Reacciones Alergia Medios Contraste

Sesión Clínica de Alergia
Alergia a medios de contraste
Asesor: Dr. José Ignacio Canseco
Villarreal
Dra. Martha Patricia Estrella Sauceda
Residente de primer año, Alergia e
Inmunología Clínica.
9 Junio 2023

Reacciones de
hipersensibilidad a
medios de contraste
Revisión
Dra. Estrella
CRAIC Mty

Generalidades
Cada año, se realizan en el mundo más de 60 millones de
estudios radiológicos con medios de contraste
• Los medios de contraste (MC) mejoran la calidad de
las imágenes al mejorar la visibilidad de órganos,
vasos sanguíneos o tejidos específicos, lo cual es
invaluable para la precisión del diagnóstico.
• Los eventos adversos frecuentemente involucran
síntomas cutáneos.
• Los principales son: MC yodado y MC a base de
gadolinio.
Tasker, F., Fleming, H., McNeill, G., Creamer, D., & Walsh, S. (2019). Contrast media and cutaneous reactions. Part 1. Immediate hypersensitivity reactions to contrast media and gadolinium deposition. Clinical and Experimental Dermatology. doi:10.1111/ced.13990
MC= Medios de contraste
Dra. Estrella
CRAIC Mty

Historia
2
1950
Se usaban cada
vez más gracias a
nuevas
formulaciones con
mayor resolución
y menor toxicidad
4
1980
Gadolinio se
autorizó para uso
parenteral, hasta
la fecha se ha
utilizado en más
de 300 millones
de pacientes
1
Siglo XX
Los medios de contraste
yodados se introdujeron
en la práctica clínica.
3
1970
Medios de contraste
yodados diméricos no
iónicos y derivados con
mayor osmolalidad
fisiológica fueron
desarrollados <850 mOsm
5
Actualmente
Los MCY se administran
más de 75 millones de
veces por año en todo
el mundo
J Investig Allergol Clin Immunol 2016; Vol. 26(3): 144-155
MCY= medios de
contraste yodados
Dra. Estrella
CRAIC Mty

