Sesión Académica del CRAIC "Diagnóstico de alergia alimentaria mediada por IgE: estado actual y nuevas perspectivas".

Diagnóstico de alergia alimentaria
mediada por IgE: estado actual y
nuevas perspectivas
29 de junio de 2022
Monterrey, NL.
Ponente: Dra. Ana Karen Chávez Ruiz
Residente de segundo año de Alergia e Inmunología Clínica
Profesor asesor: Dr. José Ignacio Canseco Villarreal

Introducción
Calvani, Mauro, et al. “Food Allergy: An Updated Review on Pathogenesis, Diagnosis, Prevention and Management.” Acta Bio Medica Atenei Parmensis, vol. 91, no. 11-S, IT: Mattioli 1885 srl, Sept. 2020, p. e2020012, doi:10.23750/abm.v91i11-
S.10316.
Ortega Martell, José Antonio, and Rosa Elena Huerta Hernández. “Diagnóstico de alergia a alimentos.” Alergia, Asma e Inmunología Pediátricas, vol. 29, no. 1, GRAPHIMEDIC SA DE CV, 2020, pp. 31–36., doi:10.35366/93323.
• La alergia alimentaria es una respuesta inmunológica adversa
que ocurre de manera reproducible tras la exposición a un
alimento.
• Su prevalencia ha aumentado de manera significativa en los
últimos 30 años en todo el mundo → países desarrollados
occidentalizados.
• Los países en desarrollo muestran tendencias similares que
parece ir de la mano con los cambios en el estilo de vida y la
forma de alimentación.
AA: alergia alimentaria
Problema de salud importante
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Definición y formas clínico-patológicas
Anvari, Sara, et al. “IgE-Mediated Food Allergy.” Clinical Reviews in Allergy & Immunology, vol. 57, no. 2, Springer Science and Business Media LLC, 29 Oct. 2018, pp. 244–260. doi:10.1007/s12016-018-8710-3.
Ortega Martell, José Antonio, and Rosa Elena Huerta Hernández. “Diagnóstico de alergia a alimentos.” Alergia, Asma e Inmunología Pediátricas, vol. 29, no. 1, GRAPHIMEDIC SA DE CV, 2020, pp. 31–36., doi:10.35366/93323.
*Intolerancia alimentaria: reacción no inmune que
incluye reacciones metabólicas, mecanismos tóxicos,
farmacológicos e indefinidos.
Dra. Chávez
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Epidemiología
Messina, Mark, and Carina Venter. “Recent Surveys on Food Allergy Prevalence.” Nutrition Today, vol. 55, no. 1, Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), Jan. 2020, pp. 22–29. doi:10.1097/nt.0000000000000389.
Renz, Harald, et al. “Food Allergy.” Nature Reviews Disease Primers, vol. 4, no. 1, Springer Science and Business Media LLC, 4 Jan. 2018. doi:10.1038/nrdp.2017.98.
8%
3%- 10%
Prevalencia
mundial de AA
mediada por IgE
La prevalencia de AA autodiagnosticada puede ser hasta 6
veces mayor que la AA confirmada por reto oral. AA: alergia alimentaria
Dra. Chávez
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Epidemiología
Principales alérgenos alimentarios
Sicherer, Scott H., and Hugh A. Sampson. “Food Allergy: A Review and Update on Epidemiology, Pathogenesis, Diagnosis, Prevention, and Management.” Journal of Allergy and Clinical Immunology, vol. 141, no. 1, Elsevier BV, Jan. 2018, pp.
41–58. doi:10.1016/j.jaci.2017.11.003.
Dra. Chávez
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Epidemiología- CRAIC
CRAIC-HU
Edad (años) Alimentos más comunes
<2 Huevo
2-5 Clara de huevo y caseína
5-12 Camarón
13-18 Camarón y pescado
20 -40 Camarón
41-60 Camarón, almendra, caseína
>60 Aguacate, cacao, trigo
300
310
320
330
340
350
360
CAMARON CASEINA CACAO ALMENDRA TRIGO
Alimentos más frecuentes en pruebas cutáneas
Dra. Chávez
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Impacto de la alergia alimentaria
Peters, Rachel L., et al. “Update on Food Allergy.” Pediatric Allergy and Immunology, edited by Motohiro Ebisawa , vol. 32, no. 4, Wiley, 21 Jan. 2021, pp. 647–657. doi:10.1111/pai.13443.
El número de hospitalizaciones por
anafilaxia inducida por alimentos va
a la alza.
~40 % de los niños alérgicos a los
alimentos informan múltiples alergias
alimentarias, a menudo graves, y
llevan un autoinyector de adrenalina.
Allergy Vigilance Network®
(2002‐2018)
Los alimentos causaron el 37% de
los casos de ingresos en la UCI por
anafilaxia y el 79% de la anafilaxia
recurrente.
Dra. Chávez
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Factores de riesgo
Los factores de riesgo para desarrollar AA son múltiples y contextuales.
Estilo de vida
Nutrición
Microbioma
Genética Epigenética
Inmunomodulación
Ingesta materna de folato
Vitaminas A, C, D, E y ácido fólico Zn, Se, Mn, Fe
Estatus socioeconómico alto/países de altos ingresos
Cesárea
Edad de introducción de alimentos sólidos
Dieta occidental
Deficiencia de vitamina D vinculada
al genotipo GG
AGCC
Vitamina B
Poliaminas
Fibra
Alteraciones en el metabolismo en
el intestino
Exposición perinatal a antibióticos
Disbiosis de la microbiota intestinal/equilibrio
Dermatitis atópica
Alteraciones
epigenéticas
Mutación en el gen FLG
Defecto de la función
de barrera cutánea
Tomado y modificado de: Childs, Caroline E., et al. “Potential Biomarkers, Risk Factors, and Their Associations with IgE-Mediated Food Allergy in Early Life: A Narrative Review.” Advances in Nutrition, vol. 13, no. 2, Oxford University Press
(OUP), 1 Oct. 2021, pp. 633–651. doi:10.1093/advances/nmab122.
