Guía Mexicana de Inmunoterapia

Guía Mexicana de Inmunoterapia
Guía de diagnóstico de alergia mediada por IgE
e inmunoterapia aplicando el método ADAPTE,
GUIMIT 2019
Profesor asesor: Dra. Hilda Hernández Sánchez
Ponente: Dra. Natalhie Acuña Ortega
Residente de Alergia e Inmunología Clínica
Abril 2020

Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "GUIMIT 2019, Guía Mexicana de Inmunoterapia. Guía de diagnóstico de alergia mediada por IgE e inmunoterapia aplicando el método ADAPTE." Revista Alergia de Mexico 66 (2019)
Introducción
En México, la inmunoterapia con alérgenos (ITA) y con venenos de
himenópteros (VIT) se practica combinando criterios de las escuelas
europea y estadounidense.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Introducción
Objetivo de GUIMIT 2019: establecer
recomendaciones y sugerencias para la
transculturización de guías, con el fin de
homogeneizar la aplicación de pruebas de
diagnóstico de alergia mediada por
inmunoglobulina E (IgE), in vitro e in vivo,
así como lo relacionado con la
prescripción, preparación y administración
de ITA y VIT.
Asma
alérgica
(AA)
Rinitis
alérgica
(RA)
Conjuntivitis
alérgica
(CA)
Dermatitis
atópica
(DA)
Alergia
al látex
Objetivos
específicos:
ITA en el
tratamiento de:
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Introducción
Permite identificar las mejores guías en
el mundo, pero también las más
adaptables a la realidad local, estas
sirvieron como guías madres (GM).
Según las necesidades por cubrir con la
guía y la información encontrada en las
GM se procedió a formular las
preguntas clínicas claves:
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Puntos clave en esta guía
1. Pruebas diagnósticas (in vivo e in vitro)
2. Indicaciones para la inmunoterapia específica, subcutánea y sublingual, con alérgeno
3. Mecanismos de acción de la inmunoterapia específica con alérgenos
4. Criterios para la inmunoterapia subcutánea (ITSC) según las escuelas estadounidense
y europea y su aplicabilidad en México
5. Inmunoterapia sublingual
6. Inmunoterapia para veneno de himenópteros y otros insectos
7. Condiciones para realizar pruebas cutáneas y preparar y aplicar inmunoterapia
8. Extractos alergénicos
9. ITSC: seguridad de la inmunoterapia con alérgenos, eventos adversos y su manejo
10. Futuro: nuevas indicaciones y modalidades de la inmunoterapia en investigación
ITSC
ITA
VIT
Dra. Acuña
CRAIC Mty

1. Pruebas diagnósticas (in vivo e in vitro)
Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "GUIMIT 2019, Guía Mexicana de Inmunoterapia. Guía de diagnóstico de alergia mediada por IgE e inmunoterapia aplicando el método
ADAPTE." Revista Alergia de Mexico 66 (2019)
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Arasi, Stefania, et al. "The future outlook on allergen immunotherapy in children: 2018 and beyond." Italian journal of pediatrics 44.1 (2018): 80. Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "GUIMIT 2019, Guía Mexicana de
Inmunoterapia. Guía de diagnóstico de alergia mediada por IgE e inmunoterapia aplicando el método ADAPTE." Revista Alergia de Mexico 66 (2019)
La ITA en la actualidad se reconoce como el único tratamiento eficaz capaz de
modificar la evolución de las enfermedades alérgicas mediadas por IgE.
AIT, inmunoterapia con alérgenos; EPIT, inmunoterapia epicutanea; FDA, Administración de alimentos y medicamentos; IgE, inmunoglobulina E; ILIT, inmunoterapia
intralinfática; RDBPCT, ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo; SCIT, inmunoterapia subcutánea; SLIT, inmunoterapia sublingual; VIT,
inmunoterapia con alérgenos de veneno; WAO, Organización Mundial de Alergia; OMS, Organización Mundial de la Salud
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Recomendaciones de las pruebas cutáneas in vivo
En quién realizarlas: En niños (se incluyen lactantes) y adultos
(incluso >65 años) con sospecha de enfermedades alérgicas (RA,
CA, AA, algunos casos de DA, alergia a himenópteros, a alimentos
o a medicamentos).
Las pruebas cutáneas por punción (PCP) se consideran de 1a
opción (GUIMIT recomienda realizarlas a partir del mes de vida),
las pruebas in vitro son complementarias o de primera instancia
cuando las PCP están contraindicadas.
Es adecuado tener un panel específico de alérgenos para realizar
PC acorde con la relevancia geográfica de la región donde vive el
paciente, esto incrementa la precisión diagnóstica (máximo de 40
alérgenos).
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Se recomienda evitar algunos medicamentos por cierto tiempo a
fin de evitar un probable efecto supresor farmacológico de la
reacción cutánea.