Contrastes yodados
Son sales de yodo cuya
estructura química básica
comprende un anillo de
benceno con al menos 3
átomos de yodo.
El número de átomos
de yodo en cada
molécula es
responsable de
producir la
radiopacidad.
Se pueden clasificar
como de estructura
monomérica si tienen
un anillo de benceno
o de estructura
dimérica si el núcleo
benzoico está unido
covalentemente.
La capacidad de ionización de un medio determinado está
directamente relacionada con la frecuencia y gravedad de
la reacción adversa.
Tasker, F., Fleming, H., McNeill, G., Creamer, D., & Walsh, S. (2019). Contrast media and cutaneous reactions. Part 1. Immediate hypersensitivity reactions to contrast media and
gadolinium deposition. Clinical and Experimental Dermatology. doi:10.1111/ced.13990
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Clasificación
Rosado Ingelmo A, Doña Diaz I, Cabañas Moreno R et al. Clinical Practice Guidelines for Diagnosis and Management of Hypersensitivity Reactions to Contrast Media. J Investig Allergol Clin Immunol 2016; 26(3): 144-155. doi: 10.18176/jiaci.0058
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Lukawska, J.; Mandaliya, D.; Chan, A.E.; Foggitt, A.; Bidder, T.; Harvey, J.; Stycharczuk, L.; Bisdas, S. Anaphylaxis to trometamol excipient in gadolinium-based contrast agents for clinical
imaging. J. Allergy Clin. Immunol. Pract. 2019, 7, 1086–1087
Dra. Estrella
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Epidemiología
75 millones de tomografías se realizan el año en Estados
Unidos y la mitad de ellos con medios de contraste yodados
La prevalencia se estima en 1: 170,000 (0.05-0.1%)
Más frecuentes en contraste iónicos (3.8-12.7%) que en
no iónicos (0.02-0.04%)
La mayor parte de las reacciones son leves, pero en
raras ocasiones pueden ser fatales
Muertes por anafilaxia a medios de contraste 1-3:100,000-
1,000,000
Contrastes yodados
Cha, M. J., Kang, D. Y., Lee, W., Yoon, S. H., Choi, Y. H., Byun, J. S., … Kang, H.-R. (2019). Hypersensitivity Reactions to Iodinated Contrast Media: A Multicenter
Study of 196 081 Patients. Radiology, 293(1), 117–124. doi:10.1148/radiol.2019190485
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Generalidades
Gadolinio
• Se aprobó para uso parenteral a fines de la
década de 1980 y se ha utilizado para ayudar al
diagnóstico en más de 300 millones de
pacientes en todo el mundo.
• Se clasifican según su estructura bioquímica en
macrocíclicos o lineales, y su carga neta en
iónicos o no iónicos.
Grueber HP, Helbling A, Joerg L. Skin Test Results and Cross-Reactivity Patterns in IgE- and T-Cell-Mediated Allergy to Gadolinium-Based Contrast Agents. Allergy Asthma Immunol Res. 2021
Nov;13(6):933-938. doi: 10.4168/aair.2021.13.6.933. PMID: 34734510; PMCID: PMC8569030. Tasker, F., Fleming, H., McNeill, G., Creamer, D., & Walsh, S. (2019).
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Epidemiología
Gadolinio
• Las reacciones de hipersensibilidad
inmediata son poco comunes y varían en
frecuencia de 0.004% a 0.7%, siendo el
síntoma más común la urticaria.
• Rara vez se observa anafilaxia (0.001–
0.01%).
• Las reacciones de hipersensibilidad
retardada a medios de contraste ocurren
>1 h después de su administración.
Los agentes iónicos o con un quelato macrocíclico producen reacciones de agudas de 5 a 10 veces más rápidas que los agentes
no iónicos con un quelato lineal.
Contrast media and cutaneous reactions. Part 1. Immediate hypersensitivity reactions to contrast media and gadolinium deposition. Clinical and Experimental
Dermatology. doi:10.1111/ced.13990
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Factores de riesgo
Administración repetida
y medios de contraste
de baja osmolalidad.
Enfermedades
cardiopulmonares
Falla renal con
creatinina mayor
a 2 mg/dl
Enfermedades
con involucro
renal
Antecedente de
alergia a algún
medicamento
Reacción previa con
medios de contraste
yodados
Género femenino
Tratamiento: IL-
12, beta
bloqueadores,
IECAS o IBP
Seis veces más
posibilidades de
presentar
reacciones
adversas que la
población
general
Sánchez-Borges, M., Aberer, W., Brockow, K., Celik, G. E., Cernadas, J., Greenberger, P. A., … Trautmann, A. (2019). Controversies in Drug Allergy: Radiographic Contrast
Media. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 7(1), 61–65. doi:10.1016/j.jaip.2018.06.030
IECAS= inhibidor de enzima
convertidora de angiotensina
IBP= inhibidor de bomba de
protones
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Reacción
adversa
Toxicidad
Efecto
farmacológico
Toxicidad
orgánica
Hipersensibilidad
Reacción
inmediata <1hr
Mediada por IgE
Síntomas
alérgicos
Reacción no
inmediata 1 hora
a 7 días
Mediada por
células T
Síntomas
cutáneos
Eventos no
relacionados con
MC
Síntomas
inespecíficos
Brockow, K., Christiansen, C., Kanny, G., Clément, O., Barbaud, A., Bircher, A., ... & EAACI interest group on drug hypersensitivity. (2005). Management of hypersensitivity reactions to iodinated contrast media.
Reacciones
tipo A
Reacciones
tipo B
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Reacciones
similares a
alergia
Se manifiestan de manera similar a las verdaderas
reacciones alérgicas; sin embargo, no se requiere una
exposición previa al material de contraste o una
respuesta antígeno-anticuerpo.
Para las reacciones que ocurren después de la
administración IV, se sospecha que el paso del material de
contraste a través de los pulmones inicia directamente la
desgranulación de los mastocitos con la liberación de
