Linfoma cutáneo: un reto
diagnóstico
Sandro Casavilca Zambrano
Departamento de Patología INEN
Profesor UNMSM

Clasificación de Linfomas Cutáneos
(WHO-EORTC)
• Los linfomas primarios cutáneos son la
segunda forma más común de linfoma no
Hodgkin extranodal, después de tracto
digestivo
• Se originan en la piel y están confinados a la
misma por largos periodos de tiempo, con
cuadros clínicos-histológicos,
inmunofenotípicos y genéticos distintos a sus
equivalentes nodales

Clasificación
• Los LC no son reconocidos como una entidad
independiente hasta los años 70, del siglo
pasado
• La clasificación de la EORTC se publica en
1997 representando el primer concenso en la
clasificación de LC
• Se enfatiza el cuadro clínico como un
elemento esencial en el diagnóstico

Examen del paciente
• El estadiaje completo al momento de la
presentación incluye:
• Examen físico
• Laboratorio
• Estudios de imágenes (Rx)

• EDAD SEXO
• LUGAR DE NACIMIENTO
• LUGAR DE PROCEDENCIA
• A. DATOS CLINICOS
• TIEMPO DE ENFERMEDAD
CURSO Indolente Agresivo Muy agresivo
• LESION Eritema Placa Nódulo Edema Descamación
Vesícula Ulcera Costra
Otros
• NUMERO DE LESIONES:
• TAMAÑO
• LOCALIZACIÓN Cabeza y cuello Extremidades inferiores
superiores Tronco anterior posterior
• DISTRIBUCIÓN Local Regional Generalizada
• EXTRACUTANEO Adenopatías Visceromegalia Médula Ósea
• Otros
• SÍNTOMAS B Ausentes Presentes
• ESTADIO

Lesiones en parche (Micosis
fungoide)
Placas y nódulos (Micosis
Fungoide)

Placas hematodérmicas
(Neoplasia de células
dendriticas plasmocitoides)
Lesiones ulceradas (Linfoma
de células maduras con
inmunofenotipo T/NK)

LABORATORIO
• LDH
• BETA 2 MG
• Ca
• VIRUS (método) HTLV1 HIV EBV
OTROS
• BACTERIAS
• OTROS DATOS
IMAGENES
• RADIOGRAFIA
• ECOGRAFIA
• TAC
• PETscan

Estadios
- Estadío I: Solo compromiso de piel
- Estadío II: Adenoptías no tumorales
- Estadío III: Adenopatías tumorales
(patología)
- Estadío IV: Diseminación visceral

• Los pacientes con Micosis Fungoides
estadio en parches o papulosis
linfomatoide no requieren investigación
de extensión
• La necesidad de biopsia de médula ósea
en pacientes con linfoma de la zona
marginal primario cutáneo (MALT) es
discutible

EN RELACION A LA BIOPSIA
• La biopsia debe ser tomada de lesio-
nes no tratadas (áreas infiltrativas) o
suspender el tratamiento tópico de 2
a 4 semanas
• 3 o 4 bx tipo punch de 4mm o losan-
ges mayores
• No tomar áreas ulceradas

Histomorfología
Patrón difuso superficial y
profundo Patrón nódular

Patrón superficial perivascular
Patrón perivascular superficial
y profundo

• CRITERIOS HISTOLOGICOS:
• EPIDERMOTROPISMO
• FOLICULOTROPISMO
• EXTENSION DEL INFILTRADO PERIVASCULAR,
SUPERFICIAL Y PROFUNDO CON ANGIOCENTRICIDAD
• COMPROMISO CELULAR SUB CUTANEO
• ANGIOCENTRICIDAD Y ANGIODESTRUCCION
• INFILTRACION PERINEURAL
• DENSIDAD DEL INFILTRADO
• CRITERIOS CITOLOGICOS:
• PEQUEÑOS Y MEDIANOS CON NIVELES VARIABLES
DE ATIPIA, O CÉLULAS GRANDES
• CELULAS SERPENTIFORMES

Epidermotropismo Microabscesos de Pautrier

Atípia leve (Estadio en parche
de Micosis Fungoide)
Atípia marcada (Núcleos
cerebriformes)

Inmunofenotipo
• CD3, CD2, CD43 Pan T
• CD20, CD19 Células B maduras
• CD79 a, PAX5 Pan B
• TdT Células precursoras
• Ki67 (Mib 1) Indice proliferativo

Linfoma de células T maduras
• CD4 Linfocitos T ayudadores
• CD8 Linfocitos T citotoxicos y supresores
• CD5 Pan T, Timocitos
• CD7 Pan T
• CD56 Células NK, Mieloma
• CD30 (Ki1) Linfoma anaplásico, RS, etc
• PD1 Células T del centro germinal
• FoxP3 LT reguladores

Linfoma de células T maduras
• TIA 1 Linfocitos T citotoxicos
• Perforina Linfocitos T citotoxicos
• Granzima B Linfocitos T citotoxicos
• CD10 Células del centro germinal y
precursoras
• CD25 Células T activadas
• MUM1 Linfoma de células T y NK, incluyendo
anaplásico de células grandes