Dra. Chávez
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Genética y epigenética
✓ Vínculo entre el riesgo de AA en niños y el antecedente
heredofamiliar de atopia.
Riesgo de
AA/sensibilización
2 veces más
3 veces más
Presencia de
enfermedad alérgica
• Barrera cutánea deteriorada → FR significativo para el
desarrollo de AA más tarde en la vida.
• Variantes de pérdida de función en el gen FLG.
• Mutación del gen FLG se asocia con DA y asma.
•18q21.3
•5q31.1
•gen de la filagrina
•C11orf30/LRRC32
•región HLA
5 loci del grupo de genes
SERPINB se asocian con un
mayor riesgo de AA
Factores ambientales
Dieta
Contaminación
Infecciones
Factores intrínsecos
Microbiota
Estado inflamatorio
Potencial para inducir cambios epigenéticos
Dermatitis atópica + alergia alimentaria
A menudo coexisten
Childs, Caroline E., et al. “Potential Biomarkers, Risk Factors, and Their Associations with IgE-Mediated Food Allergy in Early Life: A Narrative Review.” Advances in Nutrition, vol. 13, no. 2, Oxford University Press (OUP), 1 Oct. 2021, pp. 633–
651. doi:10.1093/advances/nmab122.
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Determinantes que impactan la microbiota y riesgo de
desarrollo de AA
Childs, Caroline E., et al. “Potential Biomarkers, Risk Factors, and Their Associations with IgE-Mediated Food Allergy in Early Life: A Narrative Review.” Advances in Nutrition, vol. 13, no. 2, Oxford University Press (OUP), 1 Oct. 2021, pp. 633–651.
doi:10.1093/advances/nmab122.
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Intervenciones
dietéticas con
impacto en el
desarrollo de
alergia
alimentaria
Childs, Caroline E., et al. “Potential Biomarkers, Risk Factors, and Their Associations with IgE-Mediated Food Allergy in Early Life: A Narrative Review.” Advances in Nutrition, vol.
13, no. 2, Oxford University Press (OUP), 1 Oct. 2021, pp. 633–651. doi:10.1093/advances/nmab122.
Una revisión sistemática
sugiere que la
suplementación con aceite
de pescado (fuente de
omega-3 ) durante el
embarazo y la lactancia
puede reducir el riesgo de
sensibilización alérgica al
huevo
Los ácidos grasos
poliinsaturados n3
modulan la actividad de
células dendríticas, células
T y producción de IgE por
células B, reduciendo la
sensibilización alérgica
Deficiencia de vitamina D
relacionada con el
genotipo GG (menor
producción de proteína
transportadora de
vitamina D) se asocia con
una mayor prevalencia de
alergia al huevo y al maní
en niños de 1 y 2 años
No hay suficiente
evidencia que sugiera que
los suplementos de
vitamina D para mujeres
embarazadas y/o las que
amamantan o los bebés
tienen un efecto sobre el
desarrollo de AA
Dra. Chávez
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Fenotipos de alergia alimentaria mediada por IgE
• Ingestión oral de alimentos o el contacto con la
piel inflamada, conduce a la pérdida o a la
imposibilidad de desarrollar tolerancia.
Endotipos
Urticaria
Angioedema
Calambres uterinos
Broncoespasmo
Espasmo GI
Hipotensión
Mareo
Sensación de muerte
inminente
Choque anafiláctico
Baker, Mary Grace, and Hugh A. Sampson. “Phenotypes and Endotypes of Food Allergy: A Path to Better Understanding the Pathogenesis and Prognosis of Food Allergy.” Annals of Allergy, Asthma & Immunology, vol. 120, no. 3, Elsevier
BV, Mar. 2018, pp. 245–253. doi:10.1016/j.anai.2018.01.027.
Clásica
Transitorio
Persistente
Inducida por ejericicio
Dependiente de AINES
Dependiente de alcohol
Dra. Chávez
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Clásica
• Estos endotipos distinguen a los pacientes que difieren en la evolución natural esperada.
✓ Se estima que >80 % de los niños con alergia
a estos alimentos tendrán alergia persistente
a lo largo de su vida. Antecedente de DA
grave (inicio temprano), múltiples alergias
alimentarias y reacciones anafilácticas
graves.
✓ Se espera que ~ 90% “supere” su alergia.
✓ La mayoría con APLV y alergia al huevo los
toleran cuando los consumen en productos
horneados.
Huevo Leche Trigo
Cacahuate Frutos
secos
Mariscos
Transitorio
Persistente
Dra. Chávez
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Clásica
• Definida por cofactores que provocan una reacción alérgica cuando su exposición ocurre cerca a la ingestión del
alimento culpable.
Ejercicio vigoroso dentro de 2 a 4 horas posteriores a la ingesta de
alimentos específicos
Aumento de la absorción GI o ↓ la el umbral de activación de mastocitos y/o basófilos
en individuos sensibilizados.
(+) Adultos jóvenes, género femenino
❑ Trigo
❑ Mariscos, leche, soya, apio
Urticaria
Anafilaxia
Manifestaciones más
frecuentes
Cofactores
Inducida por ejercicio
Dra. Chávez
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Clásica
Cofactores
✓ Hipótesis de que aumentan la absorción al alterar la permeabilidad intestinal e
inducen efectos directos sobre mastocitos y basófilos (amplifican su activación).
✓ Se cree que se debe al efecto del alcohol en:
• ↑ de la absorción de alérgenos
• ↑ de la cantidad de proteína absorbida
• Rapidez con la que entra en la circulación y activa vías inmunológicas.
