Sindrome confusional agudo 2015

1. SINDROME CONFUSIONAL
AGUDO
EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
2015

2. CASO CLINICO
Paciente de 70 años autoválida , que vive con esposo,
con antecedentes de HTA tratada con atenolol 50
mg/día, con reciente visita médica en la que se
agrega hidroclorotiazida 12,5 mg/día por mal control
de la TA.
Presenta desorientación en su domicilio, verborrágica,
alternando por momentos con tendencia al sueño
durante el día.

3. CASO CLINICO
Paciente de 78 años con deterioro cognitivo previo
tratada con donepecilo 10 mg/día, la cuidadora
refiere que dejo de comer e ingerir líquidos en las
últimas 24 hs(“negativismo a la ingesta”), duerme de
día y se mantiene despierta de noche.
Somnolienta, por momentos alucinaciones visuales
( “habla con la madre”).

4. CASO CLINICO
Paciente de 28 años en tratamiento por esquizofrenia.
Recibe decanoato de haloperidol
( 1 amp. IM mensual), luego de segunda dosis, consulta
por hipertonía generalizada, desorientación, sensorio
alternante, sin mejoría con biperideno, seguido de
fiebre, variaciones importantes de frecuencia
cardíaca y presión arterial, espontáneamente.

5. CASO CLINICO
Paciente de 34 años que presenta fiebre, cefalea y
lenguaje incoherente de 12 hs de evolución.
Fue encontrado por familiar con incontinencia urinaria.
Al examen PA 120/60 FC 120/min. Temp. 39°C,
FR 26/ min. Sat .O2 al aire del 96%.
Datos positivos :Maceración de legua. Desorientación
temporoespacial.

6. ESTADO MENTAL ALTERADO
*Termino inespecífico que indica cualquier
cambio agudo o crónico en el estado de vigilia,
atención o contenido mental”
American College of Emergency Physicians(ACEP)
No sugiere un diagnóstico específico, es una manifestación de
un amplio rango de síndromes.

7. ESTADO MENTAL ALTERADO
Estado mental: es el estado clínico de las emociones y
de las funciones intelectuales del individuo
Áreas:
Apariencia, comportamiento y actitud
Desordenes del pensamiento
Desordenes de la percepción
Estado de ánimo
Conocimiento y juicio
Sensorio e inteligencia

8. ESTADO MENTAL ALTERADO
*Estado mental normal:
Apreciación exacta de la realidad
Actuación eficaz en el ambiente
Adaptación activa al ambiente
Presencia de actividad útil

9. ESTADO MENTAL ALTERADO
Representan el 5-10% de las consultas
Mútiples presentaciones:
Alteración en el nivel:
*Síndrome confusional agudo (25%)
*Agitación
*Coma

10. ESTADO MENTAL ALTERADO
Mútiples presentaciones:
Alteración en el contenido:
*Alteraciones cognitivas
*Trastornos de conducta

11. ESTADO MENTAL ALTERADO
Estado mental alterado
Disminución del nivel de conciencia
si no
Coma- estupor Déficit neurológico agudo
si no
Lesión focal Disatención
si no
Síndrome confusional agudo Otros
trastornos cognitivos
o de conducta

12. SINDROME CONFUSIONAL AGUDO
*En Servicios de Emergencia 7-20%
*En pacientes hospitalizados 10-30%
*Pacientes añosos hospitalizados 30-60%
*Pacientes añosos en UTI hasta el 80%
Emerg. Med. J. 2013 (30)263
E. M. P 2015 Vol 17 N°10

13. SINDROME CONFUSIONAL AGUDO
*Consecuencias en ancianos:
Estancia hospitalaria más prolongada
Mayor deterioro funcional con requerimiento de
institucionalización
Mortalidad aumentada en los primeros 12 meses
Mayor número de re-internaciones
Mayor incidencia de demencia a los tres primeros
años de seguimiento
Tasa de mortalidad comparable con la sepsis o IAM
Emergencias en el anciano -Jauregui 2011
Med. Clin. N Am 2011(95):555
E. M. P 2015 Vol 17 N°10