Recomendaciones de las pruebas cutáneas in vivo
Existen criterios de preparación previos al procedimiento a fin de
incrementar al perfil de seguridad del procedimiento; así como
consideraciones técnicas empleadas para los alérgenos (fabricante,
concentración de extracto, dispositivo y la evaluación de la PC.
No se recomienda repetir las PC como marcadores de eficacia del
tratamiento o para decidir la duración del tratamiento.
*Se debe considerar como caso particular, las pruebas en
alergia a himenópteros.
Dra. Acuña
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Wagner, Nicola, and Michael Rudert. "Sensitivity and specificity of standardised allergen extracts in skin prick test for diagnoses of IgE-mediated respiratory allergies." Clinical and translational allergy 9.1 (2019): 8
Pruebas in vivo: Pruebas cutáneas por punción epicutánea (PCP)
Especificidad y sensibilidad: 90%
Procedimiento: ( a ) Preparación para la PCP en el antebrazo. ( b ) Prueba de
punción con lanceta a través de una gota de extracto de alérgenos.
Dra. Acuña
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Mortz, Charlotte Gotthard, and Carsten Bindslev-Jensen. "Skin Tests for Immediate Hypersensitivity." Contact Dermatitis (2020): 1-9
NO SE RECOMIENDAN EN MENORES DE 2 AÑOS DE EDAD
Pruebas in vivo: Pruebas intradérmicas (PCID)
Procedimiento: ( a ) Aplicación de la PCID en el antebrazo.
( b ) Lectura a los 15 minutos.
Dra. Acuña
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Matricardi, Paolo Maria, et al. "Molecular diagnosis for allergen immunotherapy." Journal of Allergy and Clinical Immunology 143.3 (2019): 831-843
Prueba de IgE específica in vitro
Se consideren como la 1a opción para
confirmar sensibilización por IgE y
para complementar la ITA.
Algoritmo de diagnóstico complementario para la prescripción de
ITA en pacientes con alergia al polen de gramíneas. OAS: Síndrome
de alergia oral
Dra. Acuña
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Pruebas de provocación
• Las pruebas de reto nasal, conjuntival o bronquial se sugieren como
complementarias en el 3er nivel de atención en salud, como parte del
abordaje diagnóstico de alergia local.
Dra. Acuña
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Contraindicaciones para realizar las pruebas cutáneas
Absolutas
• Afección importante en la piel (DA
activo, dermografismo, urticaria)
• Estado general debilitado
• Consumo reciente de medicamentos
que afecten el resultado
• Asma inestable o descontrolada
• Sospecha de riesgo alto de reacción
sistémica grave o antecedente de
anafilaxia reciente (hasta 4 a 6
semanas)
Relativas
• Tratamiento con β-bloqueadores,
• Embarazo
Dra. Acuña
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Wong, Alanna G., and Jeanne M. Lomas. "Allergy Testing and Immunotherapy." (2019)
Suspensión de medicamentos antes de realizar las pruebas
cutáneas
7días
-Antihistamínicos H1,
1a y 2a generación
-Antidepresivos con
efecto
antihistamínico
-Esteroides tópicos*
-Inhibidores de la
calcineurina tópicos*
(*en la zona de
aplicación de las PC).
3días
Corticoesteroides
sistémicos <10 días
-Prednisolona o
equivalente en dosis
de: >50 mg/día en
adultos y >1 mg/kg
en niños.
1día
Antihistamínicos H2.
1-3semanas
Corticoesteroides
sistémicos >10 días.
No interfieren: Antagonistas de leucotrienos, corticoesteroides sistémicos orales en dosis
bajas, corticoesteroides tópicos, nasales, oculares y en aerosol o anestésicos locales.
Dra. Acuña
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Alérgenos a incluir en las pruebas cutáneas
Alérgenos más frecuentes en México
• Dermatophagoides pteronyssinus (>50%), Cynodon dactylon (26 %), Fraxinus
americana, Quercus ilex y Prosopis (22 a 24 %), gato (22%), mezcla de Blatella
germánica y Periplaneta americana, Aspergillus o Alternaria alternata.
• GUIMIT sugiere que un panel estándar en México incluya como máximo 40
alérgenos.
Incluir: Dermatophagoides pteronyssinus,
gramíneas, árboles, epitelios, pólenes de
malezas y hongos intradomiciliarios.
Dra. Acuña
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Preparación para las pruebas cutáneas
Se recomienda realizar medidas objetivas previas al procedimiento para
establecer el grado de estabilización del cuadro alérgico:
- Oximetría de pulso
- Presión arterial
- Espirometría o flujometría en el paciente con asma.
Obtener el consentimiento informado por escrito del paciente.
Dra. Acuña
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Cómo registrar e interpretar las pruebas
22x18 mm
2
Dra. Acuña
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Licari, Amelia, et al. "Biomarkers of immunotherapy response in patients with allergic rhinitis." Expert review of clinical immunology 14.8 (2018): 657-663. Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "GUIMIT 2019, Guía Mexicana de
Diagnóstico de alergia mediada por IgE con estudios in vitro
Diagnóstico
de
precisión
Las PCP no siempre reflejan la realidad absoluta de la
alergia más importante del paciente.