Dependiente de AINES
Dependiente de
alcohol
Dra. Chávez
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Intermitente y reacción cruzada
• Estos fenotipos son entidades independiente sin endotipos claros.
• Se observa que entre los pacientes con AA algunos pueden exhibir evidencia de sensibilización a
otros alimentos que comparten proteínas homólogas.
• Ej. entre las leguminosas y en especial el cacahuate, lupino y soya.
~5% de los niños con alergia al cacahuate
reaccionará a la soya y otras legumbres
Se documenta hasta un 10% de alergia a la
carne de res en los pacientes con APLV.
Dra. Chávez
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Intermitente y reacción cruzada
Muchos pacientes con alergia a 1 fruto seco muestran reactividad
cruzada con otros, especialmente en aquellos con hipersensibilidad
al abedul.
Reactividad cruzada significativa entre especies.
*Parvalbúmina
Mariscos:
Crustáceos y moluscos
Altas tasas de sensibilización cruzada y
reactividad cruzada.
*Tropomiosina
Dra. Chávez
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Sensibilización por aerolización
• Se observa que los pacientes pueden sensibilizarse a los alimentos por medio de la exposición a pólenes transportados por el
aire o proteínas alimentarias en aerosol.
Endotipos
Reacciones locales a antígenos
aerolizados con reactividad
cruzada
Reacciones sistémicas
a formas aerolizadas de
antígenos específicos de
alimentos
Dra. Chávez
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Reacciones locales a antígenos aerolizados con reactividad cruzada
Síndrome polen-alimento:
• El mecanismo fisiopatológico incluye
inicialmente la sensibilización a pólenes, con
aparición subsecuente de reactividad cruzada
con alérgenos de otros alimentos.
• Los síntomas localizados en orofaringe (prurito)
se pueden acompañar de edema de labios leve
tras la ingesta de una fruta, verdura o nuez
específica.
• ~10% de las presentaciones están
asociadas con síntomas sistémicos
• 1%- 2% con anafilaxia
Dra. Chávez
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Reacciones locales a antígenos aerolizados con reactividad cruzada
Síndrome polen-alimento
• Los alimentos culpables con mayor frecuencias:
• manzana cruda
• almendras, avellanas, cacahaute
• frutas de la familia Rosacea en pacientes con alergia
al Abedul
• melón, plátano y kiwi en pacientes con alergia a la
ambrosía
• melón y tomate en pacientes con alergia a los pastos
Dra. Chávez
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Reacciones sistémicas
a formas aerolizadas de antígenos específicos de alimentos
• 1990 → se informaron múltiples casos de alergia, posterior a la ingesta de un
cereal a base de Psyllium.
• (+) trabajadores de la salud
• 20% reacciones graves (anafilaxia) y requirieron epinefrina
• La exposición ocupacional y la sensibilización a los aerosoles del trigo entre
los panaderos es frecuente → causa de asma ocupacional.
• La evaluación de panaderos con rinitis y asma demuestra que del 60% al 70%
de los sujetos tienen sIgE al trigo y/o centeno.
Dra. Chávez
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Síndrome de Alpha-Gal
• Aunque estas reacciones están mediadas por IgE, merecen una distinción del fenotipo clásico
por varias características atípicas.
Inicio de los síntomas ocurre 3- 6 horas despues del consumo de carne.
Las reacciones no siempre son consistentes con la ingesta de carne.
Los pacientes a menudo informan ser capaces de tolerar algunas carnes y desarollar sintomas graves
con otras (tipo de carne podría contribuir a la probabilidad, gravedad y rapidez de una reacción).
En ocasiones, los pacientes presentan reactividad clínica a la leche de vaca, aunque son muchos más los
pacientes que presentan sensibilización que reacción.
Sensibilización posterior a la picadura de
garrapata → Amblyomma americanum
Alfa-gal es un carbohidrato vs la mayoría de epítopos
clinicamente signifcativos que son glicoproteínas.
Baker, Mary Grace, and Hugh A. Sampson. “Phenotypes and Endotypes of Food Allergy: A Path to Better Understanding the Pathogenesis and Prognosis of Food Allergy.” Annals of Allergy, Asthma &; Immunology, vol. 120, no. 3, Elsevier BV, Mar.
2018, pp. 245–253. doi:10.1016/j.anai.2018.01.027.
IgE sérica (+) a alfa-gal, carne de res, cerdo, cordero, leche de vaca, gato y perro.
Dra. Chávez
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Fenotipo sensibilizado no reactivo
• Estos pacientes demuestran un signo potencial de alergia alimentaria basado en al
menos 1 resultado positivo de la prueba de IgE específica para alimentos.
Antecedente alergia alimentaria clínicamente
reactiva en el pasado, pero superaron su alergia y
demuestran reacciones leves residuales en SPT y/o
sIgE (-).
La presencia de alergia a antígenos con
reactividad cruzada resulta en prueba
sIgE (+), pero sin evidencia de reactividad
clínica.
La falta de absorción de un antígeno y ciertos aspectos de la digestión
pueden afectar la probabilidad de que se presente una reacción.
HC de consumo sin síntomas o una
prueba de reto oral (-)
Baker, Mary Grace, and Hugh A. Sampson. “Phenotypes and Endotypes of Food Allergy: A Path to Better Understanding the Pathogenesis and Prognosis of Food Allergy.” Annals of Allergy,
Asthma &; Immunology, vol. 120, no. 3, Elsevier BV, Mar. 2018, pp. 245–253. doi:10.1016/j.anai.2018.01.027.
El mecanismo por el cual algunos pacientes con anticuerpos sIgE
contra un alimento pueden tolerar ese alimento es incierto.