14. SINDROME CONFUSIONAL AGUDO
(Delirium)
*Es una emergencia médica
*Estado de disfunción global cerebral transitoria
y fluctuante
*Aparición aguda de alteración de la atención
*Desorganización del pensamiento
*Cuadro potencialmente reversible

15. SINDROME CONFUSIONAL AGUDO
*Fisiopatologia:
Desequilibrio entre neurotransmisores a nivel cortical y
subcortical
Implicados: dopamina, acetilcolina, serotonina y GABA
(responsables de la excitación e inhibición neuronal)
Los factores que provocan “estrés” y mediadores inflamatorios
pueden alterar los niveles de neurotransmisores llevando a
los cambios en la atención y cognición.
Reducción de reserva funcional.

16. SINDROME CONFUSIONAL AGUDO

17. SINDROME CONFUSIONAL AGUDO
*Subdiagnosticado y subtratado!!!
Hasta el 76% (54-89%) no es diagnóstica al momento
de la consulta en DE. Acad.Emerg.Med.200916 (3):193-200
E. M. P 2015 Vol 17 N°10
*Consecuencia: aumento de la mortalidad
*Expresión de alguna condición médica subyacente
cuyo tratamiento suele resolver el cuadro

18. SINDROME CONFUSIONAL AGUDO
*Características:
Aparición brusca (horas-días)
Duración generalmente breve con
recuperación total en adulto joven, esto es
menos común en ancianos

19. SINDROME CONFUSIONAL AGUDO
*Es el desorden mental más frecuente en
añosos con demencia
*Su presencia duplica la mortalidad
*Aumenta la hospitalización prolongada,
la declinación funcional y el riesgo de terminar
en un geriátrico

20. SINDROME CONFUSIONAL AGUDO

21. FACTORES DE RIESGO O PREDISPONENTES PARA
DESARROLLAR SCA
*Edad avanzada > 75
*Sexo masculino
*Demencia
*Stroke o AIT previos
*Enfermedad de Parkinson
*Paciente con cáncer
*Deterioro sensorial (visual o auditivo)
*Historia de sindrome confusional

22. FACTORES DE RIESGO O PREDISPONENTES PARA
DESARROLAR SCA
*Presencia de múltiples comorbilidades
*Declinación funcional
*Polimedicación
*Residencia en tercer nivel
*Historia de caídas
*Paciente con sonda vesical
*Abuso de drogas-Alcohol
*Sida

23. FACTORES DE RIESGO O PREDISPONENTES PARA
DESARROLAR SCA
*Enfermedad renal
*Enfermedad hepática
*Enfermedad neurológica
*Enfermedad terminal
*Depresión
*Desnutrición
*Inmobilidad

24. FACTORES DE RIESGO PARA
DESARROLLAR SCA
*En ancianos: Puntos
Deterioro visual 1
Deterioro cognitivo 1
Enfermedad severa 1
Relación urea/creatinina 1
>18
Riesgo
0 punto 10%
1-2 puntos 25%
3-4 puntos 80%
Am. Fam.Physician 2008 78(11) 1265-1270

25. SCA-PRESENTACION CLINICA
*Comienzo agudo y fluctuante
*Alteraciones del contenido de la conciencia:
Trastorno en la atención
Desorganización del pensamiento
*Puede o no tener alteración del nivel de
conciencia
*Cambios iniciales pueden ser sutiles

26. SCA-PRODROMOS
*Se pueden detectar en el 80% de los casos:
-Insomnio
-Inquietud
-Irritabilidad
-Dificultad en la concentración y pensamiento
-Aumento de la atención para imágenes y sonidos
-Cansancio
-Ansiedad

27. SCA-PRESENTACION CLINICA
*Incapacidad para mantener la atención
(indiferente o se distrae con facilidad)
*Alteración del nivel de conciencia
Disminución: somnoliento
Exacerbación: hiperalerta, excitado, insomne

28. SCA-PRESENTACION CLINICA
*Desorientación temporo-espacial
*Alteraciones de la percepción
(alucinaciones e ilusiones)
*Delirio
*Alteración del sueño vigilia