En el paciente que muestre polisensibilización, el
diagnóstico molecular en suero podría indicar la
presencia de panalérgenos que orienten la ITA.
Pacientes con alergia a veneno de himenópteros,
pero con resultados ambiguos en PC el diagnóstico
molecular podría ser de utilidad.
Precisión
Dra. Acuña
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Diagnóstico de alergia con estudios in vitro
Prueba de
radioalergoadsorción
(RAST)
ImmunoCAP
(Thermofisher
Scientific/Phadia)
ImmuLite (Siemens
Healthcare
Diagnostics)
HyTEC88 (Hycor
Biomedical)
Prueba de
activación de
basófilos (BAT)
Licari, Amelia, et al. "Biomarkers of immunotherapy response in patients with allergic rhinitis." Expert review of clinical immunology 14.8 (2018): 657-663. Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "GUIMIT 2019, Guía Mexicana de
Si un paciente tiene cinco o más reactivos de pólenes
positivos en la prueba, GUIMIT sugiere diagnóstico
molecular.
Dra. Acuña
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2. Indicaciones para la inmunoterapia específica,
subcutánea y sublingual con alérgeno
Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "GUIMIT 2019, Guía Mexicana de Inmunoterapia. Guía de diagnóstico de alergia mediada por IgE e inmunoterapia aplicando
el método ADAPTE." Revista Alergia de Mexico 66 (2019)
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Indicaciones de la inmunoterapia
Identificar el momento adecuado para iniciarla y el paciente idóneo aplicación
Niños de 2 a 5 años
Se debe individualizar
cada caso, ya que la
evidencia disponible es
limitada y la opinión en
las guías madre es
controversial.
Adultos mayores
Evaluar los riesgos vs
beneficios de su
administración.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

• Correlación entre los
síntomas clínicos y la
sensibilización, verificada.
• Cuando evitar el alérgeno
no es posible, es
inadecuado o insuficiente.
• Disponibilidad de
extractos de alta calidad.
Indicaciones de ITA en pacientes mayores de 5 años y adultos
Indicaciones
• Rinitis o rinoconjuntivitis estacional
en modalidad preestacional y
precoestacional.
• Asma grave no controlada con el
objetivo de reducir síntomas y uso
de medicamentos.
• Asma y alergia a hongos* y/o
cucarachas.
No se sugiere en
*En alergia respiratoria y monosensibilización a hongos (Alternaria
y Cladosporium) se debe realizar un abordaje individualizado.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Rinitis/rinoconjuntivitis
- Recomendación: Sensibilización a pólenes (gramíneas y árboles), ácaro
del polvo casero de forma perenne o estacional (moderada-grave).
- Sugerencia: Epitelios de gato y perro
- Mono o polisensibilizado.
Asma
- Recomendación: Leve o controlada
- Objetivo en ambas alergias respiratorias: Reducir los síntomas, mejorar
el control, reducir el uso de medicamentos y mejorar la calidad de vida.
Dermatitis atópica
- Sugerencia: En pacientes con DA extrínseca y con aeroalérgenos
clínicamente relevantes (sobre todo en alergia a ácaros).
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Pajno, Giovanni B., et al. "EAACI Guidelines on allergen immunotherapy: IgE‐mediated food allergy." Allergy 73.4 (2018): 799-815. Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "GUIMIT 2019, Guía Mexicana de Inmunoterapia. Guía de diagnóstico de
alergia mediada por IgE e inmunoterapia aplicando el método ADAPTE." Revista Alergia de Mexico 66 (2019). Lieberman, Jay A., and Julie Wang. "Oral Immunotherapy (OIT)." Pediatric Food Allergy. Springer, Cham, 2020. 227-243.
Urticaria
- Recomendación: Individualizar la realización de PCP en algunos casos
de urticaria o angioedema aguda con sospecha de alergia alimentaria
(controversial).
- No se menciona el uso de ITA para esta patología en la guía.
Alergia alimentaria
- La sensibilización a Bet v 1 con síntomas orales, sin síntomas respiratorios
no se debe considerar una indicación para ITA.
- El tratamiento se basa en la evitación del alimento. En los últimos años
se han realizado estudios donde se emplea inmunoterapia oral (OIT),
inmunoterapia sublingual (SLIT) e inmunoterapia epicutánea (EPIT).
- GUIMIT no aborda la alergia alimentaria.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Contraindicaciones para ITSC y sugerencias de seguridad
Existen situaciones especiales en las que el uso de ITA no es deseable, esto
en relación con la seguridad y el balance de riesgos y beneficios.
