1. Clínica Dra. Verónica Rojas JACM
Hemorragias Digestivas
Causas menos frecuentes:
HDA
Tumores.
Lesión de Dieulafoy: vaso sanguíneo
Escape de sangre el lumen del tubo digestivo,
aberrante.
entre el esófago alto y el ángulo de Treitz (por sobre él).
En un 8 a 10% no se aclara diagnóstico.
El sangrado tiene diversas formas de
presentación:
• Mínimo: se expresa como anemización
HDA no varicosa
crónica, síndrome coronario agudo,
fatigabilidad, cansancio
• Masiva: de inicio súbito, con Úlcera péptica.
hematemesis y que puede debutar
con shock Se produce erosión de un vaso sanguíneo bajo
la úlcera. A mayor calibre del vaso, mayor sangrado.
En función al pronóstico de los pacientes se Estas úlceras se ubican principalmente en la región
clasifican en varicosas y no varicosas. subcardial o en la cara posterior del duodeno.
Clínicamente puede debutar con Pacientes de edad avanzada, con
hematemesis o melena (50 a 100 ml). Puede llegar a enfermedades concomitantes (mala tolerancia a la
desarrollar hematoquezia en hemorragias masivas anemia) y con compromiso hemodinámico tendrán
(>1000 ml), mas esta presentación es poco frecuente, mal pronóstico.
representa el 10% de los casos.
La clasificación de Forrest tipifica las úlceras
Un 80% de las HDA se detienen pépticas sangrantes; las condiciones del sangrado y el
espontáneamente y el 20% restante constituyen una estado de la úlcera, determinará el pronóstico del
urgencia médica. paciente. Por ejemplo, un paciente no sangrante y sin
estigma tiene un excelente pronóstico y no volverá a
sangrar.
Las HD se presentan como:
• Hematemesis
• Melena
• Hematoquezia
• Perdidas de sangre oculta
• Síndrome anémico
Causas de HDA
Grupos:
Principalmente es la úlcera gastro-duodenal en
el 50% de los casos. I: endoscopía muestra sangramiento activo,
hacen hemorragia persistente en el 55% de los
Otras causas son:
casos con una mortalidad del 11%.
Esofagitis, gastritis y duodenitis 14%.
II: vaso amputado o un coágulo fijo, alcanzan
43 y 22% de recidiva hemorrágica y mortalidad
Varices Esófago Gástricas 5 a 8 % (Chile 18%).
del 7 y 11%, respectivamente.
Síndrome de Mallory Weiss (6%).
III: los resangramientos fluctúan entre el 5 y
10%, con una mortalidad bajo del 3%.
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En el examen físico se debe prestar especial La mortalidad en pacientes con falla
atención a los signos de hipovolemia:
orgánica múltiple, está dada por el
• Taquicardia en reposo: hipovolemia leve a número de sistemas comprometidos.
moderada.
• Hipotensión ortostática: disminución de la
presión arterial sistólica de más de 20 mmHg Síndrome de Mallory Weiss:
y/o aumento de la frecuencia cardíaca de
Los pacientes cursan con un cuadro clínico de
20 latidos por minuto al pasar de decúbito a
nauseas, vómitos y arcadas que pueden asociarse a
de pie. Esto implica una pérdida del 15% de
desgarro del esófago distal, el cual cierra
la volemia.
espontáneamente antes de las 48 horas.
• Hipotensión en decúbito: pérdida del 40%.
La HDA en estos pacientes se presenta cuando
Úlcera de estrés y por fármaco: el daño esofágico se extiende hasta los plexos
arteriales o venosos.
Las UE son formas especiales de daño agudo
erosivo del estómago, que compromete la mucosa y
Presenta mayor incidencia en alcohólicos y el
de sangrado poco importante, excepto si se asocia a
cuadro es más grave en pacientes con hipertensión
úlcera de otro tipo.
portal.
La patogenia implica hipersecreción de ácido,
El examen endoscópico muestra ulceración
isquemia de la mucosa (dado que se asocia a shock,
elíptica o lineal a nivel de la unión gastroesofágica,
estado en el que el flujo sanguíneo se redistribuye a
como muestra la imagen a continuación:
órganos nobles) y alteración de la constitución del
mucus.
Se presenta normalmente en pacientes con
falla orgánica múltiple, quemados y politraumatizados.
El aspecto farmacológico se asocia a
consumo de AINE’s, antibióticos de amplio espectro
como tetraciclina, clindamicina y doxiciclina, KCl y a
anticoagulantes, especialmente en pacientes con
antecedentes de lesiones predisponentes.