29. SCA-PRESENTACION CLINICA
*Síntomas afectivos: angustia, miedo, enojo,
apatía, irritabilidad, euforia, tristeza
*Síntomas psicomotores: agitación, agresión,
hiperactividad, letargia

30. SCA-PRESENTACION CLINICA
*Trastornos del lenguaje
(neologismos, parafasias, lenguaje caótico)
*Hipersensibilidad a sonidos o luces
*Los síntomas fluctúan en el tiempo y son más
severos en la tarde o en la noche

31. SCA-CAUSAS
*Es frecuente la policausalidad en ancianos.
*En jóvenes más frecuente unicausal
*En un 5-20% no se identifica la causa
*Son más frecuentes las que están fuera del
sistema nervioso

32. SCA - CAUSAS
*Categorías principales:
Enfermedad sistémica que secundariamente afecta
al SNC
Enfermedad intracraneal primaria
Toxinas exógenas
Síndrome de abstinencia

33. SCA-CAUSAS
*Alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas:
Fiebre-Hipotermia
Deshidratación- Hipovolemia
Hipoglucemia-CAD-SHONC
Hiponatremia-hipernatremia
Hipercalcemia- hipocalcemia
Acidosis
Insuficiencia renal-Insuficiencia suprarrenal
Insuficiencia hepática
Enfermedades tiroideas: hipo-hipertiroidismo

34. SCA-CAUSAS
*Infecciones:
Urinaria
Respiratoria
Sepsis oculta
Meningoencefalitis
HIV

35. SCA-CAUSAS
*Respiratorias:
Insuficiencia respiratoria
(hipoxemia-hipercapnia)
*Cardiovasculares:
IAM
Insuficiencia cardíaca
Arritmias
TEP
Isquemia de un miembro

36. SCA-CAUSAS
*Traumatismos
Fractura de cadera
*Alteración en la regulación de esfinteres:
bolo fecal
globo vesical
*Déficit de tiamina

37. SCA-CAUSAS
*Neurológicas:
TEC
Hematoma subdural
Postconvulsión
Estado de mal parcial complejo
Infección del SNC
HSA
Stroke
Encefalopatia hipertensiva
Estado de mal epiléptico no convulsivo
Neoplasia

38. SCA-CAUSAS
*Tóxicas: Alcohol-Drogas ilícitas
*Síndrome de abstinencia alcohólica y a otras drogas
*Hipoperfusión: shock
*Otras: anemia severa,deprivación del sueño,
deprivación sensorial,dolor no controlado, sondas,
contensión física, neoplasias, vasculitis

39. SCA-CAUSAS
*Medicamentos:
Polifarmacia 3 o más medicaciones
Anticolinérgicos: difenhidramina
Antidepresivos: triciclicos, IRS
Sedantes: benzodiacepinas
Anagésicos opiódes
AINES
Corticoides
Antihipertensivos: BB, IECA, calcio-antagonistas
Antiarritmicos: digoxina
ATB: quinolonas, macrólidos
Anticonvulsivantes: fenobarbital

40. SCA- CAUSAS CRITICAS O
POTENCIAMENTE FATALES
*Hipoxia-Isquemia cerebral difusa
Insuficiencia respiratoria
ICC
IAM
Shock
*Hipoglucemia
*Encefalopatía hipertensiva
*Infección del SNC
*Tóxicos/Intoxicación por CO
*Hipertensión endocraneana
*Encefalopatia de Wernicke

41. SCA-FORMAS DE PRESENTACION CLINICA
*Hiperactivo(30%):
Alucinaciones-Ilusiones-Agitación
Desorientación
Excitación psicomotriz (subtipo de mayor alteración
metabólica y mayor mortalidad)
*Hipoactivo(24%):el más frecuente actualmente
Apático-Indiferencia afectiva-”Sedado”
Disminución de respuesta a estímulos externos
*Mixto (46%): combina períodos de hiper e
hipoactividad