Asma grave
Embarazo
Uso de β-bloqueadores*
Inmunomoduladores
InmunosupresoresCardiopatías graves
Condiciones que alteran la respuesta
- Inmunodeficiencia primaria o
secundaria
- Enfermedades autoinmunes
- Cáncer
Desórdenes psiquiátricos
Falta de apego
Lesiones orales activas en ITSL
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Burks, A. Wesley, y col. Middleton's Allergy: Principles and Practice . Elsevier Health Sciences, 2019
ITA en prevención de la aparición de enfermedades alérgicas
• Existe evidencia de que la ITA podría modificador la
enfermedad, al evitar el inicio del asma en niños con RA.
– GUIMIT recomienda el uso de la ITA con este
propósito.
– GUIMIT no recomienda el uso de ITA con el objetivo de
prevenir nuevas sensibilizaciones.
– GUIMIT no recomienda el uso de ITA en DA para
prevenir la aparición de otras enfermedades alérgicas.
Eccema
Rinitis
alérgica
Asma
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "GUIMIT 2019, Guía Mexicana de Inmunoterapia. Guía de diagnóstico de alergia mediada por IgE e
inmunoterapia aplicando el método ADAPTE." Revista Alergia de México 66 (2019)
3. Mecanismos de acción de la inmunoterapia específica con
alérgenos
TH2
TH17
TH1
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Respuesta inmunológica a la ITA
• El efecto de la ITA sobre la inflamación celular se
ha estudiado de forma exhaustiva.
• El sistema inmunológico, tras el contacto con el
alérgeno, pasa por diferentes etapas desde la
sensibilización inicial, hipersensibilidad e
inflamación a la fase de desensibilización. Después
viene la fase de remisión donde ya no hay
inflamación.
Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "GUIMIT 2019, Guía Mexicana de Inmunoterapia. Guía de diagnóstico de alergia mediada por IgE e inmunoterapia aplicando el método ADAPTE." Revista Alergia de México 66 (2019)
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Mecanismos inmunológicos de inmunoterapia específica
Eos: eosinófilos; CD2:
célula dendrítica de tipo 2.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Frew, Anthony J. "Immunotherapy of allergic disease." Clinical Immunology. Content Repository Only!, 2019. 1227-1235
Mecanismos inmunológicos de inmunoterapia específica
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Licari, Amelia, et al. "Biomarkers of immunotherapy response in patients with allergic rhinitis." Expert review of clinical immunology 14.8 (2018): 657-663. Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "GUIMIT 2019.
Respuesta inmunológica a la ITA
Respuesta a órgano
diana disminuida
en:
Las respuestas precoz y tardía a
alérgenos específicos
Conjuntiva, piel (precoz y tardía), nariz y bronquios (precoz y tardía).
La reacción inespecífica a la
provocación bronquial
Histamina y metacolina.
La inflamación tisular Eosinofilos y células metacromáticas.
Respuesta humoral
IgE Elevación precoz de IgE específica, supresión del aumento estacional
de IgE específica y disminución tardía de IgE específica.
IgG Aumento de IgG específica, de forma precoz predominantemente
por IgG1 seguida de forma tardía por IgG4.
Respuesta celular
Basófilos Pérdida inespecífica de respuesta.
Linfocitos y células mononucleares
de sangre periférica
Disminución de IL-2R sérica y de la proliferación de linfocitos,
producción de células Treg (aumento de la expresión de Foxp3, IL-10,
TGF-β) y Breg.
Evidencia de desviación inmunitaria Disminución de citocinas Th2, eliminación de linfocitos Th2,
aumento en la liberación de citocinas Th1 (IFN-γ e IL-12).
Otras
modificaciones
Disminución de FcεRII/CD23 y de los marcadores de activación de los linfocitos B, disminución de las moléculas
coestimuladoras, disminución de la liberación de citocinas (IL-2, TNF, factores liberadores de histamina y factor activador
plaquetario).
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Diferencias en los mecanismos de la inmunoterapia por vía
subcutánea, sublingual, epicutánea e intralinfática
Lieu, Tiffany J., and J. Andrew Bird. "Oral Immunotherapy, Sublingual Immunotherapy, or Epicutaneous Immunotherapy: Which Is the Right Solution?." Current Treatment Options in Allergy 4.1 (2017): 1-13. Larenas-Linnemann,
Désirée, et al. "GUIMIT 2019, Guía Mexicana de Inmunoterapia." Revista Alergia de México 66 (2019).
Vía Mecanismo de acción
Subcutánea En las células de Langerhans en la piel y en los ganglios linfáticos cercanos al sitio de aplicación (axilares).
Sublingual
Ya captado el alérgeno por las CD de la mucosa oral, es transportado a los ganglios linfáticos regionales, al anillo de
Waldeyer, para el cambio del perfil hacia linfocitos Th1, así como a linfocitos Treg Foxp3+ y la inducción de linfocitos B
para la producción de IgA.
Oral
El alérgeno es absorbido, en su mayoría, en la mucosa intestinal donde es captado por las células presentadoras de
antígeno y es llevado hacia las placas de Peyer en el intestino, donde predominantemente se produce polarización
hacia Treg Foxp3+, con producción de IL-10 y TGF-β.