El tratamiento general es común a todas las
hemorragias, el cual será tratado más adelante. El
tratamiento profiláctico específico para los pacientes
previamente descritos implica:
• Antagonistas H2 (Famotidina)
• Inhibidores de la bomba de protones
(Omeptazol)
• Sucralfato
El tratamiento específico de sangrado activo o
con vasos amputados evidentes implica inyecciones
La inhibición de la secreción gástrica, locales de adrenalina y esclerosantes y uso de
genera un aumento de las infecciones, bloqueadores H2. Se recomienda evitar los
especialmente las respiratorias. tratamientos térmicos.
Angiodisplasia del tracto digestivo alto:
De ser por causa farmacológica:
Son causas poco frecuentes de HDA, de origen
• Los fármacos deben ser retirados
desconocido. Implica:
• Uso de inhibidores de la secreción de
ácido (IBP tienen es más efectivo que • Malformaciones arterio-venosas
el sucralfato) • Telangectasias
• Ectasias vasculares
El tratamiento disminuye el sangrado, más no
la mortalidad, dado que esta está determinada por la Los pacientes se presentan con un cuadro
enfermedad de base. clínico de: anemización crónica (ferremia baja) y
sangrado de baja intensidad. Normalmente sólo se
presentan con hemorragias ocultas en deposiciones.
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Endocopía alterada sólo en pacientes con El volumen se aplica mientras se da la orden
sangrado activo. de transfusión. Esto implica determinación del
grupo sanguíneo del paciente.
Tratamiento específico:
• La transfusión es una indicación individual,
• Escleroterapia por lo tanto, dependerá de las
• Sonda térmica características del paciente. En grupos de
alto riesgo se mantendrá una Hb de al menos
Lesión de Dieulafoy: 10 gr/dL; pacientes de bajo riesgo el objetivo
es tener una Hb de 7 gr/dL.
Vaso submucoso aberrante, de causa
desconocida, que erosiona el epitelio que lo cubre sin
•
existencia previa de úlcera. Hay pacientes con hematocrito normal e
hipovolemia, dado que la hemodilución
Puede producir sangrado masivo, intermitente
de tipo arterial.
no es inmediata. Por lo tanto, de todos
modos requieren transfusión
Su diagnóstico es difícil, endoscópicamente si
el vaso no está sangrando puede pasar
desapercibido. Normalmente se ubican en la región • Pacientes con coagulopatías (INR > 1,5
subcardial y se ve un chorro de sangre. (protrombina baja) o Recuento de plaquetas
< 50.000) se deben transfundir con plasma
Tratamiento específico implica: fresco congelado o plaquetas.
• Por cada cuatro unidades de glóbulos rojos
• Sonda térmica
se debe transfundir una unidad de plasma,
• Escleroterapia
dado que los primeros no tienen factores de
• Ligadura del vaso
la coagulación.
• Tratamiento quirúrgica en caso de
recidiva Una vez el paciente está estabilizado
hemodinámicamente, se realiza tratamiento
endoscópico, la cual tendrá utilidad diagnóstica y
Causas menos frecuentes:
terapéutica.
• Fístula aorto-entérica: ruptura de un
La endoscopía se utiliza sólo en los pacientes
aneurisma aórtico en el tubo digestivo.
con mayor riesgo de sangrar según la clasificación de
Produce hemorragia masiva.
Forrest (grupos I y II).
• Ectasia vascular del antro gástrico
(Watermelon stomach). Pacientes con fondo de úlcera sangrante,
• Gastropatía hipertensiva. deben ser hospitalizados por, al menos, tres días. Se
• Tumores gástricos: sangrado crónico. pueden inyectar con adrenalina (1:10.000),
• Hemobilia: sangrado hacia la vía biliar. polidocanol (1-4%) o sustancias esclerosantes como la
monoetanolamina. Además se pueden utilizar técnicas
de sondas de calor e indicaciones de corchetes o
ligaduras. Estas últimas son de uso excepcional en
Tratamiento
úlcera.
Manejo general: implica estabilización del El fallo de dos tratamientos endoscópicos
paciente previo a la endoscopía. Para esto se debe: implica indicación de tratamiento quirúrgico.
• Régimen cero por boca.
En pacientes con úlcera péptica con alto
• Pueden necesitar aporte de oxígeno por
naricera riesgo de sangrar, se utilizan
• Dos vías venosas periféricas gruesas o catéter frecuentemente las sustancias
venoso central (vía permeable). esclerosantes.
• Considerar intubación electiva.
• Reanimación con volumen: solución
fisiológica. Inicialmente a velocidad alta (500 Farmacoterápia:
ml en 30 minutos) en pacientes que puedan
tolerarlo. Se utilizan inhibidores de la bomba de protones
como el omeprazol EV, en dosis de 8 mg/hr con
medición de pH gástrico (UTI). Un paciente en sala será
La cantidad de volumen que se aplique,
tratado con omeprazol EV en dosis de 40-80 mg/día.
es la cantidad que el paciente requiera
para alcanzar y mantener la
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Una vez controlada la hemorragia, se debe Posterior a ligar las varices sangrantes, se
erradicar el H. pylori. procede con tratamiento en función de erradicar las
varices restantes.
