulmonares bien
ventilados.
• Murmullo vesicular
presente.
• Ruidos cardiacos rítmicos
• No soplos.
Abdomen:
Blando depresible no
doloroso a la palpación, no
viseromegalias, ruidos
hidroaereos presentes
Extremidades:
• Simétricas, no edemas

8. SIGNOS VITALES
• PA: 125/81 mmhg
• FR: 20 rpm
• T°: 36 C
• SatO2: 100%
• FC : 115 lpm
• PA: 120/70 mmhg
• FR: 20 rpm
• T°: 37 C
• SatO2: 98%
• FC: 79 lpm
INGRESO ACTUALES

19. 16/01/2017

20. 17/01/2017

21. 18/01/2017

23. Medidas Generales
• Control de signos vitales
• Cuidados de enfermería
• Hemoglucotest cada hora
• Medidas antiescaras y antiembolicas
Fluidos y Medicación
• Solucion salina 0.9% 1000ml infusión
luego a 150ml hora + soletrol k 10 ml
• Ranitidina 50mg IV C/12
• Solucion salina 0.9% 100ml + Insulina
Rapida 100 UI dosis respuesta
• Acido acetil salicílico 100mg VO al dia
• Clopidogrel 75mg via oral al dia
• Simvastatina 40mg via oral al dia
Medidas Generales
• Control de signos vitales
• Cuidados de enfermería
• Hemoglucotest cada 8 hora
• Dieta hiposodica
• Medidas antiescaras y antiembolicas
Fluidos y Medicación
• Solucion salina 0.9% 1000ml pasar IV a
65ml/hora
• Ranitidina 50mg IV C/12
• Acido acetil salicílico 100mg VO al día
• Clopidogrel 75mg via oral al día
• Atorvastatina 40mg via oral al día
• Insulina nph subcutánea 20UI AM y 15 UI PM
• Enoxaparina 40 ui subcutánea al dia
• Atenolol 2mg al dia
• Losartan 50mg via oral al dia
INGRESO ACTUAL