Epicutánea
El antígeno es entregado a las células de Langerhans que migran hacia los ganglios linfáticos regionales induciendo la
activación de linfocitos Treg LAP+ que pueden inhibir directamente la activación de las células cebadas en piel. Ya que
la dermis no esta vascularizada, los efectos sistémicos son mínimos.
Intralinfática
El alérgeno es fagocitado por las CD foliculares y sus péptidos son presentados con moléculas de histocompatibilidad
MHC-II a las células B en la zona clara del centro germinal. Las células B se activan y se diferencian en plasmablastos,
células plasmáticas y células B de memoria, después de lo cual salen del ganglio a través del vaso linfático eferente y
pueden secretar IgG4 específica para el alérgeno.
Dra. Acuña
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4. Criterios para ITSC según las escuelas estadounidense y
europea y su aplicabilidad en México
Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "GUIMIT 2019, Guía Mexicana de Inmunoterapia. Guía de diagnóstico de alergia mediada por IgE e inmunoterapia aplicando el
método ADAPTE." Revista Alergia de Mexico 66 (2019)
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Diferencias más importantes en la ITA
Dra. Acuña
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Escuela
Diferencias en:
Estadounidense Europea Mexicana
Dosificación
Es el alergólogo quien prepara el vial de
la ITSC con la dosis terapéuticamente
efectiva de cada alérgeno indicado.
Los extractos son entregados por el
fabricante, el papel del alergólogo es
definir qué extracto se utilizará en la ITA.
El alergólogo prepara el vial, y también
existen productos estandarizados (IPI,
Inmunotek y ALK-Abelló).
Dosis de
mantenimiento
Se considera como la máxima
concentración individual o mezcla de
alérgenos usada como terapéuticamente
efectiva sin causar efectos adversos
significativos durante 3 años en frascos
de 3-5 ml con duración máxima de 6
meses.
La fase de aumento de dosis para la ITSC
varía según el fabricante. En el
mantenimiento las inyecciones se
administran con intervalos de cuatro a
ocho semanas y el volumen
generalmente varía entre 0.5 y 0.8 mL de
acuerdo al fabricante.
Se recomienda que la duración de la
ITSC sea igual que en el esquema
estadounidense, de al menos tres años,
en esquemas más cortos no se ha
logrado evidenciar una eficacia más allá
del tiempo de aplicación.
Aplicación
La fase de incremento de dosis se
recomienda para todos los esquemas de
administración de ITSC, con el fin de
disminuir los efectos adversos. No hay
esquema único o fijo.
En Europa los esquemas de aumento de
dosis rápidos y ultrarrápidos con
administración agrupada son comunes,
así como las pautas pre y coestacionales
(esquema de aumento a continuación).
En México no se sugieren las pautas pre
y coestacional. Se recomienda la fase
de incremento de dosis en los
esquemas de administración de ITSC.
Mezclas
Si se pueden mezclar alérgenos
respetando el contenido de proteasas y
se debe considerar el efecto de
autodilución en cuanto al número
permitido.
Mezclar como máximo 2 alérgenos de la
misma familia o biológicamente
relacionados. En pacientes polialérgicos
(sin relación biológica) elegir los 2
alérgenos de mayor relevancia clínica y
aplicarlos por separado (30 minutos).
Los expertos GUIMIT expresan su
preferencia para las mezclas al 100.
Mezclar un máximo de 5 alérgenos.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Al realizar estos esquemas se recomienda medicación previa con antihistamínico para
evitar o minimizar las reacciones sistémicas, siempre aplicarlos bajo vigilancia médica y
esperar al menos 30 minutos después de la aplicación. En México, se sugiere
administrarlos con cautela ya que hacen falta más estudios.
Dra. Acuña
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Dra. Acuña
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Cuidados previos a la aplicación de ITSC
GUIMIT sugiere que la ITSC se aplique en una unidad
médica por personal médico entrenado para tratar
reacciones sistémicas graves con material.
– Alternativa: aplicar la ITSC en la oficina de un
médico de primer contacto adiestrado en tratar
anafilaxia.
Identificación del paciente y su vial
- Nombre del paciente
- Además de: fecha de nacimiento o número de
expediente
- Dosis por aplicar
J. García
Dra. Acuña
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Evaluación del paciente preadministración de la ITSC
Identificar factores de
riesgo para reacciones
sistémicas graves.
GUIMIT sugiere tomar
signos vitales basales,
flujometría y usar un
cuestionario estándar
peaplicación.
Postaplicación se
recomienda que el
paciente espere 30
minutos para detectar
reacciones graves.
No es aconsejable
realizar ejercicio ni
tomar un baño caliente
2 horas postaplicación.