42. SCA-FORMAS DE PRESENTACION CLINICA
*Hiperactivo
«Delirium excitado» (mortalidad del 10%)
6 de estos 10 items:
*Tolerancia al dolor
*Taquipnea
*Sudoración
*Agitación
*Hipertermia táctil
*No acata ordenes
*No se agota
*Fuerza inusual
*Ropa inapropiada
*Atracción a espejos o vidrios E. M. P 2015 Vol 17 N°10

43. SCA-FORMAS DE PRESENTACION CLINICA
*Hiperactivo
«Delirium excitado»
Alteraciones metabólicas:
*Deshidratación
*Acidosis
*Rabdomiolisis
*Hiperkalemia
Muerte por:
*Arritmias
*Actividad eléctrica sin pulso/ asistolia
*Trauma puede jugar un rol
E. M. P 2015 Vol 17 N°10

44. SCA-EVALUACION
1° Reconocer el diagnóstico
Método de evaluación de la confusión (CAM):
Comienzo agudo y curso fluctuante
Desatención
Pensamiento desorganizado
Nivel de conciencia alterado
Presente los primeros dos items y alguno de los
restantes. E=90-95% S=94-100%
No aplicable a afásicos y sordos

45. SCA-EVALUACION
Método de evaluación de la confusión (CAM):
Comienzo agudo y curso fluctuante
¿Hay evidencia de un cambio agudo en el estado
mental del paciente en comparación con el basal?
¿Esta alteración es fluctuante durante el día, es decir,
tiende a aparecer y desaparecer o variar en la
gravedad?

46. SCA-EVALUACION
Método de evaluación de la confusión (CAM):
Desatención
¿El paciente muestra dificultad para fijar la atención,
por ejemplo distrayéndose fácilmente o teniendo
dificultad para repetir lo que se le dice?

47. SCA-EVALUACION
Método de evaluación de la confusión (CAM):
Pensamiento desorganizado
¿El pensamiento del paciente está desorganizado o
incoherente, tal como una conversación sin sentido,
o con ideas ilógicas o no claras, o cambiante de un
tema al otro?

48. SCA-EVALUACION
Método de evaluación de la confusión (CAM):
Nivel de conciencia alterado
¿Cómo podría calificar el estado de conciencia del
paciente? ( hiperalerta, somnoliento)

49. Escala RASS
(Richmond Agitation Sedation Scale)
Score Definición Descripción
+4 Combativo Excesivamente combativo, violento
peligro inmediato para el staff
+3 Muy agitado Tira o intenta remover tubos o
catéteres, agresivo
+2 Agitado Movimientos frecuentes y sin
propósitos determinados, lucha con
el respirador
+1 Inquieto Ansioso, pero sin movimientos
agresivos ni vigorosos

50. ESCALA RASS
(Richmond Agitation Sedation Scale)
Score Definición Descripción
0 Calmado y alerta
-1 Somnoliento No está plenamente alerta, pero
puede abrir los ojos y al llamado
verbal puede tener apertura
ocular y contacto visual > 10”
-2 Sedación leve Breve despertar con contacto
visual al llamado verbal < 10”
-3 Sedación moderada Movimiento o apertura ocular
al llamado verbal sin contacto
visual
-4 Sedación profunda Sin respuesta al llamado verbal, pero
puede tener movimientos o apertura ocular
al estímulo físico
-5 No despertable No respuesta a la voz ni a estímulos físicos

51. SINDROME CONFUSIONAL AGUDO
*Si el CAM es positivo hacer el RASS:
RASS +1 a +4: hiperactivo
RASS 0 a -3: hipoactivo
RASS + o – en lapso de 3 hs: mixto

52. SINDROME CONFUSIONAL AGUDO-
DIAGNOSTICO
*Es completamente clínico
*Es importante determinar el estado cognitivo
pre-mórbido (basal)
*Síntomas médicos recientes y antecedentes
*Fármacos (nuevos, no recetados, interrupción)

53. SINDROME CONFUSIONAL AGUDO
-DIAGNOSTICO
*Pistas:
Cambios en el estado de conciencia
Valorar la atención al obtener la historia clínica
Valoración global de la accesibilidad al
paciente durante la conversación
Dificultades en la memoria, desorientación y
lenguaje