Dra. Chávez
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Tolerancia inmunológica a los alérgenos alimentarios
• En el tracto grastrointestinal hay una homeostasis entre tolerancia y
respuesta inmunológica efectora hacia los alérgenos alimentarios.
• Pérdida de la homeostasis → alteración en la barrera intestinal
• La sensibilización a los alimentos puede ocurrir a través de:
• tracto gastrointestinal
• piel
• tracto respiratorio (menos frecuente)
Predomina un perfil tolerogénico
La inducción de la tolerancia ocurre por linfocitos T
reguladores específicos para antígenos alimentarios y
estos a su vez están influenciados por el microbioma
del sujeto.
En caso de no estar presentes los linfocitos T
CD4 Foxp3+ se pierde la tolerancia.
DEL RIO NAVARRO, BLANCA E., et al. “Alergia alimentaria, puntos clave para la práctica clínica.” Revista Alergia México, vol. 67, no. 3, Colegio Mexicano de Inmunologia Clinica y Alergia, A. C., 20 Jan. 2021. doi:10.29262/ram.v67i3.741.
Dra. Chávez
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Mecanismos que promueven la tolerancia hacia los
alérgenos alimentarios:
Microbiota intestinal:
• Activación TLR con la detección de LPS de las bacterias de la
microbiota intestinal → especifícamente TLR4 → producción
IL-18.
• Producción de AGCC a partir de la fermentación de la fibra
dietética con unión a RAPG:
• transcripción de genes que inducen la producción de
citocinas antiinflamatorias y proteínas de las uniones
estrechas
• inducción de la proliferación de los linfocitos T CD4+ reg.
productores de IL-10
• liberación de prostaglandina E2
RAPG: receptores acoplados a la proteína G
AGCC: ácidos grasos de cadena corta
LPS: lipopolisácarido
TLR: receptores tipo Toll
Bifidobacterium spp. y Ruminococcus bromii
Dra. Chávez
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Mecanismos que promueven la tolerancia hacia los alérgenos
alimentarios:
• Producción de IgA por las CP del intestino, promovidas por las
células T reguladoras.
• La MI promueve la acumulación de
células que expresan IgA y el nivel de esta última
en el lumen intestinal.
• Papel de la IgA: evitar la adherencia bacteriana → infección y
destrucción de las células epiteliales.
• IL-18 e IL-22: participan en el mantenimiento de la barrera epitelial
y propician una actividad antimicrobiana.
MI: microbiota intestinal
CP: células plasmáticas
Sampath, Vanitha, et al. “New Treatment Directions in Food Allergy.” Annals of Allergy, Asthma & Immunology, vol. 120, no. 3, Elsevier BV, Mar. 2018, pp. 254–262. doi:10.1016/j.anai.2018.01.004.
La pérdida de varias de estas vías dará
lugar a la sensibilización y posteriormente
a una respuesta inmunológica.
Dra. Chávez
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• Las proteínas y los péptidos que resistieron la desnaturalización y la
digestión pueden atravesar la barrera epitelial a nivel intestinal.
• Las CD u otras APC pueden presentarlos.
• La inducción de linfocitos T reguladores se reemplaza por la de
linfocitos Th2 específicos → promueven el cambio de isotipo a IgE y
la expansion de células efectoras.
• Este cambio se debe a la producción de IL-33 que induce la expresión
de OX40 → promueve respuesta Th2.
• IL-33→ promueve la expansión de las ILC2 que producen grandes
cantidades de IL-4, la cual suprime la generación de linfocitos T
reguladores.
CD: células dendríticas
APC: células presentadoras de antígeno
ILC2: células linfoides innatas tipo 2
Sampath, Vanitha, et al. “New Treatment Directions in Food Allergy.” Annals of Allergy, Asthma & Immunology, vol. 120, no. 3, Elsevier BV, Mar. 2018, pp. 254–262. doi:10.1016/j.anai.2018.01.004.
Sensibilización y respuesta efectora
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Respuesta
efectora
y
manifestaciones
clínicas
Renz, Harald, et al. “Food Allergy.” Nature Reviews Disease Primers, vol. 4, no. 1, Springer Science and Business Media LLC, 4 Jan. 2018. doi:10.1038/nrdp.2017.98.
Dra. Chávez
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•Inmunoterapia oral
•Inmunoterapia sublingual
•Inmunoterapia epicutánea
•Anti-IgE, anticuerpos monoclonales
•Enfoques combinados
•Directrices de consenso para la
introducción del cacahuate
•Apoyo y asesoramiento
nutricional para la introducción
temprana
•Basado en guías
•Plan de acción
•Educación
•Apoyo nutricional y
psicológico
•Historia clínica
•Biomarcadores (pruebas
cutáneas, IgE, BAT, diagnóstico
resuelto por componentes)
•Prueba de reto
Diagnóstico Manejo
Intervención
Prevención
Familia
Paciente
Alergólogo
Abordaje
del
paciente
con
alergia
alimentaria
Scurlock, Amy M. and Stacie M Jones. “Advances in the approach to the patient with food allergy.” The Journal of allergy and clinical immunology 141 6 (2018): 2002-2014 .
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Diagnóstico
Puede poner al paciente en riesgo al
reaccionar inesperadamente a los
alimentos, con posibles
consecuencias graves.
El diagnóstico de alergia alimentaria tiene implicaciones importantes para la vida diaria.
Restricciones dietéticas y
a una evaluación constante del
riesgo para minimizar la exposición
accidental y las reacciones alérgicas
Ansiedad y limitacion de las
actividades (asistir a eventos,
comer en restaurantes y viajes)
Falta de diagnóstico
El sobrediagnóstico puede tener
un impacto negativo innecesario
en la vida de los pacientes.
