Este documento describe la polinosis, incluyendo sus manifestaciones clínicas, abordaje y tratamiento. Discute la polisensibilización, que es más frecuente que la monosensibilización, y es un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades alérgicas. También examina las comorbilidades entre las enfermedades alérgicas como el asma y la rinitis alérgica, que a menudo ocurren juntas y comparten factores de riesgo. El documento también cubre el diagnóstico y

1. POLINOSIS
Manifestaciones clínicas, abordaje y
tratamiento.
Profesor asesor: Dra. Alejandra Macías Weinmann
Ponente: Dra. Gehnssy Karolina Rocha Silva
Residente de segundo año de Alergia e Inmunología
Clínica
20 de marzo de 2020

2. Polinosis: definición
• Es la inflamación de la mucosa nasal, conjuntival y/o bronquial
causada por alérgenos contenidos en los granos de polen por un
mecanismo inmunológico mediado por IgE.
• El nivel de exposición a los alérgenos puede variar según la
ubicación, el clima o la época del año y es un determinante
relevante tanto para la sensibilización como para el desarrollo de
síntomas.
Pollen Allergy in a Changing World: A Guide to Scientific Understanding and Clinical Practice;1st ed. 2018 Edición.
Dra. Rocha
CRAIC Mty

3. Rinitis alérgica
La rinitis alérgica es causada por la hipersensibilidad a los alérgenos
transportados por el aire, como el polen, se define como dos o más
síntomas nasales que duran al menos 1 h al día la mayoría de los días.
Los síntomas cardinales clásicos son congestión o bloqueo nasal,
secreción nasal, generalmente secreción clara y acuosa, estornudos y
prurito nasal, el paladar, la garganta o las orejas.
En 2/3 de los pacientes, pueden presentarse síntomas y signos
oculares, incluyendo prurito, inyección conjuntival y epífora.
Los síntomas nasales prominentes de prurito y estornudos y los
síntomas oculares ayudan a distinguir la rinitis alérgica de otras causas
de rinitis.
• Prurito nasal 4 días a la semana,
estornudos en salva diarios,
rinorrea anterior y posterior
diaria, congestión nasal diaria
que interfiere con el sueño,
plenitud facial, hiposmia y
respiración oral.
• Hiperemia ocular diaria, prurito
ocular diario, epífora
• Prurito faríngeo
Pollen Allergy in a Changing World: A Guide to Scientific Understanding and Clinical Practice;1st ed. 2018 Edición.
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4. Conocer el entorno natural y los ecosistemas
de su zona de trabajo para poder investigar los
alérgenos que sean más prevalentes en ese
entorno.
Investigar la estacionalidad y la relación con los
datos climáticos, la cronología de los síntomas
y su relación con la exposición a alérgenos en el
domicilio, en la escuela o trabajo, así como con
actividades al aire libre o en recintos cerrados.
Importante al tener sospecha de polinosis
Sugiere alergia a
pólenes:
Clínica estacional,
en especial los días
de sol y viento,
menos los lluviosos.
Disminuye de noche
Ridao Redondo M, Fernández Alonso JE. Orientación diagnóstica de alergia a través de la historia clínica. ¿Cuándo se debe sospechar etiología alérgica? Evolución de la enfermedad alérgica en la edad pediátrica.
Protoc diagn ter pediatr. 2019;2:1-15
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5. • Niveles más altos de dióxido de carbono
• Mayores temperaturas
Efectos del cambio climático en los pólenes
Mayor
crecimiento de
las plantas
(más rápido)
Mayor cantidad
de granos de
polen en cada
planta
Mayor cantidad
de proteínas Ag
en cada grano
de polen
Temporada de
polinización
más temprana
y duradera
Barnes, C. S. (2018). Impact of Climate Change on Pollen and Respiratory Disease. Current Allergy and Asthma Reports, 18(11). doi:10.1007/s11882-018-0813-7
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6. Si un progenitor tiene alergia, un
20% de los descendientes tendrá
alergia
Si la padecen ambos padres, un
tercio de sus hijos tendrán
patología atópica.
PROBABLEMENTE
ALÉRGICA
ARIA México 2014 Adaptación de la Guía de Práctica Clínica ARIA 2010 para México. Metodología ADAPTERevista Alergia México 2014;61(Supl. 1):S3-116.
