Síndrome vertiginoso

1. SINDROME VERTIGINOSO
Dr. Carmelo Vignoli
El “Sistema vestibular” es uno de los tres sistemas
sensoriales que facilitan la orientación espacial y
la postura, los otros dos el sistema visual (desde la
retina hasta la corteza occipital) y el sistema
somatosensorial, que lleva información periférica
de los receptores cutáneos, articulares y
musculares. Estos tres sistemas permiten la ataxia
estática y la bariestesia (ubicación espacial de los
miembros).

2. Para que la ataxia estática sea posible hacen falta
dos de estos tres “bastones” mencionados, de
donde se origina el signo de Romberg, el cual es
negativo en el Sme. Cerebeloso.

3. Nos ubicamos por detrás del paciente
sosteniéndolo levemente por si se produce
inestabilidad, y, el observado en posición de pie
con los pies juntos por los talones cierra los ojos y
su postura pasará a depender del sistema
vestibular y del sistema somatosensorial (tabes
dorsal, anemia perniciosa), si fallara uno de estos
dos, cae por falta de control postural. En este caso
habamos de signo de Romberg positivo. Lo
podemos sensibilizar haciendo que coloque un pie
delante del otro (Romberg sensibilizado).

4.  El sistema vestibular está ubicado en el laberinto óseo del
oído interno, constituido por tres conductos semicirculares
y un aparato otolítico (utrículo y sáculo) en cada lado. Los
conductos semicirculares actúan como transductores de la
aceleración angular, mientras que los aparatos otolíticos
efectúan la transducción de la aceleración lineal y de las
fuerzas gravitatorias estáticas que son las que permiten
percibir la posición de la cabeza en el espacio. La
información generada en los órganos terminales se envía
hacia los núcleos vestibulares del tallo encefálico a través
del VIII par craneal . Las principales proyecciones se
encaminan de allí a los núcleos III, IV y VI, la médula
espinal, la corteza cerebral y el cerebelo.

5.  El reflejo vestibuloocular actúa para
mantener la estabilidad visual durante el
movimiento de la cabeza, y depende de las
proyecciones directas que proceden de los
núcleos vestibulares y que se dirigen a los
núcleos protuberanciales del VI par, y de
allí a través del fascículo longitudinal
interno a lo núcleos de los pares III y IV
ubicados en el mesencéfalo. Estas
conclusiones explican el nistagmus (ver
adelante) que acompaña de forma casi
invariablemente a la disfunción vestibular.

6.  Los nervios y los núcleos vestibulares se
proyectan a zonas del cerebelo,
principalmente el flóculo y el nódulo que
regulan el reflejo vestibuloocular. Las vías
vestibuloespinales ayudan a conservar la
estabilidad postural. Las proyecciones hacia
la corteza cerebral, a través del tálamo,
permiten la percepción conciente de la
posición y de los movimientos de la cabeza

7.  Vértigo
Definición: sensación alucinatoria de
movimiento del entorno (objetivo) o de uno
mismo (subjetivo) con una dirección de
alejamiento del lado lesionado. En otras
palabras el paciente tiene la sensación de
estar en medio de un terremoto con
inestabilidad y “lateropulsión” hacia el lado
sano.

8. Nistagmus
Definición: temblor involuntario y simétrico
de los ojos. Puede ser horizontal, vertical o
rotatorio. Puede ser congénito (fisiológico)
o patológico acompañando al vértigo. Puede
ser espontáneo o provocado en la extrema
mirada o por pruebas de provocación (ver
adelante) y ser agotable o inagotable
(patológico).
El nistagmus congénito es rítmico, pendular
con una fase igual a la otra.

9. El nistagmus patológico es arrítmico, de
aparición en la extrema mirada, con una
fase lenta hacia fuera y una rápida hacia el
centro apuntando al lado sano, hasta que se
agota y el ojo vuelve a la línea media.
Se puede provocar por tres pruebas: rotatoria,
calórica y galvánica.

10. Rotatoria: el paciente sentado en un sillón
giratorio, con la cabeza a 30 º para
horizontalizar el conducto semicircular
horizontal, con los ojos cerrados, se lo hace
rotar; se detiene bruscamente el sillón, abre
los ojos y mira en sentido opuesto al que
venía girando, apareciendo nistagmus.