Existen pautas para
ajustar el esquema de
aplicación de la ITSC.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Ajustes en el esquema de aplicación de inmunoterapia subcutánea
Situaciones que obliga a posponer dosis
• Exacerbación de asma o VEF1 o flujometría <70% al valor predicho
• Exacerbación aguda de alergia
• Infecciones agudas, respiratorias y no respiratorias
Situación que obliga a reducir la dosis Cómo reducir la dosis
• Primera aplicación de frasco nuevo 50%
• Reacciones locales grandes repetitivas >25 mm
(más si duran hasta el otro día)
Dosis previa o hasta 50%
• Reacción sistémica previa Leve: dosis previa.
Moderada-grave: 1/10 dosis
• Varias reacciones sistémicas Evaluar si es necesario suspenderla
• Paciente altamente sensible + exposición estacional 50%
• Lapso prolongado entre dosis (extractos acuosos)
Dra. Acuña
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5. Inmunoterapia sublingual
Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "GUIMIT 2019, Guía Mexicana de Inmunoterapia. Guía de diagnóstico de alergia mediada por IgE e inmunoterapia aplicando el método
ADAPTE." Revista Alergia de Mexico 66 (2019)
Anillo de
Waldeyer
Dra. Acuña
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Inmunoterapia sublingual
Se considera una opción a la ITSC en el tratamiento de rinitis
y asma en niños y adultos con alergia al ácaro y a pólenes.
- El nivel de seguridad es mayor.
- La eficacia es dosis dependiente (al igual que en la
ITSC).
- La dosis diaria de ITSL se encuentra entre 50 y 200 % de
la dosis mensual de ITSC. ITSL
ITSC
Administración
diaria
Dra. Acuña
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Inmunoterapia sublingual en México
• Se cuenta con una tableta de extracto liofilizado
para ITSL.
• No se dispone de extractos para ITSL con
documentación clínica de eficacia considerada
sólida por las GM.
• Se dispone de extractos concentrados,
estandarizados y no estandarizados, pero también
de extractos más diluidos.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Dosis
• No se sugiere
esquema
precoestacional.
• La dosis de
mantenimiento
probablemente
eficaz es 5-50 μg
del alérgeno mayor
diario (sugerencia).
Duración
• Mínimo 3 años (fase
de mantenimiento).
• Volumen entre 5 a
10 mL parece
adecuado, para que
dure de 2 a 4 meses.
Mezclas
• Sugerencia: 2
alérgenos no
homólogos.
• Recomendación:
respetar el
contenido biológico
de proteasas.
Inmunoterapia sublingual en México
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Recomendaciones para
extractos estandarizados
Emplear de preferencia este tipo de
extractos
Usar la dosis recomendada por el
fabricante
Sugerencias para extractos no
estandarizados
Considerar una dosis mínima diaria
para ITSL entre 50 y 200% de la dosis
mensual de ITSC.
Es probable que un volumen menor
(<0.4 ml) sea más eficaz que un
volumen mayor (1 ml).
Usar solo viales con alta
concentración del alérgeno (1:10 p/v)
para la preparación de la ITS.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Ajustes en el esquema de aplicación de inmunoterapia sublingual
Posponer aplicación ¿Por cuántos días?
• Exacerbación de asma o asma no controlada Una vez que el asma esté controlada
• Síntomas de alergia activada 5-7 días
• Infecciones agudas de las vías respiratorias altas (pacientes con asma) 3-5 días
• Gastroenteritis aguda 3-5 días
ITSL se debe posponer al haber lesiones en la cavidad oral por:
• Extracción de una pieza dentaria
• Cirugía en cavidad oral
• Al caerse un diente
• Úlcera o lesión en cavidad oral
7 días
Dra. Acuña
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6. Inmunoterapia para veneno de himenópteros y otros
insectosLarenas-Linnemann, Désirée, et al. "GUIMIT 2019, Guía Mexicana de Inmunoterapia. Guía de diagnóstico de alergia mediada por IgE e inmunoterapia
aplicando el método ADAPTE." Revista Alergia de Mexico 66 (2019)
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Bilò, M. B., et al. "Clinical aspects of hymenoptera venom allergy and venom immunotherapy." European annals of allergy and clinical immunology (2019)
• Antecedentes de reacción sistémica tras picadura.
• Pacientes mayores de 16 años con antecedentes de una reacción
sistémica limitada a la piel.
• Adultos y niños con antecedentes de una reacción sistémica a la
hormiga de fuego importada.
• Adultos que experimentan reacciones locales grandes*
frecuentes e incapacitantes.
Indicaciones de la inmunoterapia a himenópteros
Con demostración
de anticuerpos IgE
in vitro o in vivo
*Reacción local grande: >10 cm, con duración de >24 horas hasta 7 días
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Indicaciones de la inmunoterapia a himenópteros
Situaciones especiales en las que se recomienda la VIT:
• Enfermedad cardiovascular estable.
• Uso de β-bloqueadores y IECA.
• Neoplasias estables o en remisión.
• Enfermedad autoinmune multiorgánica (al estar en remisión
o controlada).
• Iniciar durante el embarazo y continuar durante este.
• Mastocitosis.
