Enfermedad Renal Crónica de las comunidades agricolas de Centroamerica

1. Enfermedad Renal de las
comunidades agrícolas de
Centroamérica
Dra. Zulma Carolina Cruz De Trujillo
Nefróloga del Hospital Nacional Rosales
Profesor de la Universidad de El Salvador
El Salvador
Factores de riesgo, hipótesis del estrés térmico
y criterios para el diagnóstico

2. Hipótesis del Estrés Térmico, Deshidratación
y Rabdomiolisis
EVIDENCIA HIPÓTESIS COMENTARIO
PRIORIDAD DE
INVESTIGACIÓN
La exposición al calor puede causar
IRA por:
1. Depleción de volumen
2. Esfuerzo físico extenuante
(rabdomiólisis)
Los más afectados:
- Hombres jóvenes
- Trabajadores de la agricultura
(caña de azúcar, banano, cultivo de
subsistencia, etc.)
- Expuestos a calor extremo y
trabajo extenuante
En El Salvador se estudió la
elevación de creatinina sérica en 3
comunidades cañeras:
<500 msnm:  CrS (H 60%, M 29%)
>500 msnm : CrS (H 4%/, M 5%)
Eventos
subclínicos de IRA
pueden llevar a ERC
Puede combinarse con
otros factores no
conocidos que
potencian el daño
renal
Ej. AINEs, metales
pesados,
agroquímicos,
infecciones, bajo peso
al nacer
Alta Prioridad
Am J Kidney Dis. 2014;63(3):506-520

3. ESTRÉS TÉRMICO POR CALOR EN TRABAJADORES DE LA
CAÑA DE AZUCAR.
• En Costa Rica se midió la temperatura en
trabajadores cada 15 minutos, de 6:00 AM a
12:00 PM.
Principales resultados :
• Pérdida de 405 Kcal/hora a temperatura de
26oC TGBH (Temperatura de Globo de Bulbo
Húmedo, que considera: humedad, viento,
T°ambiente, calor radiante)
• Los síntomas de estrés térmico se evaluaron
en trabajadores administrativos del mismo
Ingenio cañero de la misma edad y tiempo de
trabajo
Los trabajadores de la caña de azúcar
presentaron más frecuentemente
(p<0.05) náuseas, vómitos, cefalea,
fiebre, espasmos y calambres
musculares, dificultad para respirar, e
hinchazón de manos y pies
Am J Ind Med 2015; 58:541.
Mesoamerican Epidemic Nephropathy
(www.saltra.una.ac.cr)

4. ESTUDIOS DE BIOPSIA RENAL
Hay 3 Investigaciones, 2 realizadas en El Salvador y 1 en Nicaragua (76 biopsias renales):
•TUBULOINTERSTICIO: Atrofia y fibrosis tubular leve a moderada en estadios tempranos,
y severa en estadio 4
•GLOMÉRULOS: Glomeruloesclerosis, hipertrofia glomerular, isquemia glomerular:
engrosamiento de la capsula de Bowman y corrugaciones de la membrana basal
glomerular
•INMUNOFLUORESCENCIA: Negativa
•LESIONES VASCULARES: Mínimas
AmJ Kidney Dis 2013; 62:908.
MEDICC Rev 2014; 16:49.
ISN World Congress of Nephrology
(Cape Town, 2015. ISN: SUN-476)

5. • 28 hombres no afroamericanos sanos
• Edad media de 25 años
• No consumo de tabaco, drogas ilícitas o uso crónico de medicamentos
• Exámenes de sangre y orina pre-zafra y pos-zafra
• Niveles de malondihaldehido (marcador de estrés oxidativo)
• Definición de IRA : Incremento de CrS post-zafra de 0.3 mg/dl del valor
basal o X 1.5
Kidney Int. 2015 Apr;87(4):792-9

6. Kidney Int. 2015 Apr;87(4):792-9
5 de 28 trabajadores presentaron IRA durante la zafra.
DATOS DE DESHIDRATACIÓN:
•Taquicardia,  hematocrito y CrS;  NaU y  de la densidad urinaria
DATOS DE RABDOMIOLISIS:
• CPK al final del turno de trabajo diario de forma significativa
• Episodios de calambres (39% sin IRA y 60% con IRA)
INFLAMACIÓN SISTÉMICA:
•Se considera un mecanismo para desarrollar IRA
• de glóbulos blancos (neutrófilos, linfocitos y monocitos) al final del turno.
•Esta respuesta inflamatoria puede generarse por trabajo extenuante,
exposición a altas temperaturas ambientales y lesión muscular aguda,
posiblemente reforzada por polución ambiental
ESTRÉS OXIDATIVO:
• de los niveles de malondialdehido al final de la zafra (p <0.0001)