54. SCA-DIAGNOSTICO
*Atención
*Memoria
*Orientación
*Percepción (a través del familiar)
*Estado de conciencia

55. SINDROME CONFUSIONAL AGUDO
Test de atención sencillo:
Digit span:
Se lee una secuencia desordenada de números
de un dígito, comenzando por dos y se pide
que lo repita, luego otra de 3 y así hasta 7
números.
Patológico si repite menos de 5 números

56. SINDROME CONFUSIONAL AGUDO
*Escala Rápida de Confusión:
¿En qué año estamos? 0/1 X 2 =
¿En qué mes estamos? 0/1 X 2 =
Repita la frase:” Juan Pérez, Balcarce 42, Buenos Aires”
¿Qué hora es? 0/1 X 2 =
(hasta 1 hora de diferencia)
Cuente hacia atrás de 20 a 1. Sin errores 2
Un error 1
Dos o más errores 0
X 1=

57. SINDROME CONFUSIONAL AGUDO
*Escala Rápida de Confusión (cont.):
Diga los meses hacia atrás: sin errores 2
un error 1
dos o más errores 0
X 1=
Repita la frase de memoria:
Nombre 1, Apellido 1, Calle 1, Número 1, Ciudad 1
X 1=
Un puntaje total menor de 15 sugiere alteración cognitiva

58. SCA-DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
*Síndromes demenciales
*Enfermedad psiquiátrica primaria
*Síndromes focales
Temporal-parietal (afasia)
Occipital (síndrome de Anton)
Frontal (síndrome bifrontal)
*Sundowning
*Estado de mal epiléptico no convulsivo

59. SCA-SOSPECHAR UNA ENFERMEDAD MEDICA
SUBYACENTE
*Inicio atípico de los síntomas
*Ausencia de antecedentes psiquiátricos
personales y/o familiares
*Peor respuesta al tratamiento psiquiátrico
*Síntomas más graves de los esperable
*Cambio brusco de la personalidad
*Coexistencia con enfermedad médica

60. SCA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Orgánico Psiquiátrico
Historia Inicio agudo Inicio semanas
a meses
Enfermedad Raro Común
Psiquiátrica
Previa
Edad Cualquier edad Inicio entre 12-40 a.

61. SCA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Orgánico Psiquiátrico
Estado Fluctuación del nivel Alerta
Mental de conciencia Estable
Desorientado Orientado
Desatención Ansiedad, agitación
Memoria reciente Memoria inmediata
alterada alterada
Alucinaciones Alucinaciones más frec.
de distintos tipos auditivas
Cambios cognitivos Ilusiones
Ideas delirantes Ideas delirantes
pobre organización sistematizadas

62. SCA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Orgánico Psiquiátrico
Examen signos vitales signos vitales
Físico anormales normales
nistagmus sin nistagmus
signos focales movimientos
decididos
signos de no signos de
trauma trauma
temblor, asterixis ausentes

63. SINDROME CONFUSIONAL AGUDO
HASTA QUE SE DEMUESTRE LO
CONTRARIO
EN PRIMER LUGAR SOSPECHAR
CAUSA ORGANICA
SIEMPRE

64. SINDROME CONFUSIONAL AGUDO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
SCA Demencia
Inicio Agudo o subagudo Insidioso
Curso Fluctuante Progresivo
Nivel de Alterada Mantenida
Conciencia hasta fase
tardía
Atención Alterada Conservada al
inicio
Actividad Aumentada o reducida Conservada
psicomotora

65. SINDROME CONFUSIONAL AGUDO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
SCA Demencia
Lenguaje Variable, desorganizado, Problemas en
rápido, lento palabras
Percepción Distorsionada Conservada al
inicio
Reversibilidad Usualmente Raramente

66. SCA-CONDUCTAS
*Prehospitalario: casi siempre traslado a
centro de mayor complejidad*
*Servicio de emergencias: ingreso para
determinar la causa e iniciar el tratamiento