Disminuye futuras reacciones sistémicas
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Administración subcutánea
de dosis crecientes hasta
llegar a 100 mcg en el caso
de véspidos o abeja
(mantenimiento).
La dosis de mantenimiento
recomendada para la VIT de
hormiga de fuego es 0.5 mL
de 1:100 p/v.
Dosis de mantenimiento es
de mínimo 3-5 años.
Existen, en la actualidad,
extractos para el
tratamiento con veneno de
Apis, Vespula, Polistes y
Bombus.
La premedicación de la
inmunoterapia con
antihistamínicos disminuye
la aparición reacciones
locales o sistémicas.
Pautas de inmunoterapia en alergia a veneno de himenópteros
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Pautas de inmunoterapia en alergia a veneno de himenópteros
• Después de 5 años de VIT, sin reacciones sistémicas
en los últimos 3 años y pruebas negativas se puede
suspender (evidencia 1c).
• Se recomienda mantener la VIT por más de 5 años
cuando:
– En pacientes con mastocitosis sistémica, pero
se aplica con intervalos de cada 6-8 semanas.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Alergia a otros insectos
Zancudo
Orden: Dípteros
Especie: Culex pipiens, Aedes albopictus
Reacción alérgica: pápula en el lugar de
la inoculación, persiste 1-2 días. El 3% de
la población tiene hipersensibilidad a la
saliva del mosquito, forma de
presentación: síndrome de Skeeter,
urticaria papulosa o prurigo agudo
(reactivación de picaduras antiguas).
Dra. Acuña
CRAIC Mty

7. Condiciones para realizar pruebas cutáneas y preparar y aplicar
inmunoterapia
Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "GUIMIT 2019, Guía Mexicana de Inmunoterapia. Guía de diagnóstico de alergia mediada por IgE e inmunoterapia
aplicando el método ADAPTE." Revista Alergia de Mexico 66 (2019)
Dra. Acuña
CRAIC Mty

• Consentimiento informado o asentimiento
en los menores de edad.
• Material y requerimientos mínimos
indispensables para la realización de
estudios diagnósticos y terapéuticos.
• Equipo de enfermería o apoyo para
pruebas diagnósticas.
• Campana de flujo laminar en un
consultorio.*
Indicaciones para la realización de los procedimientos diagnósticos
y terapéuticos
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Requerimientos mínimos indispensables
• Uso de bata
• Uso de guantes
• Adrenalina y jeringas
• Antihistamínico oral de 2a generación
• Broncodilatador inhalado de acción rápida
• Acceso a servicio de urgencias o
disponibilidad de carro rojo
• Refrigerador.
Iluminación
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Administración de ITSC o VIT en consultorio versus domicilio
-Se debe educar sobre
reacciones adversas
-Conocer la técnica de
aplicación
-Reglas clínicas
básicas
Casa
-La 1a dosis se debe
aplicar en una clínica
con supervisión
médica
-La VIT se debe aplicar
siempre aquí
Consultorio médico
• Reacciones sistémicas en México:
1.6% por paciente y 0.3% por
inyección.
• Frecuencia de fatalidad: 1:2.5 a
4 millones de inyecciones.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Almacenamiento de los extractos alergénicos en el consultorio
• Los extractos acuosos y glicerinados deben almacenarse a 4°C
para reducir la pérdida de potencia.
• Antes de su reconstitución, los extractos liofilizados se pueden
conservar a temperatura ambiente.
Sugerencias para vigilar el mantener la cadena fría en el refrigerador
Se requiere mantener la t° entre 2 y 8°C para el almacenamiento de alérgenos.
Colocar aviso de no abrir y desconectar en la parte de afuera.
Contar con bitácoras de t° máxima y mínima registradas por los termómetros.
Descongelar el refrigerador cada 6 a 12 meses, o cuando la escarcha sea mayor a 5
mm de grosor.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

8. Extractos alergénicos
Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "GUIMIT 2019, Guía Mexicana de Inmunoterapia. Guía de diagnóstico de alergia mediada por IgE e
inmunoterapia aplicando el método ADAPTE." Revista Alergia de Mexico 66 (2019)
Dra. Acuña
CRAIC Mty

• Capacidad de fijar
la IgE
• Concentración del
alérgeno mayor
Parámetros
cuantitativos
• Pureza del extracto
• Presencia de las
moléculas
alergénicas de
importancia
Parámetros
cualitativos • Aspectos cruciales
para su eficacia
clínica y la
seguridad
Calidad del
extracto
Calidad de un extracto: pureza, composición y concentración
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Tipos de extractos alergénicos con eficacia clínica demostrada
ITSL
• Naturales o modificados y se
pueden administrar como
soluciones o tabletas.
ITSC
• Alérgenos no modificados en forma
acuosa.
• En forma acuosa físicamente
adsorbidos a alum o tirosina
(depósito).
• Alérgenos modificados
químicamente (alergoides).