Neoplasias de células T/NK que comprometen
frecuentemente piel

Linfoma de células B maduras
• Bcl6 Células del centro germinal
• Bcl2 Linfomas del centro germinal
con t(14;18) (q32;q21)
• Ciclina D1 Linfoma de células del
manto t(11;14)(q13;q32)
• CD10, LMO2 Centro germinal
• MUM1Células B activadas

Linfoma de células B maduras
• CD138 (Syndecan), CD38 Células
plasmáticas
• CD5 Células del manto
• CD23 Células dendríticas foliculares
• CD43 Pan T, positivo en Linfoma B de
la zona marginal, CLL, LPL, MCL
• IgM, IgD

Patología molecular
• EBER: EBV
• HTLV1, integración viral
• TCR, gamma-delta, alfa-beta
• IgH, Inmunoglobulinas de superficie
• Comentario:
La inmunohistoquímica LMP1 para células
infectadas por EBV con patron de latencia 2 o
3 es de sensibilidad limitada

Paciente de 6 años
Lesiones hipopigmentadas Papulas recurrentes
eritematosas

Discreto infiltrado linfoide
perivascular
Epidermotropismo con halos
perinucleares

CD3
CD8
CD4
Specimen #2

T-Cell Receptor Gamma Gene Rearrangement Studies
by 32P Labeled PCR and Autoradiography
V1-8γ-Jγ V9γ-Jγ V10γ-Jγ V11γ-Jγ
Both
polyclonal
Both
polyclonal
Identical
clone
Identical
clone
#1 #2 #1 #2 #1 #2 #1 #2
Micosis Fungoides
hipopigmentada CD8(+)

Linfomas de Células T Cutáneos
• Los Linfomas de Células
T Cutáneos, (CTCL)
representan del 65% al
75% de todos los
linfomas primarios de la
piel
• El más frecuente de los
cuales es micosis
fungoides

CRITERIOS HISTOLOGICOS
Criterios indispensables:
• Infiltrado linfocitario superficial perivascular,
epidermotropismo con mínima espongiosis y
linfocítos con atípia (hipercromasia e
irregularidad nuclear)

CRITERIOS HISTOLOGICOS
Criterios adicionales:
• Lifocitos con halo, linfocitos en la epidermis
de mayor tamaño que los de la dermis,
linfocitos aislados dispuestos a lo largo de la
capa basal, fibrosis de la dermis papilar con
fibras de colágeno irregulares, dermatítis de
interfase

Micosis Fungoides
• Inmunofenotipo
– Perfil típico:
CD2+, CD3+, TCRb+, CD5+, CD4+, CD8-
Relación CD4/CD8 de 1 a 6, generalmente mayor de 2 a
1
Durante la progresión puede haber pérdida de CD7, CD2,
CD5, CD4, expresión de antígenos citotóxicos y MUM1
en células grandes.
En etapa de transformación puede expresarse CD30
– Con menor frecuencia:
• CD8+, TCRg+

REPORTE
• Diagnóstico: Clínica de MF y hallazgos
histológicos de MF
• Compatible: Clínica de MF sin todos los
hallazgos histológicos de MF
• Sugestivo: Sin clínica de MF y con hallazgos
histológicos de MF
• Incluir en el reporte un comentario adicional
sobra la determinación serológica de HTLV1

Microambiente en LC
• La presencia de células accesorias no
neoplásicas en el infiltrado cutáneo y
extracutáneo en casos de Linfoma, ha
tomado relevancia en los últimos años como
factor de mantención y desarrollo de procesos
linfoproliferativos, mediante la secreción de
linfoquinas y factores de crecimiento. Gran
número de estas células han sido identificadas
y mejor caracterizadas.

Imitadores de Linfoma Cutáneo
• Reacciones liquenoides a medicamentos
• Reacción espongiótica a medicamentos
• Reacción eczematosa linfomatoide (Dermatítis
de contacto)
• Pitiriasis liquenoides (Crónica y PLEVA)
• Dermatosis purpúrica pigmentada
• Liquen Plano

Imitadores de Linfoma Cutáneo
• La reacción adversa a medicamentos puede
imitar LC e incluso pueden demostrar
rearreglos para células T y B:
- Eosinofilos fácilmente identificables
- Presencia de células plasmáticas
- Disqueratosis y queratinocitos necróticos
- Mastocitos y edema (urticaria)
- Extravasación de eritrocitos
- Linfocitos activados (pueden ser atípicos)

CONCLUSION
• La inmunohistoquímica es una herramienta
crítica en proliferaciones linfoides, pero
requiere ser interpretada en un contexto.
• El diagnóstico clínico puede alterar
drásticamente la interpretación de un perfil
de inmunohistoquímica

A tener en cuenta
• Clonalidad no es igual a malignidad
• Ingesta de medicamentos/químicos
ocasionalmente pueden imitar desordenes
benignos y malignos
• Si hay duda la presentación clínica es
generalmente más importante que el cuadro
histológico
• En casos de controversia una nueva biopsia
posterior al retiro del medicamento o
involución de la lesión puede resolver el
problema

GRACIAS