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7. Palma-Gómez S, González-Diaz SN, Arias-Cruz A, Macías-Weinmann A y col. Efectos de la reforestación en la sensibilización al polen de árboles en los habitantes de Nuevo León, México. Revista Alergia México 2014;61:162-167
El gobierno de Nuevo León plantó cerca
de 18 mil arboles de Quercus y un
numero indeterminado de Fraxinus
Los programas de reforestación
ambiental no toman en cuenta el
potencial alergénico de algunas especies
Asociado con el aumento de CO2 y de la
temperatura
Temporadas de polinización más
largas y polen con mayor
capacidad alergénica.
Enero 2010 a diciembre 2013:
4269 pruebas cutáneas
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8. Diagnóstico
Las pruebas cutáneas por punción epicutánea (PCP) o pruebas de prick son un
método mínimamente invasivo con resultados de rápida disponibilidad y alta
reproducibilidad para confirmar sensibilización por IgE in vivo.
90 % de sensibilidad y especificidad y buena correlación con pruebas
de reto nasales y bronquiales.
Recomienda las pruebas cutáneas como la
herramienta diagnóstica de primera línea para
identificar sensibilización alérgica mediada por
IgE en pacientes con rinoconjuntivitis y asma
alérgicas, alergia a alimentos con sospecha de
reacción tipo I y dermatitis atópica.
Larenas-Linnemann D, Luna Pech JA, Rodríguez-Pérez N, Rodríguez-González M, Arias-Cruz A, Blandón-Vijil MV, et al. GUIMIT 2019, Guía Mexicana de Inmunoterapia. Guía de diagnóstico de alergia mediada por IgE e
inmunoterapia aplicando el método ADAPTE. Rev Alerg Mex; 2019;66(Supl 1):1-105.
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9. Diagnóstico: pruebas cutáneas in
vivo: punción epicutánea versus
intradérmica
+ invasivas, incómodas y
dolorosas
Muy sensibles, pero
menos específicas que las
PCP (falsos-positivos)
Menor correlación clínica
que las PCP (poca utilidad
para orientar ITA)
> riesgo de reacciones
adversas, incluyendo
anafilaxia y muerte.
Recomienda preferir
las PCP sobre las
pruebas cutáneas
intradérmicas
Hipersensibilidad por
veneno de insectos
(previa PCP negativa)
Reacciones a
medicamentos
Adultos con
fuerte sospecha
clínica a ciertos
alérgenos y PCP
negativas.
Prueba intradérmica indicada en:
Larenas-Linnemann D, Luna Pech JA, Rodríguez-Pérez N, Rodríguez-González M, Arias-Cruz A, Blandón-Vijil MV, et al. GUIMIT 2019, Guía Mexicana de Inmunoterapia.
Guía de diagnóstico de alergia mediada por IgE e inmunoterapia aplicando el método ADAPTE. Rev Alerg Mex; 2019;66(Supl 1):1-105.
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10. Diagnóstico de alergia mediada por IgE con estudios in vitro
• Las pruebas in vitro se pueden realizar como complemento de las PCP y son muy útiles en casos
específicos (como síndrome de alergia oral o pesquisa de casos de anafilaxia, o alta sospecha clínica
con PCP negativas) y son la primera opción diagnóstica cuando exista contraindicación para PCP
• La concordancia entre pruebas de IgE específica in vitro y PCP se estima entre 70 y 90 %, aunque en
general las pruebas séricas son menos específicas que las PCP.
Larenas-Linnemann D, Luna Pech JA, Rodríguez-Pérez N, Rodríguez-González M, Arias-Cruz A, Blandón-Vijil MV, et al. GUIMIT 2019, Guía Mexicana de Inmunoterapia. Guía de diagnóstico de alergia mediada por IgE e
inmunoterapia aplicando el método ADAPTE. Rev Alerg Mex; 2019;66(Supl 1):1-105.
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11. Polisensibilización: sensibilización a dos o más alérgenos
Demoly, P., Passalacqua, G., Pfaar, O., Sastre, J., & Wahn, U. (2016). Management of the polyallergic patient with allergy immunotherapy: a practice-based approach. Allergy, Asthma & Clinical Immunology, 12(1).
doi:10.1186/s13223-015-0109-6
54% en niños
menores de
11 años
61.7% en
adolescentes
64.8% en
adultos
La polisensibilización es más frecuente que
la monosensibilización
12.8-25.3%
38.8%
60-80% de los pacientes
que consultan
alergólogos están
polisensibilizados
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12. Polisensibilización
Demoly, P., Passalacqua, G., Pfaar, O., Sastre, J., & Wahn, U. (2016). Management of the polyallergic patient with allergy immunotherapy: a practice-based approach. Allergy, Asthma & Clinical Immunology, 12(1).
doi:10.1186/s13223-015-0109-6
Más grave es la enfermedad alérgica.Mayor es el número de sensibilizaciones
• Estudio Multicéntrico de Alergia en Alemania
• Estudio de Asma y Alergia de Manchester en
el Reino Unido
• Estudio de Epidemiología de Barn Allergy
Milieu Stockholm en Suecia
Demostraron que la polisensibilización
es un factor de riesgo para el
desarrollo posterior de
enfermedades alérgicas en general y
asma alérgica en particular.