Santos, Alexandra F., et al. “Bringing the Next Generation of Food Allergy Diagnostics Into the Clinic.” The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, vol. 10, no. 1, Elsevier BV, Jan. 2022, pp. 1–9. doi:10.1016/j.jaip.2021.09.009.
Dra. Chávez
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Historia clínica
Anvari, Sara, et al. “IgE-Mediated Food Allergy.” Clinical Reviews in Allergy & Immunology, vol. 57, no. 2, Springer Science and Business Media LLC, 29 Oct. 2018, pp. 244–260. Crossref, doi:10.1007/s12016-018-8710-3.
Uno de los aspectos más esenciales en el estudio de la alergia alimentaria es obtener
una historia clínica precisa y detallada.
Se debe de interrogar al paciente lo siguiente:
1. La comida exacta que causa los síntomas y su preparación (cocida o sin cocer)
2. La cantidad de alimento que desecadena la reacción
3. Los síntomas experimentados en el momento de la reacción
4. El tiempo desde la ingestión hasta el desarrollo de los síntomas
5. Factores que pueden haber contribuido a la reacción (infección viral,
medicamentos, ejercicio)
6. Tratamientos utilizados para detener la reacción
7. La presencia de una reacción bifásica después de los síntomas iniciales
8. Reproducibilidad después de una exposición posterior
9. Tiempo transcurrido desde la última reacción
✓ Historia personal de otras formas de
atopia → dermatitis atópica (edad
de aparición y gravedad), asma o
rinitis alérgica
✓ Antecedentes familiares de atopia
Dra. Chávez
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Pruebas cutáneas
• Método fácil, rápido, barato y sensible para el diagnóstico de AA mediada por IgE.
• Aunque su valor diagnóstico es limitado comparado con el RODCPC.
• Poseen una alta sensibilidad y un valor predictivo negativo cercano a 90 %.
• Especificidad del 50 %.
Una prueba con resultado (-)
excluye una alergia alimentaria en
un 90%.
Una prueba (+) no confirma
el diagnóstico, sino un estado de
sensibilización.
El tamaño de la roncha se relaciona con la probabilidad de presentar un diagnóstico confirmatorio
al realizar el reto oral, sin embargo, no se relaciona con la gravedad de la reacción.
*Pruebas intradérmicas no se recomiendan dado el riesgo de reacciones adversas graves.
RODCPC: reto oral doble ciego placebo controlado
Resultado positivo: roncha ≥3 mm sobre el
control negativo posterior a 15 minutos
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Pruebas cutáneas
Dra. Chávez
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IgE sérica específica
• Biomarcador sérico utilizado en la actualidad para la toma de decisiones clínicas.
• El nivel de IgE específica puede ser una herramienta útil para estimar la probabilidad de reactividad clínica a algunos alimentos.
• Sin embargo, el valor predictivo de la medición de IgE específica varia por geografía y edad → no es predictivo para todos los
alimentos.
Foong, Ru-Xin, et al. “Improving Diagnostic Accuracy in Food Allergy.” The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, vol. 9, no. 1, Elsevier BV, Jan. 2021, pp. 71–80. doi:10.1016/j.jaip.2020.09.037.
Patil, Sarita U., et al. “Emerging Food Allergy Biomarkers.” The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, vol. 8, no. 8, Elsevier BV, Sept. 2020, pp. 2516–2524. doi:10.1016/j.jaip.2020.04.054.
Resultado (+): sIgE ≥0.35 kU/L
Al igual que las PC, a mayor
concentración de IgE se
incrementa la probabilidad de
un diagnóstico confirmatorio
al realizar el reto oral.
PC: pruebas cutáneas
Dra. Chávez
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IgE específica al alérgeno
(Diagnóstico resuelto por componentes)
• Método que permite conocer hacia que proteínas (alérgeno) del alimento hay una
IgE específica.
• Objetivo: determinar la sensibilización clínicamente significativa vs reactividad
clínicamente irrelevante.
• Proporciona un mejor rendimiento predictivo vs IgE específica a alérgenos
completos.
• En el caso del huevo y la soya, una reactividad a la proteína Gal d 1 y a las proteínas
Gly m 5, Gly m 6 y Gly m 8 , se relaciona con manifestaciones clínicas de gravedad.
Ofrece un pronóstico a los pacientes.
• En el caso del cacahuate, una IgE específica hacia la proteína:
• Ara h 2 → indicativa de reacción grave
• Ara h 8→ indicativo de un SAO
Dra. Chávez
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IgE específica al epítopo
• Estos datos se derivan de estudios de epítopos lineales, en la cual IgE se
une a péptidos secuenciales de 15 a 20 aminoácidos.
• Medir la IgE específica al epitopo por medio del inmunoensayo basado en
microesferas, supera al DRPC para predecir el fenotipo de alergia a la
leche y predecir la reactividad frente a la sensibilización al cacahuate.
Barni, Simona et al. “Immunoglobulin E (IgE)-Mediated Food Allergy in Children: Epidemiology, Pathogenesis, Diagnosis, Prevention, and Management.” Medicina (Kaunas, Lithuania) vol. 56,3 111. 4 Mar. 2020, doi:10.3390/medicina56030111
DRPC: diagnóstico resuelto por componentes
Se ha utilizado para analizar la unión clínicamente significativa a epítopos
de mariscos vs reactividad cruzada a alérgenos de cucarachas y ácaros.
Así como hay alérgenos con mayor o menor relevancia clínica, hay
epítopos (regiones en el alérgeno) para los cuales la unión de IgE
parece tener mayor relevancia clínica.
Dra. Chávez
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Test de activación de basófilos
• Esta prueba puede puede considerarse una
prueba de reto oral in vitro.
• Los basófilos del paciente son expuestos al
extracto del alimento “culpable” en un tubo de
ensayo.