Se deben evitar los AINE’s, en pacientes que lo
requieran (pacientes con artritis reumatoide por Farmacoterápia:
ejemplo) se pueden utilizar inhibidores selectivos de la
COX-2 asociado a inhibidores de la bomba de Uso de octreotidos (análogo de la
protones. Además se puede usar Misotrol somatostatina) 50 ug/hora, por 2 a 5 dias. Útil en el
(antiprostaglandínico). control hemorragia. Además se puede utilizar:
• Somatostatina
• Vasopresina
HDA varicosa • Terlipresina
Parte del tratamiento incluye profilaxis
En comparación a las no varicosas, tiene peor antibiótica con quinilonas.
pronóstico.
Se ve en pacientes con:
Otros tratamientos:
• Hipertensión portal
• Daño hepático crónico, causado • Balón de Sengstaken: se utiliza cuando
principalmente en Chile por alcohol fracasa la técnica endoscópica ó en
• Cirrosis ausencia de otro método.
Sonda con dos balones, uno para el
30% de los cirróticos presentan HDA. Se esófago y otro para el estómago. Se
presenta como una hemorragia masiva con CEG. Se pone vía nasal y se insufla a presión. A
clasifican en Child C (pacientes con ascitis, ictericia, raíz de la presión generada en la zona,
etc); además presentan varices gruesas lo que puede producir necrosis de la mucosa.
aumenta la probabilidad de sangrar.
• TIPS: Shunt porto-sistémico transyugular
Al producirse la HD, dada la carga proteica de
intrahepático. Procedimiento
la sangre, se genera una profundización de las
radiológico que reduce la presión
encefalopatías o de la ascitis dependiendo del grado
portal al crear una comunicación
de reserva hepática y de la magnitud de la
porto sistémica, introducida a través
hemorragia.
de la yugular. Disminuye el sangrado
pero no la mortalidad. Su principal
Las hemorragias favorecen las
desventaja es que encefalopatía
infecciones en cirróticos. hepática.
Uso principalmente en pacientes con
El procedimiento endoscópico se debe realizar hepatopatía severa en espera de
no bien se estabiliza el paciente. trasplante.
• Profilaxis a largo plazo: administración
de beta bloqueadores no
Tratamiento cardioselectivos como Propanolol.
Manejo general, reanimación con volumen y • Cirugía como tratamiento
una vez estabilizado se procede con endoscopía. excepcional.
Como ya se ha señalado, la endoscopía, • Devascularización.
tendrá utilidad diagnóstico-terapéutica. Del mismo
modo, el ligar las varices tendrá mejores resultados que
el tratamiento esclerosante. • Trasplante de hígado.
Las sustancias esclerosantes pueden
migrar al sistema pulmonar, produciendo
pequeños émbolos en la zona.
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Requieren, en general, estudio y tratamiento
simultáneos.
Causas HDB con compromiso
hemodinámico
En orden de frecuencia, si bien esta varía
según la población de estudio:
• Divertículos: aumenta la frecuencia en
pacientes adultos mayores.
o Sangre de origen arterial
o Indoloro
o En la mayoría de los casos
cesa espontáneamente
o Origen en divertículos del
sigmoides y colon
descendente
• Displasias vasculares: comúnmente
pacientes ancianos, nefrópatas o
valvulópatas.
o Angiodisplasias o
angioectasias en área cecal o
ceco ascendente.
• Colitis.
• Neoplasias del colon: al igual que los
divertículos son más frecuentes en
adultos mayores. Se sospechan por
cambio en el hábito intestinal, dolor
abdominal persistente, CEG, baja de
peso, presencia de mucosidades en
las deposiciones.
o Adenomas voluminosos
o Adenocarcionmas
o Neoplasias iniciales pueden ser
asontom
• Causas anorectales
• De origen alto: un 11%, especialmente
las masivas
• Intestino delgado: 9%,
El intestino delgado es difícil de evaluar
dado que pocos centros cuentan con los
HDB implementos necesarios.
• Al igual que en las HDA, existe
Pérdida de sangre originada a distal al
asociación de HDB a consumo de
ligamento de Treitz. Puede ser de carácter agudo o
AINE’s.
crónico:
• Lesiones isquémicas: del colon o
• Aguda: intestino delgado. Pueden presentar
o Compromiso hemodinámico dolor abdominal. Asociadas a
significativo. pacientes añosos, consumo de
o Requiere estabilización, diagnóstico y estrógenos, valvulópatas y debilitados.
terapia de emergencia. • Trombofilia.