histamina.
Estudios han sugerido que mediadores del sistema del
complemento y las cininas pueden estar involucrados en
estas reacciones.
Reacciones anafilactoides
Dillman, J. R., Trout, A. T., & Davenport, M. S. (2018). Allergic-like contrast media reaction management in children. Pediatric Radiology. doi:10.1007/s00247-018-4241-6
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Reacciones de hipersensibilidad inmediata
Efecto de membrana directo
relacionado con la osmolalidad de
la solución del medio de contraste
o la estructura química de la
molécula del medio de contraste
Una activación del sistema del complemento
(Anafilotoxinas C3a, C4a, C5a)
IgE: La reacción
mediada por IgE
se ha encontrado
en casos de
reacción grave
Asociada con la liberación de histamina de los basófilos y mastocitos
Brockow, K., Christiansen, C., Kanny, G., Clément, O., Barbaud, A., Bircher, A., ... & EAACI interest group on drug hypersensitivity. (2005). Management of hypersensitivity reactions to iodinated
contrast media.
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Reacciones de hipersensibilidad no inmediatas
La mayoría de las
erupciones cutáneas
no inmediatas
inducidas por medios
de contraste parecen
ser reacciones
alérgicas mediadas
por células T,
demostrada por:
Pruebas de parche positivas
Pruebas intradérmicas retardadas
Biopsia con infiltrados de células T
en piel afectada
Reaparición de erupción después
de prueba de provocación
Brockow, K., Christiansen, C., Kanny, G., Clément, O., Barbaud, A., Bircher, A., ... & EAACI interest group on drug hypersensitivity. (2005). Management of hypersensitivity
reactions to iodinated contrast media.. J Investig Allergol Clin Immunol 2016; Vol. 26(3): 144-155
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Mecanismos
inmunológicos /
no inmunológicos
Torres MJ, Fernández TD. Highlights of the 8th Drug Hypersensitivity Meeting: Amsterdam, April 19-21, 2018. Allergy 2018, 73(10): 1941-1943. Doi.org/10.1111/all.13574. © 2018
No inmunológicos:
• No se requiere fase previa de
sensibilización, explicando por qué
quienes nunca han sido expuestos a
medios de contraste pueden
experimentar una reacción grave de
hipersensibilidad en su primera
exposición.
• El 30% de las reacciones de
hipersensibilidad inmediata ocurren
en la primera exposición.
MRGPRX2 =receptor X2 acoplado a proteína
G relacionado con Mas
Dra. Estrella
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Manifestaciones clínicas
La piel es el órgano más afectado tanto en
reacciones inmediatas y no inmediatas.
Las reacciones agudas al contraste generalmente
ocurren dentro de los 20 minutos posteriores a la
exposición, pero generalmente se definen como
aquellas que ocurren dentro de una hora.
Diagnosis and treatment of an acute reaction to a radiologic contrast agent. Uptodate 2022
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Reacciones inmediatas
Eritema, urticaria con
o sin angioedema en
70% de los casos.
Disnea Náusea y vómito
Hipotensión Anafilaxia
J Investig Allergol Clin Immunol 2016; Vol. 26(3): 144-155
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Reacciones tardías
Regularmente ocurren en los primeros 3 días tras la
administración del medio de contraste.
Usualmente son reacciones leves a moderadas que
resuelven al menos en 7 días.
Exantema maculopapular es la manifestación más frecuente
(30-90%), seguido de urticaria con o sin angioedema (40-60%)
Dermatitis de contacto y eritema fijo pigmentado se han
descrito.
Graves pero raras: Stevens Johnson, necrólisis epidérmica
toxica, reacción de injerto contra huésped, DRESS y vasculitis
Diaz, D., Quesada, M., García-Avilés, C., Nuñez, G., JI, M. T., Ortega-Rodríguez, N., ... & MJ, T. J. (2016). Clinical Practice Guidelines for Diagnosis and Management of
Hypersensitivity Reactions to Contrast Media. Journal of investigational allergology & clinical immunology, 26(3), 144-55.
Dra. Estrella
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Reacciones no alérgicas
Calor
transitorio
(enrojecimiento)
o escalofríos
Náuseas o
vómitos
Mareo Hipertensión
Dolor torácico
Edema
pulmonar
Arritmia
Reacción
vasovagal
(hipotensión y
bradicardia)
Usualmente ocurren en la primera hora de administración, resuelven espontáneamente.
Son reacciones leves.
Dra. Estrella
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Gravedad
Brockow, K., Christiansen, C., Kanny, G., Clément, O., Barbaud, A., Bircher, A., ... & EAACI interest group on drug hypersensitivity. (2005). Management of hypersensitivity reactions to iodinated
contrast media.
Dra. Estrella
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Reacciones inmediatas a agentes de contrastes yodados: Fisiológica
(tóxica) versus hipersensibilidad similar a alergia
Fisiológica Hipersensibilidad
Tipo de reacción Fisiológica
También llamado: tóxica,
quimiotóxica.
Hipersensibilidad
También llamado alérgico.
Tiempo relativo a la
administración
Minutos a una hora
A menudo en cuestión de segundos.
En cuestión de minutos a una hora por
definición.
Signos y síntomas • Calor transitorio o escalofríos.
• Reacciones localizadas en el lugar
de la inyección.
• Sólo prurito
• Náuseas o vómitos
• Hipertensión
• Dolor torácico
• Estornudos, rinorrea, inyección
conjuntival
• Hipotensión o bradicardia
• Edema pulmonar
• Urticaria o angioedema
• Eritema generalizado
• Ronquera o estridor con o sin
hipoxia.
• Tos, sibilancias o dolor torácico.
• Choque anafiláctico.
Dra. Estrella
CRAIC Mty