67. SCA-CONDUCTAS
*Servicio de emergencias:
Signos vitales, incluyendo temperatura central,
sat. de O2 y glucemia
Examen físico y neurológico
ECG-
Rx de torax
Laboratorio

68. SCA-OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
*Identificar y tratar la causa
*Intervenciones inmediatas en:
Hipoglucemia - Hipoxemia - Shock
*Evitar factores que agraven el SCA
Dolor-Hipoxia-Retención urinaria
*Dar cuidados de soporte
*Controlar comportamientos peligrosos

69. SCA-IDENTIFICACION CAUSAL
*Simultáneamente a la investigación causal
instauramos medidas de soporte
*Historia clínica-examen físico: orientación o
no
*Examen físico: dirigido vs. Amplio
*Revisar medicación

70. SCA-LABORATORIO -OTROS
*Glucemia
*Creatinina
*Ionograma
*Hemograma
*Sedimento urinario
*Gases y EAB
*Calcemia
*Lactacidemia

71. SCA –OTROS ESTUDIOS
*ECG
*RX TORAX
*TAC
*Ecografía
*Troponina
*Tóxicos en orina
*Niveles de fármacos (antiepilépticos)

72. SCA-ORIENTACION DE ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
Droga causal?......discontinuar…dosaje
TEC , foco neurológico, anticoagulación,
plaquetopenia, deterioro del sensorio
significativo, sintomas persistentes sin
explicación ?.......TAC cerebral
Foco infeccioso identificado
o sospechado?.cultivos –punciones..ATB
Fiebre inexplicada , cefalea o rigidez de nuca?...PL
Etiología no obvia?....causas menos frecuentes

73. SCA- NEUROIMAGENES
*No de rutina
*Se indica :
-Si el cuadro no mejora a pesar del tratamiento
clínico subyacente
-Si el examen neurológico es confuso
por disminución de la cooperación del paciente
-Trauma evidente u oculto(caída no presenciada)
-Déficit focal
-Anticoagulación , plaquetopenia

74. SCA- otros estudios
*Electroencefalograma
-Si se sospecha estado de mal epileptico
no convulsivo

75. SCA- TRATAMIENTO NO
FARMACOLOGICO
*Lenguaje claro y conciso
*Rol del familiar o cuidados
*Estímulos orientadores
*Disminuir la estimulación ambiental
*Hidratación y tiamina
*Prevenir caídas
*Contensión verbal
*Contensión física en casos severos
*Manejar el dolor

76. SCA-TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
*Indicado cuando no hubo respuesta a
medidas no farmacológicas:
Excitación psicomotriz (riesgo autodaño o a
terceros)
Alucinaciones
Delirio (angustia y sufrimiento)
Alteraciones del sueño-vigilia

77. SCA-DROGAS
Haloperidol
Droperidol
Dosis 2,5-5 mg IM cada 20-30 minutos.
A dosis más elevadas monitorizar QT.
En ancianos en dosis bajas: 0,25-0,5 mg cada
12 hs. hasta 2 mg/ día VO

78. SCA-DROGAS
Risperidona:
En ancianos: si está contraindicado el
haloperidol (Enf. de Parkinson)
Dosis de 0,25 a 1 mg.VO. Puede repetirse a la
hora, dosis máxima de 5 mg.

79. SCA-DROGAS
Benzodiazepinas:
En agitación indiferenciada.
No recomendada en ancianos, si se uas una dosis
menor (reducir un 20-50%)
En síndrome de abstinencia alcohólica y abstinencia a
benzodiacepinas.
En pacientes con SCA hiperactivo grave se puede
asociar al haloperidol.

80. SCA-DROGAS
Benzodiazepinas:
Lorazepam: 1-2 mg EV o IM
Midazolam: 2-5 mg IM o EV
( rápido inicio y corta duración)

81. SCA-DROGAS
Combinación de drogas: en agitación severa
Benzodiazepina + antipsicotico
Reduce dosis y minimiza efectos adversos
E. M. P 2015 Vol 17 N°10