• Manifestación de Síndrome
• Crónica: paraneoplásico.
o Anemia persistente. • Cirugías complejas con aneurisma o
o Rectorragia leve sin anemia o circulación extra corpórea.
compromiso hemodinámico.
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Factores a considerar: • Uso de Octreotidos EV: disminuyen en
un 15% el flujo esplácnico
• Consumo de AINE’s
• Terapia endoscópica (polipectomía)
• Radioterapia de abdomen Historia, examen físico y
• Cuadros infecciosos
laboratorio
• Antibióticos: asociado a Clostridium
difficile
• Enfermedad inflamatoria intestinal Interesa cuantificar la magnitud y el tiempo del
• Presencia de: diarrea, tenesmo rectal y sangrado. Dada la poca fiabilidad de la información
síntomas sitémicos dada en base a esto, se deben orientar al compromiso
hemodinámico las observaciones.
Se deben determinar elementos asociados,
Factores de riesgo: pacientes con: tales como:
• Vasculitis • Dolor abdominal
• Divertículo de Meckel, pólipos • Fiebre
juveniles, EII y alergia a la proteína de • Tenesmo rectal
la leche de vaca pueden ser causa de • Enfermedad ulcerosa
HDB en niños • EII
• Patologías orificiales: presentan • Enfermedades cardiopulmonares,
deposiciones normales y rectorragia. renales o hepáticas
Cobra importancia el examen • Infartos previos
proctológico • Claudicación intermitente: su
presencia puede indicar alteración en
11% de los pacientes con hematoquezia las coronarias
• Radiación abdominal o pélvica
presentan HDA, con compromiso
• Cirugías endoscópicas previas
hemodinámico. En ellos es útil la • Consumo de medicamentos como:
colococación de sonda naso gástrica. AINE’s, antibióticos y anticoagulantes
Ante la duda, se recomienda realizar Al examen físico general se debe prestar
atención a la presión arterial y al pulso.
endoscopía.
Examen segmentario:
• Cardíaco: presencia de arritmia y
Evaluación inicial del
valvulopatías.
paciente • Abdominal: presencia de masas, dolor
a palpación, abdomen agudo, soplos
Se debe estimar la pérdida de sangre. abdominales, signos cutáneos de
irradiación (tatuajes azules, coloración
• >15%: paciente ingresa sangrando, café de la piel e incluso quemaduras).
taquicárdico, hipotenso y polipneico. Inspección anal y rectal obligatoria.
• 10%: aumento de la frecuencia cardíaca en 10
latidos por minuto o hipotensión de 10-20
mmHg al cambio de posición. Laboratorio:
En paciente añosos, de debe descartar el • Hemograma
compromiso de otros órganos. • Electrolitos plasmáticos
• Nitrógeno ureico
• Creatinina
• Estudios de coagulación
Manejo inicial del paciente • Grupo sanguíneo y Rh
• Electrocardiograma en mayores de 50
años con antecedentes cardíacos en
• Instalar vía venosa gruesa
HDA Y HDB.
• Obtener muestras sanguíneas para
clasificación en grupo y Rh
• Reponer volemia y prevenir
complicaciones
• Considerar UTI
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Diagnóstico Resúmenes
Colonoscopía como examen de elección. El enema baritado sólo se usa en centros en los
Posee, al igual que la endoscopía, utilidad diagnóstica que no se cuente con colonoscopía.
y terapéutica. Dificultad radica en la preparación del
paciente y la experticia del endoscopista.
La técnica permite:
• Identificar fácilmente EII
• Toma de muestras para histología y
cultivos específicos
• Remoción de pólipos
• Inyectar epinefrina en divertículos
• Si se identifica vaso sangrante, se
puede usar Ar-plasma (tratamiento
láser), endoligaduras o clip
hemostático para detener el sangrado
En caso de fallo de una segunda
colonoscopía, se puede realizar un cintigrama con
glóbulos rojos marcados. El procedimiento requiere un
flujo de sangre de 0,1 ml/min. Da una indicación
topográfica del sangrado, pero no determina la
estructura sangrante.
En sangrados masivos, se puede realizar una
angiografía masiva ó se puede utilizar como
complemento de un estudio cintigráfico.
En caso de isquemia intestinal, se puede
realizar un TAC, angio TAC o colangio-resonancia.
Las angiografías selectivas permiten realizar
inyecciones de sustancias vaso activas o
embolizaciones (utilidad diagnóstico y terapéutica). El
medio de contraste utilizado puede causar falla renal.
En función de diagnosticar un divertículo de
Meckel se realizan cintigramas con tecnecio.
Para el estudio del intestino delgado, se
realizan enteroscopías o endoscopías con cápsula que
permite el estudio del órgano.
Tratamiento quirúrgico en pacientes con:
• Neoplasia
• Divertículo en los cuales fracasó le
tratamiento local
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