11. Marcha laberíntica: el paciente tiene una
lateropulsión cayéndose hacia el lado sano y
corrigiendo, generando una marcha cerrada con
correcciones como una estrella, denominada por
eso marcha en estrella de Babinsky.
Vértigo fisiológico: se produce en individuos
normales cuando: 1) el cerebro se enfrenta a un
desequilibrio entre los tres sistemas sensoriales
estabilizadores, 2) el sistema vestibular está
sometido a movimientos cefálicos para los que no
estaba adaptado como ocurre en el balanceo de un
barco, 3) posiciones extremas de la cabeza y el
cuello como al pintar el techo, 4) seguir con la
vista movimientos giratorios, 5) mareo espacial en
condiciones de ingravidez.

12. Vértigo patológico: se produce por lesiones de
los sistemas visual, somatosensorial o
vestibular.
El vértigo visual es producido por la
utilización de lentes nuevas o
incorrectamente graduadas, o por la
instauración súbita de una paresia muscular
extra ocular con diplopía siendo
compensados rápidamente por el SNC. El
somatosensorial es infrecuente y se ve en
una neuropatía periférica, y, el más
frecuente por disfunción laberíntica.

13. Disfunción laberíntica: origina un vértigo giratorio o lineal
intenso con una dirección de alejamiento del lado de la
lesión. Las fases rápidas del nistagmo tienen también una
dirección de alejamiento del lado de la lesión, y el paciente
tiende a caerse hacia el lado de la lesión, en particular en la
oscuridad o cuando tiene los ojos cerrados.
En circunstancias normales, cuando la cabeza está en
posición recta y permanece en reposo, los órganos
vestibulares terminales generan una frecuencia tónica de
activación en reposo que es similar en ambos lados.
Cuando se produce una aceleración giratoria, las
posiciones anatómicas de los conductos semicirculares en
cada lado requieren una mayor frecuencia de activación en
uno de los lados, con una disminución compensadora en el
otro. Esto se proyecta a la corteza cerebral, donde se suma
a la información procedente de los sistemas visual y
somatosensorial para generar una sensación conciente
adecuada de movimiento giratorio. Después de cesar el
movimiento, la frecuencia de activación de los órganos se

14. En el lado en que la frecuencia inicial aumenta, la activación
disminuye, y en el otro aumenta. Se experimenta una
sensación de rotación en la dirección opuesta; puesto que
la cabeza no presenta en realidad ningún movimiento, esta
sensación alucinatoria se denomina vértigo fisiológico
posturacional.
La disfunción laberíntica unilateral aguda se producepor
infección (laberintitis aguda o neuritis vestibular) por
herpes virus 1; isquémica por oclusión de la rama
laberíntica de la arteria auditiva interna (insuficiencia
vertebrobasilar); o por traumatismo.
La disfunción laberíntica bilateral aguda puede ser
provocada por toxinas como fármacos y alcohol. Los
fármacos más comunes son los aminoglucósidos.
La disfunción laberíntica unilateral recidivante acompañada
de signos y síntomas de afección coclear ( rinitis, sordera)
se debe a la enfermedad de Meniere.

15. La enfermedad de Meniere se caracteriza por episodios de vértigos,
hipoacusia neurosensorial fluctuante , acúfena y sensación de plétora ?.
Histológicamente hay una hiropesia endolinfática con degeneración de
las células ciliadas vestibulares y cocleares con más frecuencia de
causa idiopática.
Cuando no existen manifestaciones auditivas, puede ser de causa
vascular.
Un vértigo recidivante monosintomático es indicador de una neuritis
vestibular.
El vértigo postural (o de posición) se desencadena con la colocación de la
cabeza en posición de decúbito, tanto a la derecha como a la izquierda.
El vértigo postural paroxístico benigno es particularmente frecuente. El
nistagmus del conducto posterior es característico.
En decúbito dorsal, con la cabeza girada hacia el lado del oído enfermo
(el oído enfermo hacia abajo) y el ojo del lado enfermo con nistagmo
vertical.
Se sospecha fístula perilinfática si el vértigo es episódico y se
desencadena por maniobra de Valsalva o ejercicio.

16. Vértigo originado en el nervio vestibular: con
enfermedades que afectan al nervio en el peñasco o
en el ángulo pontocerebeloso acompañado de
manifestaciones cocleares (neurinoma del acústico).
Vértigo de origen central: por lesión del tallo
encefálico o cerebelo originan vértigo agudo
acompañado de otros signos neurológicos.
Pueden ser el aura de una jaqueca o la epilepsia del
lóbulo temporal.
Vértigo psicógeno: ante situaciones de pánico sin
nistagmo con rigidez de los músculos del cuello.
Pseudovértigo: por hipotensión, anemia,
hipoventilación, hipoglicemia con examen
neurológico y vestibular normales.