7. Estrés térmico, deshidratación y función renal en cortadores
de caña de azúcar: estudio pre y post jornada
de trabajadores en riesgo de Nefropatía Mesoamericana
GENERALIDADES
•189 sujetos
•El Salvador: 3 zonas 400, 265 msnm y a nivel del mar
•Cuestionario, muestras de sangre y orina Pre y Pos jornada laboral diaria
•Medición del estrés térmico según Índice Calor (IC) (OSHA medido en TGBH)
PRE-ZAFRA:
•Se encontraron 23 (14%) trabajadores con TFG <60 ml/min/1.73 m2, con edad
media 34 años; 91% tenía hiperuricemia >7mg/dl y el resto tenia valor >6.5 mg/dl
POS JORNADA:
•Pérdida >0.5 Kg de peso en 42 hombres, asociada inversamente con la cantidad
de líquidos ingeridos (p<0.001)
•La CrS aumentó de 20% a 25% al final de la jornada laboral con  TFG
•La Hiperuricemia aumentó de 27% a 43% post-jornada
• del pH urinario y  concentración urinaria
Environ Research 2015;in press

8. Environ Research 2015;in press
A mayor estrés térmico (TGBH), mayor aumento de la creatinina
sérica (p<0.001)

9. HIPOTESIS DEL ACIDO URICO:
•LA HIPERURICEMIA: en modelos animales, la dieta rica en fructosa puede causar
constricción de la arteriola renal e hipoperfusión glomerular
•HIPÓTESIS DE LOS MICROCRISTALES: En orina ácida, el ácido úrico se precipita
formando cristales de urato que pueden causar lesión renal y explicar el síndrome
disúrico
Environ Research 2015;in press

10. Kidney International (2014) 86, 294–302
WAT WAN CON
WT
KHK-KO
Ingesta de agua durante la
deshidratación
Deshidratación
Ingesta de agua solo por la noche Control

11. Kidney International (2014) 86, 294–302
Sólo las ratas con enzima de fructoquinasa, severamente deshidratadas y que bebieron agua por la
noche, activaron el paso de la ALDOSA REDUCTASA EN SUS RIÑONES, con aumento en los niveles de
SORBITOL Y FRUCTOSA asociados a lesión de túbulos renales, evidenciada por:
 Creatinina sérica
 de NAGL en orina (marcador de daño tubular)
Biopsia renal con infiltración y fribrosis temprana en los túbulos proximales
Activación endógena de la fructoquinasa por deshidratación, independiente de la ingesta de fructuosa
asociada a lesión por hiperuricemia

12. http://www.theguardian.com/sustainable-business/2015/nov/20/heat-stress-public-health-prodcutivity-el-salvador-sugarcane-workers-chronic-kidney-disease
20 de noviembre de 2015

13. DETECCIÓN PRECOZ:
TAMIZAJE EN CASO DE FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS LOCALES.
¿A QUIÉNES SE LES DEBE REALIZAR?
• Hombres jóvenes que realizan trabajos extenuantes y con exposición a
altas temperaturas
• Trabajadores agrícolas, de la construcción, vendedores ambulantes,
deportistas, etc.
•Población que trabaja en zonas costeras (pescadores, trabajadores
portuarios, etc.)
¿QUÉ DETERMINACIONES INICIALES DEBEN REALIZARSE?
Medición de presión arterial ?
Determinación de creatininemia ?
Microalbuminuria ?
Guías Latinoamericanas de práctica clínica sobre prevención, diagnóstico y
tratamiento de la ERC Estadios 1-5.

14. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
•Diabetes mellitus
•HTA estadio II o mayor de JNC VII
(160/100)
•Patología urológica
•Glomerulopatía confirmada por biopsia
renal
•Enfermedad hematológica
•Enfermedad renal heredofamiliar
•Enfermedad autoinmunitaria
•Injuria renal aguda de cualquier causa,
que requirió tratamiento dialítico y que
presentó recuperación posterior de la
función renal
•Exposición reiterada a medios IV de
contraste radiológicos
CRITERIOS NECESARIOS/OBLIGATORIOS DE PARA CLASIFICAR AL
PACIENTE COMO CASO CLÍNICO CONFIRMADO DE ERC NO TRADIDIONAL.
CRITERIOS
•  TFG <60 ml/min/1.73 m2 SC
por 3 meses
•Sedimento urinario: proteinuria
no nefrótica o microhematuria
>3 meses
•ECOGRAFIA RENAL que
demuestra 2 riñones
morfológicamente simétricos,
sin datos de obstrucción o
anomalías estructurales
•EDAD 10-59 años
(SLANH/OPS), Guatemala, Diciembre de 2013

15. RECOMENDACIONES
• Estos casos deben ser referidos al Nefrólogo (personal o
telemedicina) para completar el estudio etiológico y
diagnóstico (que debe incluir biopsia renal) y para
lineamientos de tratamiento
• El manejo clínico y tratamiento de la ERC no T debe
realizarse y ajustarse a las Guías de ERC en estadios I-V
de SLANH o KDIGO.
• Énfasis en evitar nefrotóxicos, alimentos con fructuosa,
reducir el estrés térmico (reposición de agua y electrolitos,
áreas de sombra y descanso) y cambio de condiciones de
vida
• Fomentar la vigilancia epidemiológica de esta entidad en el
continente
(SLANH/OPS), Guatemala, Diciembre de 2013