Reacciones inmediatas a agentes de contrastes yodados: Fisiológica
(tóxica) versus hipersensibilidad similar a alergia
Fisiológica Hipersensibilidad
Posible fisiopatología Posiblemente relacionado con
quimiotoxicidad directa, osmotoxicidad o
unión del agente a moléculas endógenas.
El mecanismo de las reacciones leves no está
claro; se ha propuesto la activación directa de
mastocitos.
Algunas reacciones en pacientes reexpuestos
pueden estar mediadas por IgE.
Gravedad La mayoría son leves y autolimitadas La mayoría son leves y autolimitadas, pero las
reacciones graves pueden ser fatales.
Factores de riesgo • Dosis alta y osmolaridad. • Reacciones de hipersensibilidad
inmediata previa.
¿Pruebas de alergia indicadas? No. • Si, especialmente para reacciones
moderadas a graves. La premedicación
sueles ser eficaz para prevenir las
recurrencias de reacciones leves.
Dra. Estrella
CRAIC Mty

Diagnóstico
Fase
aguda:
• Valores seriados de triptasa al inicio de los
síntomas, 2 horas y 24 horas posteriores. Con
un aumento del valor x2 sugiere anafilaxia.
Reacciones
tardías:
• Involucro sistémico se puede evaluar con
biometría hemática y química sanguínea para
detectar eosinofilia, función renal y hepática
Brockow, K., Christiansen, C., Kanny, G., Clément, O., Barbaud, A., Bircher, A., ... & EAACI interest group on drug hypersensitivity. (2005). Management of hypersensitivity reactions to iodinated contrast media. Diaz, D., Quesada, M., García-Avilés, C., Nuñez, G., JI,
M. T., Ortega-Rodríguez, N., ... & MJ, T. J. (2016). Clinical Practice Guidelines for Diagnosis and Management of Hypersensitivity Reactions to Contrast Media. Journal of investigational allergology & clinical immunology, 26(3), 144-55.
Dra. Estrella
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Diagnóstico
Para detectar marcadores de activación (CD 45, 18 y
63)
Utilizada cada vez más para b-lactámicos, quinolonas,
corticoesteroides y MC.
Resultados prometedores: detectada en el 62.5% de
pacientes con hipersensibilidad a MC confirmado por
pruebas cutáneas o de provocación
Prueba de activación de basófilos
Dra. Estrella
CRAIC Mty

Diagnóstico
Pruebas cutáneas
Prueba
cutánea
Prueba
intradérmica
Sin diluir
Dilución: 1:10
Si reacciones graves
mayor dilución
La sensibilidad de las pruebas cutáneas para reacciones
inmediatas varía de 4.2% a 73%
En reacciones tardías:
junto con las de parche
realizar a las 48, 72, 96
horas y 7 días
Las pruebas cutáneas deben realizarse de 2 a 6 meses después de la reacción.
Concentración,
tiempo entre reacción
y estudio, iónico o no
iónico
Dra. Estrella
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Pruebas de provocación
• Confirma o excluye el diagnóstico cuando no hay
otra evidencia disponible y se puede utilizar para
buscar un medio de contraste alternativo.
GOLD
STANDARD
5 cc 15 cc 30 cc 50 cc
30-45 minutos para reacciones inmediatas.
1 hora para reacciones no inmediatas.
Dra. Estrella
CRAIC Mty