17. En la evaluación del paciente con vértigo la
prueba habitual es la electronistagmografía
en la que se aplica agua fría o caliente sobre
la membrana del tímpano y se comparan las
velocidades de fase lenta del nistagmo
resultante en los oídos derecho e izquierdo.
La imposibilidad de inducir nistagmo con
agua helada implica la “muerte del
laberinto”.

18. El cerebelo está constituido por tres sistemas: 1)
arquicerebelo o flóculo nodular, encargado del
equilibrio, 2) paliocerebelo o vermiano, que se
ocupa del tono muscular, 3) neocerebelo, ubicado
en los hemisferios cerebelosos que se ocpa de la
coordinación de los movimientos.
A través de los pedúnculos cerebelosos el órgano
entra en conexión con haces cerebelípeta o
cerebelífuga con todo el SNC. Los factores
etiológicos son: tumores; infecciones como
sarampión, varicela, difteria; afecciones
vasculares; degeneración heredada o primaria;
procesos desmielinizantes como la esclerosis en
placa o “paraneoplásico”; tóxicos como el alcohol.

19. El Sme. Cerebeloso está constituido por: 1) marcha
ataxica o marcha del ebrio en que elindividuo
desplaza constantemente su centro de gravedad
con alteración del equilibrio (arquicerebelo).
2) Hipotonía a diferencia del Sme. Extrapiramidal.
Objetivable por la inspección palpación.
Reflejos pendulares: se agotan por la gravedad pero
no por la resistencia que opone el tono muscular.
Prueba del rebote: al paciente con el brazo
flexionado se le opone resistencia. Al retirar la
resistencia choca bruscamente la mano contra su
hombro debido a la falta de los antagonistas
(paliocerebelo).

20. 3) Alteraciones de la coordinación de los movimientos
voluntarios o sea ataxia dinámica con Romberg negativo
por alteración del neocerebelo.
Asinergia cerebelosa: al dar el miembro inferior el paso hacia
delante el cuerpo queda retrasado en el movimiento,
necesitando en casos extremos que un ayudante impulse su
tronco hacia delante desde atrás. También en la prueba de
extensión del tronco, en la que el paciente incline su tronco
hacia atrás, en condiciones normales el sujeto flexiona las
rodillas, en el Sme. Cerebeloso no se produce el
movimiento asociado de flexionar las rodillas, se desplaza
el centro de gravedad de la base de sustentación y el sujeto
cae al piso. También le es difícil incorporarse de la cama
con los brazos extendidos.

21. adiadococinesia: que es la imposibilidad de realizar
movimientos rápidos y sucesivos lo que se
evidencia en la prueba de la inversión de las
manos, o en la prueba de las marionetas enque al
sujeto con los brazos extendidos se le hace realizar
movimientos rápidos y opuestos de pronación y
supinación.
Temblor grueso distal intencional en que el sujeto al
tomarse un vaso de agua (prueba del vaso de agua)
y llevarlo a su boca, no sólo que no calcula la
distancia, sino que vuelca su contenido.

22. Discronometría: alteración del movimiento
voluntario que se objetiva por las pruebas dedo-
nariz: en que el sujeto con los ojos cerrados debe
tocar el dedo del observador y su nariz, no
calculando la distancia con retrazo del movimiento
sin llegar a completarlo o excediéndolo
fuertemente.
Talón-rodilla: en que al sujeto se le pide que con el
talón de un lado toque repetidamente el talón y la
rodilla del otro lado viendo que lo va a hacer
torpemente debiendo corregir el movimiento.
Prueba de la prensión: para coger un vaso o dejarlo
abre exageradamente la mano.

23. Prueba de la percusión: al indicarle que percuta rápidamente
las manos del observador o sus propias piernas lo hará
irregularmente en amplitud y ritmo.
Prueba de las rayas horizontales: entre dos rayas verticales
debe trazar rayas horizontales las que serán irregulares por
el temblor y no alcanzará o excederá las verticales por la
discronometría.
También tiene la voz escandida monocorde, tono bajo, lenta y
silabeada.
Sme. Cerebeloso: hipotonía.
Romberg negativo
Arquicerebelo: equilibrio
Paliocerebelo: tono muscular.
Neocerebelo: coordinación de movimientos voluntarios.
Sme. Extrapiramidal: hipertonía
Asinergia cerebelosa