• El alérgeno se entrecruza con la IgE de superficie
conduciendo la liberación de mediadores
inflamatorios → histamina.
• La liberación de histamina se correlaciona con la
expresión de CD63 en su superficie medida por
citometría de flujo.
Barni, Simona et al. “Immunoglobulin E (IgE)-Mediated Food Allergy in Children: Epidemiology, Pathogenesis, Diagnosis, Prevention, and Management.” Medicina (Kaunas, Lithuania) vol. 56,3 111. 4 Mar. 2020, doi:10.3390/medicina56030111
Sensibilidad del 77- 98% y especificidad 75-100%
Dra. Chávez
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La activación de basófilos al extracto de cacahuate entero
identifica de manera efectiva a los individuos clínicamente
reactivos vs los tolerantes.
La reactividad a el extracto entero se asocia con la gravedad de
las reacciones en la prueba de reto oral, mientras que la
sensibilidad se asocia con el umbral del alérgeno que provoca
una reacción en OFC.
El BAT al alérgeno Ara h 2 es un predictor eficaz de alergia en los
niños.
OFC: prueba de reto oral
La reactividad de los basófilos a la proteína de la leche es mayor en
niños alérgicos a la leche que reaccionan a la leche horneada vs los
que la toleran.
El aumento de la activación de los basófilos para
el extracto de leche entera proporciona sensibilidad y especificidad
adicional para el diagnóstico de APLV.
Activación de basófilos suprimida a la proteína de leche de vaca
en aquellos que pasan el desafío oral.
Dra. Chávez
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Dra. Chávez
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Células T específicas para alérgenos
• Las células T que responden a los alimentos se
miden reestimulando las células mononucleares de
sangre periférica con extractos de alimentos o
alérgenos purificados.
• Los individuos alérgicos tienen una mayor
frecuencia de células T sensibles a los alimentos
que los individuos no alérgicos.
• Estas células T sensibles a alimentos están
compuestas de manera predominante:
• células Th2 que expresan IL-4 e IL-13 y así
como receptors para IL-25 e IL-33.
• Niveles bajos de células T respondedoras a alérgenos
que expresan IL-4 predicen una respuesta natural a
APLV.
• Aquellos con alergia resuelta tienen una mayor
frecuencia de Tregs respondedoras a alérgenos que
aquellos con alergia alimentaria activa.
Estudio utilizado para dilucidar los mecanismos
subyacentes a la alergia alimentaria y
desarrollo de la tolerancia
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Transcriptómica
Perfil realizado en muestras séricas obtenidas antes,
durante, y después de la reacción en niños alérgicos
al cacahuate sometidos a RODCPC.
Identificaron genes con cambios significativos en la
expresión inducida por el cacahuate, pero no por
placebo durante las reacciones alérgicas agudas.
Coexpresión de genes para respuesta de fase aguda
y vías proinflamatorias (LTB4R, PADI4, IL1R2,
PPP1R3D, KLHL2, ECHDC3)
Epigenómica
La metilación de sitios CG demuestra que la
expresión genética modula la gravedad de las
reacciones.
Uso de perfiles de metilación de células
mononucleares obtenidas de 29 alérgicos al huevo
o cacahuate y 42 controles, identificó una firma
basada en 96 sitios CG para clasificar resultados de
la prueba de reto oral.
Demuestra una clasificación precisa del resultado de
la prueba de reto oral.
Otros biomarcadores
CG: citosina-guanina
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Otros biomarcadores
Patil, Sarita U., et al. “Emerging Food Allergy Biomarkers.” The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, vol. 8, no. 8, Elsevier BV,
Sept. 2020, pp. 2516–2524. doi:10.1016/j.jaip.2020.04.054.
Microbiómica
Estudio multicéntrico en lactantes con alergia al
huevo vs controles sanos presentaron diferencias en
la composición de su microbiota intestinal.
Lachnospiraceae y Streptococcaceae
significativamente más abundante, y
Leuconostocaceae significativamente reducido, en
lactantes alérgicos al huevo.
En lactantes con APLV se demuestra predominio de
Lachnospiraceae y Ruminococcaceae.
Metabolómica
Un estudio de la transcriptómica de PBMC junto con
metabolómica del plasma en una cohorte europea
de pacientes con alergia grave a la profilina en el
desafío oral.
Encontró en el análisis de los genes expresados →
activación plaquetaria
Moléculas relacionadas: esfingosina y
lisofosfolípidos.
Papel importante de las plaquetas en la gravedad de
la AA.
PBMC: células mononucleares de sangre periférica
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Utilidad de los biomarcadores
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Reto oral
• Estándar de oro para realizar el diagnóstico de AA.
• Se pueden realizar en cualquier grupo de edad.
• En los casos de que el paciente tenga antecedente de una reacción
anafiláctica se deberá valorar el riesgo/beneficio de realizarlo.
Los retos orales que suelen realizarse rutinariamente son:
Doble ciego placebo controlado
• Una tercera persona prepara el
alimento o el placebo. Ni el médico
que llevará a cabo el procedimiento ni
el paciente o familiar conocen si se
está ofreciendo el placebo o el
alimento por evaluar.
Reto abierto
• El que el médico y el paciente o
familiar conocen el alimento que se
ofrece.
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Contraindicaciones
Ballmer-Weber, Barbara K., and Kirsten Beyer. “Food Challenges.” Journal of Allergy and Clinical Immunology, vol. 141, no. 1, Elsevier BV, Jan. 2018, pp. 69-71.e2. doi:10.1016/j.jaci.2017.06.038.
Pacientes embarazadas Asma no controlada
Paciente con fármacos
que pueden interferir
con el reto (resultados
o en caso de reacción)
Rinitis alérgica
exacerbada
Infección aguda
cursando con fiebre
Mastocitosis
Dermatitis atópica
exacerbada
Urticaria crónica
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¿Cómo se realiza un reto oral?