– En México se dispone de
alergoides con Inmunotek.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Estandarizacióninvitro
Relación p/v, expresa el peso en
gramos por volumen en mL
PNU: 1PNU es 0.01 μg de nitrógeno
proteico
Los extractos de ácaro y pólenes se
estandarizan según su capacidad
total para fijarse al IgE del suero
del paciente con inhibición de ELISA
En Europa se basa en la
concentración de alérgenos
mayores en μg.
Estandarizacióninvivo
AU: unidades de alergia
BAU: unidades de alergia
bioequivalente
La dilución que resulta en un eritema
con la suma del diámetro mayor y
perpendicular igual a 50 mm es
considerado el objetivo (D50).
Dependiendo del promedio de las
diluciones D50 de los sujetos
probados se le asigna el valor de
BAU/mL.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Extractos alergénicos comercialmente disponibles en
México según el tipo de fabricante
Extractos de proveedores
estadounidenses:
estandarizados y no
estandarizados
ALK-Abelló.
Extractos europeos:
estandarizados y no
estandarizados ALK-Abelló,
Inmunotek,
Ipi Asac y Lofarma.
Extractos nacionales:
importados como
liofilizados desde Estados
Unidos y acondicionados
para su venta local, sin
estandarización Alerquim.
Extractos nacionales:
principalmente fabricados
con materia prima local, sin
estandarización
Allergomex, Rocel.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

9. ITSC: Seguridad de la inmunoterapia con alérgenos, eventos adversos
y su manejo
Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "GUIMIT 2019, Guía Mexicana de Inmunoterapia. Guía de diagnóstico de alergia mediada por
IgE e inmunoterapia aplicando el método ADAPTE." Revista Alergia de Mexico 66 (2019)
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Síntomas sugestivos de reacción adversa sistémica y síntomas de
alarma
La regla general es que mientras más breve el tiempo entre la aplicación de la
ITA y el inicio del 1° síntoma, más grave es la posible RS.
Síntomas y signos tempranos
de anafilaxia:
• Sensación de quemazón o prurito en las palmas de las
manos y plantas de los pies
• Miedo o ansiedad (sense of pending doom)
• Prurito perianal o perigenital
• Urgencia para orinar o defecar o cólicos uterinos
• Sabor metálico
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Tratamiento de las reacciones sistémicas y la anafilaxia
Se divide en 2 categorías
Locales Sistémicas
Eritema, edema, calor,
prurito y dolor en el sitio de
aplicación.
Leve
Moderada
Grave
Tratamiento
1. Hielo tópico
2. Antiinflamatorio
3. Antihistamínico (1-2hrs
previas)
Primera línea
1. Epinefrina 1:1000 o 1 mg/ml
2. Broncodilatador inhalado
Segunda línea
1. Antihistamínico
2. Coticoesteroides
Parte anterolateral
externa
Epinefrina
Dosis: 0.01 mL/kg/dosis
hasta 0.50 mL en adultos
0.30 mL en niños
Se puede repetir
cada 5-15 minutos
Dra. Acuña
CRAIC Mty

10. Futuro: nuevas indicaciones y modalidades de la inmunoterapia en
investigación
Larenas-Linnemann, Désirée, et al. "GUIMIT 2019, Guía Mexicana de Inmunoterapia. Guía de diagnóstico de alergia mediada por IgE e inmunoterapia
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Futuro: Nuevas indicaciones y modalidades de la
inmunoterapia en investigación
Esfuerzos internacionales han
propuesto nuevas vías de
administración con el objetivo de
reducir el tiempo de tratamiento o
contar con alternativas para su
administración cuando se presentan
efectos adversos.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Hasta el momento no contamos
comercialmente con los extractos
alergénicos ni con los dispositivos
utilizados en los ensayos clínicos donde
se han empleado las rutas de
administración comentadas. GUIMIT
busca promover la investigación clínica
en población mexicana.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Administración de una dosis de
inmunoterapia intralinfática
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Hicks, Allison G., and David M. Fleischer. "Epicutaneous Immunotherapy." Pediatric Food Allergy. Springer, Cham, 2020
Aplicación de parche de inmunoterapia
epicutánea con cacahuate. Viaskin Peanut©
La aplicación de un antígeno a través de una
ruta epicutánea modula las respuestas
inmunes TH2.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Conclusiones personales
• La inmunoterapia es un tratamiento eficaz en el tratamiento de las
enfermedades alérgicas, que ha ido evolucionando desde sus orígenes en
1911 hasta nuestros días
• Este tratamiento puede mejorar la calidad de vida del paciente y de sus
familiares al ser considerado modificador de la enfermedad, en algunas
patologías.
• Se debe seleccionar muy bien a aquellos pacientes que se puedan beneficiar
con su uso, ya que la aplicación de este puede traer efectos no deseados en el
paciente.
• Hacen falta más estudios en la población mexicana para promover estas
nuevas técnicas de aplicación de ITA.
Dra. Acuña
CRAIC Mty

Guía Mexicana de Inmunoterapia

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