La inmunohistoquímica es una herramienta crítica en proliferaciones linfoides, pero requiere ser interpretada en un contexto. El diagnóstico clínico puede alterar drásticamente la interpretación de un perfil de inmunohistoquímica

1. Linfoma cutáneo: un reto
diagnóstico
Sandro Casavilca Zambrano
Departamento de Patología INEN
Profesor UNMSM

2. Clasificación de Linfomas Cutáneos
(WHO-EORTC)
• Los linfomas primarios cutáneos son la
segunda forma más común de linfoma no
Hodgkin extranodal, después de tracto
digestivo
• Se originan en la piel y están confinados a la
misma por largos periodos de tiempo, con
cuadros clínicos-histológicos,
inmunofenotípicos y genéticos distintos a sus
equivalentes nodales

3. Clasificación
• Los LC no son reconocidos como una entidad
independiente hasta los años 70, del siglo
pasado
• La clasificación de la EORTC se publica en
1997 representando el primer concenso en la
clasificación de LC
• Se enfatiza el cuadro clínico como un
elemento esencial en el diagnóstico

5. Examen del paciente
• El estadiaje completo al momento de la
presentación incluye:
• Examen físico
• Laboratorio
• Estudios de imágenes (Rx)

6. • EDAD SEXO
• LUGAR DE NACIMIENTO
• LUGAR DE PROCEDENCIA
• A. DATOS CLINICOS
• TIEMPO DE ENFERMEDAD
CURSO Indolente Agresivo Muy agresivo
• LESION Eritema Placa Nódulo Edema Descamación
Vesícula Ulcera Costra
Otros
• NUMERO DE LESIONES:
• TAMAÑO
• LOCALIZACIÓN Cabeza y cuello Extremidades inferiores
superiores Tronco anterior posterior
• DISTRIBUCIÓN Local Regional Generalizada
• EXTRACUTANEO Adenopatías Visceromegalia Médula Ósea
• Otros
• SÍNTOMAS B Ausentes Presentes
• ESTADIO

7. Lesiones en parche (Micosis
fungoide)
Placas y nódulos (Micosis
Fungoide)

8. Placas hematodérmicas
(Neoplasia de células
dendriticas plasmocitoides)
Lesiones ulceradas (Linfoma
de células maduras con
inmunofenotipo T/NK)

9. LABORATORIO
• LDH
• BETA 2 MG
• Ca
• VIRUS (método) HTLV1 HIV EBV
OTROS
• BACTERIAS
• OTROS DATOS
IMAGENES
• RADIOGRAFIA
• ECOGRAFIA
• TAC
• PETscan

10. Estadios
- Estadío I: Solo compromiso de piel
- Estadío II: Adenoptías no tumorales
- Estadío III: Adenopatías tumorales
(patología)
- Estadío IV: Diseminación visceral

11. • Los pacientes con Micosis Fungoides
estadio en parches o papulosis
linfomatoide no requieren investigación
de extensión
• La necesidad de biopsia de médula ósea
en pacientes con linfoma de la zona
marginal primario cutáneo (MALT) es
discutible

12. EN RELACION A LA BIOPSIA
• La biopsia debe ser tomada de lesio-
nes no tratadas (áreas infiltrativas) o
suspender el tratamiento tópico de 2
a 4 semanas
• 3 o 4 bx tipo punch de 4mm o losan-
ges mayores
• No tomar áreas ulceradas

13. Histomorfología
Patrón difuso superficial y
profundo Patrón nódular

14. Patrón superficial perivascular
Patrón perivascular superficial
y profundo

15. • CRITERIOS HISTOLOGICOS:
• EPIDERMOTROPISMO
• FOLICULOTROPISMO
• EXTENSION DEL INFILTRADO PERIVASCULAR,
SUPERFICIAL Y PROFUNDO CON ANGIOCENTRICIDAD
• COMPROMISO CELULAR SUB CUTANEO
• ANGIOCENTRICIDAD Y ANGIODESTRUCCION
• INFILTRACION PERINEURAL
• DENSIDAD DEL INFILTRADO
• CRITERIOS CITOLOGICOS:
• PEQUEÑOS Y MEDIANOS CON NIVELES VARIABLES
DE ATIPIA, O CÉLULAS GRANDES
• CELULAS SERPENTIFORMES

16. Epidermotropismo Microabscesos de Pautrier

17. Atípia leve (Estadio en parche
de Micosis Fungoide)
Atípia marcada (Núcleos
cerebriformes)

18. Inmunofenotipo
• CD3, CD2, CD43 Pan T
• CD20, CD19 Células B maduras
• CD79 a, PAX5 Pan B
• TdT Células precursoras
• Ki67 (Mib 1) Indice proliferativo

19. Linfoma de células T maduras
• CD4 Linfocitos T ayudadores
• CD8 Linfocitos T citotoxicos y supresores
• CD5 Pan T, Timocitos
• CD7 Pan T
• CD56 Células NK, Mieloma
• CD30 (Ki1) Linfoma anaplásico, RS, etc
• PD1 Células T del centro germinal
• FoxP3 LT reguladores

20. Linfoma de células T maduras
• TIA 1 Linfocitos T citotoxicos
• Perforina Linfocitos T citotoxicos
• Granzima B Linfocitos T citotoxicos
• CD10 Células del centro germinal y
precursoras
• CD25 Células T activadas
• MUM1 Linfoma de células T y NK, incluyendo
anaplásico de células grandes