• Debe realizarse en un entorno hospitalario y los pacientes deben
estar bajo supervisión continua.
• Acceso intravenoso (recomendable al menos en pacientes con
antecedentes de una reacción sistémica).
• Paciente debe acudir en ayuno (o puede haber consumido una
comida ligera).
• Durante el reto oral no se debe permitir ningún otro alimento.
Ballmer-Weber, Barbara K., and Kirsten Beyer. “Food Challenges.” Journal of Allergy and Clinical Immunology, vol. 141, no. 1, Elsevier BV, Jan. 2018, pp. 69-71.e2. doi:10.1016/j.jaci.2017.06.038.
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• Se inicia con cantidades pequeñas (del alimento sospechado) que se incrementarán cada 20 a 30 minutos hasta completer
una dosis acumulada de una porción usual del alimento en cuestión.
• La dosis acumulada debe ofrecerse al día siguiente para completar el reto para disminuir la prevalencia de resultados
falsos negativos.
3 mg 10 mg 30 mg 100 mg 300 mg 1000 mg 3000 mg
Uno de los protocolos más utilizados es el del consenso PRACTALL, en el
que se recomienda que los intervalos sean de 15 a 20 minutos y una dosis
de proteína de al menos 2 g para evitar resultados falsos-negativos.
Dra. Chávez
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Calvani, Mauro et al. “Oral Food Challenge.” Medicina (Kaunas, Lithuania) vol. 55,10 651. 27 Sep. 2019, doi:10.3390/medicina55100651
Dra. Chávez
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Interpretación de la prueba de reto
Ebisawa, Motohiro, et al. “Japanese Guidelines for Food Allergy 2020.” Allergology International, vol. 69, no. 3, Elsevier BV, July 2020, pp. 370–386. doi:10.1016/j.alit.2020.03.004. .
Se permite al paciente el consumo de alimentos específicos hasta un límite máximo de la
dosis de provocación total en la prueba de reto oral.
Resultado positivo
• En los casos en que se induzcan síntomas obvios dentro de varias horas después de la administración.
Casos indeterminados
• Casos en que se induzcan síntomas leves o subjetivos, es posible que el diagnóstico de alergia alimentaria no se confirme.
• Se repite la prueba y se investiga la reproducibilidad de los síntomas.
Resultado negativo
• La dosis administrada en la prueba se toma repetidamente en casa para confirmar que el alimento se puede consumir de
forma segura.
Dra. Chávez
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Tratamiento
Passanisi, Stefano, et al. “Novel Diagnostic Techniques and Therapeutic Strategies for IgE‐mediated Food Allergy.” Allergy and Asthma Proceedings, vol. 42, no. 2, Oceanside Publications Inc., 1 Mar. 2021, pp. 124–130.
doi:10.2500/aap.2021.42.200129.
• El tratamiento más simple y efectivo es la dieta
de eliminación, la cual debe individualizarse y
ofrecer alternativas para garantizar el aporte de
nutrimentos del alimento por evitar.
• Instruir al paciente para el análisis del
etiquetado nutricional de los alimentos.
• Sin embargo, puede ocurrir el consumo
accidental del alérgeno, por lo que es necesario
disponer de tratamientos alternativos.
Cada vez más estudios se centran en buscar opciones dirigidas a
inducir tolerancia a los alérgenos o modular los mecanismos inmunológicos.
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Tratamiento
Manejo agudo
•Evidencia débil para respaldar los beneficios de los
antihistamínicos H1 para niños y adultos con síntomas agudos
de alergia alimentaria que no ponen en peligro la vida.
•No se recomienda la aplicación profiláctica de
antihistamínicos.
•Los estabilizadores de mastocitos no se recomiendan para el
tratamiento profiláctico de la alergia alimentaria.
•En el caso de anafilaxia → epinefrina
Manejo a largo plazo
•Instrucciones dietéticas y nutricionales
•Evitación mínima de los alimentos causantes de alergia
•Apoyo nutricional
•Prevención de la ingesta accidental y lectura de etiquetas
Pajno, G B et al. “EAACI Guidelines on allergen immunotherapy: IgE-mediated food allergy.” Allergy vol. 73,4 (2018): 799-815. doi:10.1111/all.13319
Ebisawa, Motohiro, et al. “Japanese Guidelines for Food Allergy 2020.” Allergology International, vol. 69, no. 3, Elsevier BV, July 2020, pp. 370–386. Crossref, doi:10.1016/j.alit.2020.03.004. .
Dra. Chávez
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Inmunoterapia específica para alimentos
• Primera modalidad de tratamiento establecida
para la AA.
• Eficacia documentada en ensayos clínicos
aleatorizados en niños con alergia a la leche, el
huevo y el cacahaute, con tasas de
desensibilización más bajas en la alergia al
trigo.
•Un solo alérgeno (leche, huevo, cacahuate)
•Desensibilización exitosa (reactividad
reducida durante el tratamiento)
•Falta de respuesta sostenida
Oral
•Leche, cacahuate, nueces (avellana), frutas
frescas (durazno y kiwi)
•Desensibilización moderada
Sublingual
•Nueces y leche
•Aplicación diaria de un parche (Viaskin) con
el alérgeno (en la espalda o brazo)
Epicutánea
Scurlock, Amy M., and Stacie M. Jones. “Advances in the Approach to the Patient with Food Allergy.” Journal of Allergy and Clinical Immunology, vol. 141, no. 6, Elsevier BV, June 2018, pp. 2002–2014. doi:10.1016/j.jaci.2017.12.1008.