La polisensibilización también afecta la expresión clínica de la enfermedad
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13. Un niño con dermatitis
atópica moderada-grave
tiene un riesgo de 50% de
presentar asma y de hasta
75% de progresar a rinitis
alérgica.
40% de los niños con asma
tienen el antecedente de
dermatitis atópica.
80% de los pacientes con
asma alérgica presentan
rinitis alérgica, disminuye al
30% si el asma es no
alérgica.
La rinitis es
considerada factor de
riesgo para el
desarrollo de asma
Evolución de rinitis alérgica
hacia asma: 40-60% de los
casos, ↑ la probabilidad si
existen antecedentes
familiares de atopia.
Polisensibilización polialergia
Ridao Redondo M, Fernández Alonso JE. Orientación diagnóstica de alergia a través de la historia clínica. ¿Cuándo se debe sospechar etiología alérgica? Evolución de la enfermedad alérgica en la edad pediátrica.
Protoc diagn ter pediatr. 2019;2:1-15
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14. • Comorbilidad: presencia de una o más enfermedades adicionales que
concurren con una enfermedad primaria o el efecto de tales trastornos o
enfermedades adicionales.
• Multimorbilidad: enfermedades concurrentes en el mismo paciente.
• MeDALL, estudiaron la concurrencia de enfermedades alérgicas sin información clara sobre
la enfermedad primaria y el término "multimorbilidad" parece ser más apropiado, excepto
en el caso de la marcha alérgica.
Polisensibilización polialergia
Siroux V, Ballardini N, Soler M, et al. The asthma-rhinitis multimorbidity is associated with IgE polysensitization in adolescents and adults. Allergy. 2018;73:1447–1458. https://doi.org/10.1111/all.13410
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15. • Las enfermedades alérgicas (asma, rinitis y dermatitis
atópica) son ​​complejas.
• Están asociadas con IgE específica a alérgenos y
mecanismos no alérgicos que pueden coexistir en el
mismo paciente.
• Las multimorbilidades de las enfermedades alérgicas
pueden compartir mecanismos causales comunes y
factores de riesgo que sólo están parcialmente
mediados por IgE.
Polisensibilización polialergia
Bousquet, J., Anto, J. M., Wickman, M., Keil, T., Valenta, R., Haahtela, T., … Bachert, C. (2015). Are allergic multimorbidities and IgE polysensitization associated with the persistence or re-occurrence of foetal
type 2 signalling? The MeDALL hypothesis. Allergy, 70(9), 1062–1078. doi:10.1111/all.12637
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16. Polisensibilización polialergia
Bousquet, J., Anto, J. M., Wickman, M., Keil, T., Valenta, R., Haahtela, T., … Bachert, C. (2015). Are allergic multimorbidities and IgE polysensitization associated with the persistence or re-occurrence of foetal
type 2 signalling? The MeDALL hypothesis. Allergy, 70(9), 1062–1078. doi:10.1111/all.12637
La región C11orf30-LRRC32
puede representar un lugar
común para enfermedades
alérgicas por medio de vías
biológicas involucradas en la
regulación de la IgE,
polisensibilización, inflamación
eosinofílica y enfermedades
alérgicas comórbidas.
Dra. Rocha
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17. Inmunoterapia en pacientes polisensibilizados
Los pacientes que están sensibilizados a
múltiples alérgenos responden tan bien a la
inmunoterapia con un solo alergeno como los
pacientes monosensibilizados con el mismo
alergeno.
Es controvertido es el enfoque de SCIT en los
pacientes que tienen múltiples alergias
clínicamente relevantes.
En Europa:
• Tratar sólo con uno o posiblemente
dos alérgenos que se consideran
clínicamente más importantes.
En Estados Unidos:
• Mezcla de todos los alérgenos
clínicamente relevantes. Esta práctica se
respalda por varios estudios antiguos, pequeños
pero bastante convincentes.
Nelson, H. S. (2020). Allergy immunotherapy for inhalant allergens: Strategies to improve efficacy. Allergy and Asthma Proceedings, 41(1), 26–37. doi:10.2500/aap.2020.41.190013 .