21. Neoplasias de células T/NK que comprometen
frecuentemente piel

22. Linfoma de células B maduras
• Bcl6 Células del centro germinal
• Bcl2 Linfomas del centro germinal
con t(14;18) (q32;q21)
• Ciclina D1 Linfoma de células del
manto t(11;14)(q13;q32)
• CD10, LMO2 Centro germinal
• MUM1Células B activadas

23. Linfoma de células B maduras
• CD138 (Syndecan), CD38 Células
plasmáticas
• CD5 Células del manto
• CD23 Células dendríticas foliculares
• CD43 Pan T, positivo en Linfoma B de
la zona marginal, CLL, LPL, MCL
• IgM, IgD

25. Patología molecular
• EBER: EBV
• HTLV1, integración viral
• TCR, gamma-delta, alfa-beta
• IgH, Inmunoglobulinas de superficie
• Comentario:
La inmunohistoquímica LMP1 para células
infectadas por EBV con patron de latencia 2 o
3 es de sensibilidad limitada

26. Paciente de 6 años
Lesiones hipopigmentadas Papulas recurrentes
eritematosas

27. Discreto infiltrado linfoide
perivascular
Epidermotropismo con halos
perinucleares

28. CD3
CD8
CD4
Specimen #2

29. T-Cell Receptor Gamma Gene Rearrangement Studies
by 32P Labeled PCR and Autoradiography
V1-8γ-Jγ V9γ-Jγ V10γ-Jγ V11γ-Jγ
Both
polyclonal
Both
polyclonal
Identical
clone
Identical
clone
#1 #2 #1 #2 #1 #2 #1 #2
Micosis Fungoides
hipopigmentada CD8(+)

30. Linfomas de Células T Cutáneos
• Los Linfomas de Células
T Cutáneos, (CTCL)
representan del 65% al
75% de todos los
linfomas primarios de la
piel
• El más frecuente de los
cuales es micosis
fungoides

31. CRITERIOS HISTOLOGICOS
Criterios indispensables:
• Infiltrado linfocitario superficial perivascular,
epidermotropismo con mínima espongiosis y
linfocítos con atípia (hipercromasia e
irregularidad nuclear)

32. CRITERIOS HISTOLOGICOS
Criterios adicionales:
• Lifocitos con halo, linfocitos en la epidermis
de mayor tamaño que los de la dermis,
linfocitos aislados dispuestos a lo largo de la
capa basal, fibrosis de la dermis papilar con
fibras de colágeno irregulares, dermatítis de
interfase

33. Micosis Fungoides
• Inmunofenotipo
– Perfil típico:
CD2+, CD3+, TCRb+, CD5+, CD4+, CD8-
Relación CD4/CD8 de 1 a 6, generalmente mayor de 2 a
1
Durante la progresión puede haber pérdida de CD7, CD2,
CD5, CD4, expresión de antígenos citotóxicos y MUM1
en células grandes.
En etapa de transformación puede expresarse CD30
– Con menor frecuencia:
• CD8+, TCRg+

34. REPORTE
• Diagnóstico: Clínica de MF y hallazgos
histológicos de MF
• Compatible: Clínica de MF sin todos los
hallazgos histológicos de MF
• Sugestivo: Sin clínica de MF y con hallazgos
histológicos de MF
• Incluir en el reporte un comentario adicional
sobra la determinación serológica de HTLV1

35. Microambiente en LC
• La presencia de células accesorias no
neoplásicas en el infiltrado cutáneo y
extracutáneo en casos de Linfoma, ha
tomado relevancia en los últimos años como
factor de mantención y desarrollo de procesos
linfoproliferativos, mediante la secreción de
linfoquinas y factores de crecimiento. Gran
número de estas células han sido identificadas
y mejor caracterizadas.

36. Imitadores de Linfoma Cutáneo
• Reacciones liquenoides a medicamentos
• Reacción espongiótica a medicamentos
• Reacción eczematosa linfomatoide (Dermatítis
de contacto)
• Pitiriasis liquenoides (Crónica y PLEVA)
• Dermatosis purpúrica pigmentada
• Liquen Plano

37. Imitadores de Linfoma Cutáneo
• La reacción adversa a medicamentos puede
imitar LC e incluso pueden demostrar
rearreglos para células T y B:
- Eosinofilos fácilmente identificables
- Presencia de células plasmáticas
- Disqueratosis y queratinocitos necróticos
- Mastocitos y edema (urticaria)
- Extravasación de eritrocitos
- Linfocitos activados (pueden ser atípicos)

39. CONCLUSION
• La inmunohistoquímica es una herramienta
crítica en proliferaciones linfoides, pero
requiere ser interpretada en un contexto.
• El diagnóstico clínico puede alterar
drásticamente la interpretación de un perfil
de inmunohistoquímica

40. A tener en cuenta
• Clonalidad no es igual a malignidad
• Ingesta de medicamentos/químicos
ocasionalmente pueden imitar desordenes
benignos y malignos
• Si hay duda la presentación clínica es
generalmente más importante que el cuadro
histológico
• En casos de controversia una nueva biopsia
posterior al retiro del medicamento o
involución de la lesión puede resolver el
problema

41. GRACIAS