Pruebas de provocación
5 cc 10 cc 15 cc 30 cc
20 cc 30 cc 50 cc 100 cc
En el caso reacciones graves no
inmediatas las dosis incrementales
deben administrarse en 2 sesiones
con diferencia de al menos 1
semana entre sesiones
Día 1
Día 2 ( 1 semana de diferencia)
Dra. Estrella
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Reactividad cruzada
Asociación
fuerte
Asociación
frecuente
Asociación
limitada
Iodixanol Iodixanol Ioxaglato
Iohexol Iohexol Ioapamidol
Iopentol Iobitridol
Ioversol Iopromide
Iomeprol
La reactividad cruzada entre no
iónicos es de 75%, entre iónicos y
no iónicos del 36.4- 55.5%.
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Sugestivo de
reacción de
hipersensibilidad
Reacción inmediata
Pruebas cutáneas e
intradérmica.
Prueba de provocación
con un MC alternativo
en un día.
con el MC culpable en 1
día
Reacción tardía
Prueba de parche y
pruebas intradérmicas
con un MC alternativo
en 2 días
Reacción leve
Prueba de provocación con el
MC culpable en 1 día.
Reacción moderada-grave
Prueba de provocación con un
MC alternativo en 2 días
Reacciones adversas a medios de contraste
No se requieren más estudios
No sugestivo de reacción de
hipersensibilidad
TEST DE ACTIVACION DE BASOFILOS Y TEST DE TRANSFORMACION DE LINFOCITOS
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Medidas de prevención de reacciones adversas a MCY
Boyd, B., Zamora, C. A., & Castillo, M. (2017). Managing Adverse Reactions to Contrast Agents. Magnetic Resonance Imaging Clinics of North America, 25(4), 737–742.
doi:10.1016/j.mric.2017.06.00
MCY= Medios de
contraste yodado
Uso de medios de contraste no iónicos iso- o
hipoosmolares.
Utilizar la menor dosis de MCY que permita
emitir un diagnóstico.
Adecuada hidratación del paciente.
Poner a temperatura ambiente el medio de
contraste antes de emplearse 36-37°C.
Monitorización continua del paciente durante y
posterior al procedimiento, contar con equipo
de resucitación disponible
MCY= Medios de
contraste yodado
Dra. Estrella
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Tratamiento
Plan de acción
Comunicación
con radiologo
Acceso
intravenoso
Oxígeno
suplementario
Fluidoterapia
En reacciones de hipersensibilidad:
• Si la reacción previa fue grave:
evitar una nueva exposición, usar
una técnica diagnóstica alternativa
• Si la reacción previa fue leve o
moderada: el medio de contraste
que indujo la reacción no debe ser
usado, debe premedicarse y
emplearse un MCY alternativo con
prueba cutánea y de exposición
negativa
Dra. Estrella
CRAIC Mty

Tratamiento
Boyd, B., Zamora, C. A., & Castillo, M. (2017). Managing Adverse Reactions to Contrast Agents. Magnetic Resonance Imaging Clinics of North America,
25(4), 737–742. doi:10.1016/j.mric.2017.06.00
Dra. Estrella
CRAIC Mty

Regímenes de premedicación
25(4), 737–742. doi:10.1016/j.mric.2017.06.00
Dra. Estrella
CRAIC Mty

Regímenes de premedicación
25(4), 737–742. doi:10.1016/j.mric.2017.06.00
Considerar premedicación electiva en:
• Paciente ambulatorio, en sala de urgencias u
hospitalizado con una previa reacción de
hipersensibilidad a la misma clase de medio de contraste
en quien el tiempo que se emplea para la premedicación
(13 horas) no retrasa las decisiones de atención o de
tratamiento
Dra. Estrella
CRAIC Mty

Tratamiento
Boyd, B., Zamora, C. A., & Castillo, M. (2017). Managing Adverse Reactions to Contrast
Agents. Magnetic Resonance Imaging Clinics of North America, 25(4), 737–742.
doi:10.1016/j.mric.2017.06.00
Dra. Estrella
CRAIC Mty

Conclusiones
• Los MC son relativamente seguros, pero presentan un riesgo bajo de
hipersensibilidad grave que puede ser potencialmente mortal.
• El factor de riesgo más significativo es antecedente de hipersensibilidad a MCY.
• Es importante identificar los datos clínicos de reacciones de hipersensibilidad de
manera temprana para dar un tratamiento oportuno y adecuado a la gravedad de
la reacción .
• Las pruebas de provocación de fármaco pueden ayudar a encontrar una
alternativa más segura en caso de necesitar estudios contrastados en un futuro.
MC= Medios de contraste
Dra. Estrella
CRAIC Mty

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