Larenas-Linnemann D, Luna Pech JA, Rodríguez-Pérez N, Rodríguez-González M, Arias-Cruz A, Blandón-Vijil MV, et al. GUIMIT 2019, Guía Mexicana de Inmunoterapia. Guía de diagnóstico de alergia mediada por IgE e
inmunoterapia aplicando el método ADAPTE. Rev Alerg Mex; 2019;66(Supl 1):1-105.
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18. Inmunoterapia en pacientes polisensibilizados
Nelson, H. S. (2020). Allergy immunotherapy for inhalant allergens: Strategies to improve efficacy. Allergy and Asthma Proceedings, 41(1), 26–37. doi:10.2500/aap.2020.41.190013 .
Dosificación
Tratamiento del
paciente
polisensibilizado
Mezcla de
extractos de
alérgenos
Uso de adyuvantes.
Regímenes de
administración
Administración
preestacional versus
perenne
Duración del
tratamiento.
Eficacia de la
inmunoterapia
subcutánea frente a
la inmunoterapia
sublingual
Adherencia
Vías alternativas de
administración de
extractos disponibles
Variables que afectan la
eficacia de la
inmunoterapia
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19. Inmunoterapia en pacientes polisensibilizados
Nelson, H. S. (2020). Allergy immunotherapy for inhalant allergens: Strategies to improve efficacy. Allergy and Asthma Proceedings, 41(1), 26–37. doi:10.2500/aap.2020.41.190013 .
Dosificación
• Usar la especie predominante local o preparar una mezcla de
varios extractos de reacción cruzada y que la mezcla se
dosifique como si fuera un alérgeno único.
Alergenicidad
cruzada
• No combinar extractos de hongos y cucarachas con polen,
caspa de animales o extractos de Dermatophagoides y que
los extractos de hongos y cucarachas no se combinen.
Actividad proteolítica
Consideraciones al usar ITSC con
mezcla multialérgica
Dra. Rocha
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20. Inmunoterapia en pacientes polisensibilizados
Consideraciones al usar ITSC con
mezcla multialérgica
Reactividad cruzada
Bromus Amaranthus Fraxinus
Cynodon Ambrosia Junglans
Holcus Artemisa Juniperus
Lolium Atriplex Ligustrum
Phleum Chenopodium Populus
Sorghum Helianthus Prosopis
Salsola Quercus
Alergenicidad
cruzada
No reacción
cruzada
Dra. Rocha
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21. Nelson, H. S. (2020). Allergy immunotherapy for inhalant allergens: Strategies to improve efficacy. Allergy and Asthma Proceedings, 41(1), 26–37. doi:10.2500/aap.2020.41.190013 .
Muchos pacientes con alergia al
polen están sensibilizados a
diferentes fuentes de polen con
estacionalidad superpuesta.
Muchos pacientes están
sensibilizados a la profilina u otras
moléculas altamente reactivas
compartidas por muchas fuentes
de polen no relacionadas y sus
extractos (panalérgenos).
Inmunoterapia en pacientes polisensibilizados
DIAGNÓSTICO MOLECULAR
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22. Nelson, H. S. (2020). Allergy immunotherapy for inhalant allergens: Strategies to improve efficacy. Allergy and Asthma Proceedings, 41(1), 26–37. doi:10.2500/aap.2020.41.190013 .
Inmunoterapia en pacientes
polisensibilizados
DIAGNÓSTICO MOLECULAR
• El diagnóstico resuelto por componentes ahora se puede utilizar en
la práctica clínica habitual para detectar la sensibilización a los
alérgenos principales y para determinar la reactividad cruzada
debido a la sensibilización a los panalérgenos.
• Puede ser una herramienta útil en pacientes polisensibilizados
para definir la composición correcta de AIT que se espera que
mejore los resultados
Candidato a
diagnóstico
molecular
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23. CONCLUSIONES PERSONALES
• Los pacientes polisensibilizados constituyen un gran porcentaje de la población que
requiere manejo especializado.
• Determinar los alérgenos responsables de los síntomas permitirá administrar
inmunoterapia más específica con mejores resultados para el paciente.
• Muchas enfermedades alérgicas coexisten en un paciente, entender los mecanismos
involucrados permitirá crear mejores enfoques de diagnóstico y de tratamiento.
• La inmunoterapia es la primera línea de tratamiento en pacientes polisensibilizados.
• En nuestro país tenemos la influencia de Estados Unidos en los principios de inmunoterapia.
• Por cuestiones de costos en nuestro medio no es factible llegar al diagnóstico molecular en
la mayoría de los pacientes.
Dra. Rocha
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24. GRACIAS