Dra. Chávez
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Perfil de seguridad de la inmunoterapia oral a alimentos
Burks, A. Wesley, et al. “Treatment for Food Allergy.” Journal of Allergy and Clinical Immunology, vol. 141, no. 1, Elsevier BV, Jan. 2018, pp. 1–9. doi:10.1016/j.jaci.2017.11.004.
• La ITO se asocia con más efectos secundarios
alérgicos que otras formas de inmunoterapia.
La ITO causa desensibilización en la mayoría de los sujetos y algunos logran una falta de
respuesta sostenida durante períodos de tiempo corto (semanas a meses) pero no a largo
plazo (meses a años) sin la ingestión continua del alérgeno en el dieta.
Anafilaxia
episódica con la
dosificación
Síntomas
gastrointestinales
en un 20%
Esofagitis
eosinofílica <5%
• Ajustes de dosis requeridos con frecuencia debido a enfermedades virales,
ejercicio o menstruación para mantener un perfil de dosificación seguro.
• Las alergias estacionales pueden complicar aún más los perfiles de
seguridad y afectar los resultados clínicos.
ITO: inmunoterapia oral
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Mecanismos inmunes de la inmunoterapia oral a alimentos
Kulis, Michael D., et al. “Immune Mechanisms of Oral Immunotherapy.” Journal of Allergy and Clinical Immunology, vol. 141, no. 2, Elsevier BV, Feb. 2018, pp. 491–498. doi:10.1016/j.jaci.2017.12.979.
1. Las células Th2A están en el centro del proceso alérgico
en pacientes con AA.
2. Fase de inicio temprana: las primeras exposiciones a dosis
bajas del alérgeno alimentario refuerzan las respuestas efectoras
patogénicas, creando un ambiente inhibitorio que dificulta el
establecimiento de celulas Treg.
3. Fase de inicio tardía: la subsecuente estimulación crónica de
las células Th2 específicas (dosis creciente de alérgeno) culmina
en un respuesta inmune contraregulatoria para prevenir
respuestas efectoras excesivas.
4. Fase de consolidación: se alcanza un umbral específico de
activación y desencadena un agotamiento selectivo de células
T/eliminación-respuestas efectoras sesgadas, lejos de la
respuesta Th2.
1
2
3
4
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Protocolo típico de inmunoterapia oral a alimentos
Barni, Simona, et al. “Immunoglobulin E (IgE)-Mediated Food Allergy in Children: Epidemiology, Pathogenesis, Diagnosis, Prevention, and Management.” Medicina, vol. 56, no. 3, MDPI AG, 4 Mar. 2020, p. 111 doi:10.3390/medicina56030111.
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Comparación de inmunoterapia a alimentos
Barni, Simona, et al. “Immunoglobulin E (IgE)-Mediated Food Allergy in Children: Epidemiology, Pathogenesis, Diagnosis, Prevention, and Management.” Medicina, vol. 56, no. 3, MDPI AG, 4 Mar. 2020, p. 111 doi:10.3390/medicina56030111.
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Terapia combinada
Anti-IgE + inmunoterapia oral con alimentos
Reducción la tasa y la gravedad
de reacciones adversas
No se demuestra que la falta de
respuesta sostenida y la
desensibilización mejoren a
largo plazo
Arasi, Stefania et al. “Omalizumab as monotherapy for food allergy.” Current opinion in allergy and clinical immunology vol. 21,3 (2021): 286-291. doi:10.1097/ACI.0000000000000744
Burks, A. Wesley, et al. "Treatment for food allergy." Journal of Allergy and Clinical Immunology 141.1 (2018): 1-9.
Peters, Rachel L., et al. “Update on Food Allergy.” Pediatric Allergy and Immunology, edited by Motohiro Ebisawa , vol. 32, no. 4, Wiley, 21 Jan. 2021, pp. 647–657. doi:10.1111/pai.13443.
• Existe evidencia que la adición de omalizumab a la ITO en pacientes con AA resulta en una desensibilización más
rápida (dosificación) y segura, sin afectar los procesos de desensibilización inmunológica.
Datos actuales de los ensayos clínicos en etapa inicial muestran que OMA
puede ser seguro y eficaz por sí solo para brindar desensibilización a uno o
varios alimentos sin necesidad de exposición a alérgenos.
OMA: omalizumab
Dra. Chávez
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Prevención
• Primaria: busca prevenir la aparición de sensibilización a IgE.
• Secundaria: busca interrumpir el desarrollo de alergia alimentaria en niños sensibilizados a IgE.
• Terciaria: busca reducir la expresión de la enfermedad alérgica en el órgano diana en niños con AA establecida.
Sensibilización
transcutánea
(disfunción de la
barrera cutánea)
Exposición a
alérgenos
ambientales
Dieta materna
Dieta del niño
(lactancia
materna/fórmula)
Introducción
temprana de
alérgenos
específicos
Vitamina D
Otros factores
nutricionales
du Toit, George, et al. “Prevention of Food Allergy.” Journal of Allergy and Clinical Immunology, vol. 137, no. 4, Elsevier BV, Apr. 2016, pp. 998–1010. doi:10.1016/j.jaci.2016.02.005.
Factores modificables
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Conclusiones
La alergia alimentaria es un problema de salud importante, con una prevalencia en aumento en el mundo
urbanizado, con un impacto significativo en la vida de los pacientes y sus familias.
El estudio de los factores de riesgo que contribuyen a su desarollo y los mecanismos subyacentes
involucrados podrían brindarnos formas definitivas de tratamiento y prevención de la AA.
Un diagnóstico y manejo adecuados son primordiales para este grupo de pacientes.
El uso de inmunoterapia oral y de biológicos cada vez más seran incluidos en la prática clínica diaria.
Dra. Chávez
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Sesión Académica del CRAIC "Diagnóstico de alergia alimentaria mediada por IgE: estado actual y nuevas perspectivas".

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