Sesión Académica del CRAIC

1. Lupus Eritematoso Sistémico
y
Síndrome Antifosfolípido
Dra. Cindy Elizabeth de Lira Quezada
Residente de segundo año de Alergia e Inmunología
Asesor: Dr. Alfredo Arias Cruz
24 de enero de 2018

2. Introducción
• El lupus eritematoso sistémico (LES) es un trastorno
autoinmune, heterogéneo y multisistémico con un
amplio espectro de manifestaciones clínicas.
• Se ha propuesto como un síndrome y no una sola
enfermedad.
G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features.
EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 Dra. De Lira
CRAIC Mty

3. Historia
Edad media
Lupus o lobo en
latín: lesiones
semejantes a
mordedura de
lobo.
1846-1856
Garrod: lo
denominó
artritis
reumatoide.
1923 1948
Anticuerpos
anti-TNF:
identificados
para
tratamiento
de AR.
Ferdinand
Von
Hebra
Introdujo metáfora
de mariposa a rash
malar; primeras
ilustraciones en Atlas
de Enfermedades
Cutáneas.
Libman y Sacks:
Describieron
lesiones de
endocarditis por
LES.
Descubrimiento de
célula de LE por
Hargraves,Richmond
y Morton de la
Clínica Mayo.
G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic
Diseases. 2012 Dra. De Lira
CRAIC Mty

4. Epidemiología
Incidencia: 2 a 8 por 100,000/año en Norte América, Europa y
América del Sur.
G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012
Dra. De Lira
CRAIC Mty

5. Epidemiología
G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic
Diseases. 2012
Mujeres son afectadas 9
veces más que hombres sin
embargo ellos tienen:
-Menor fotosensibilidad
-Mayor serositis
-Mayor edad al diagnóstico
-Un año más de mortalidad.
El LES inicia en el 65% de los pacientes
entre los 16 y 55 años.
Mayor frecuencia en personas de raza
afroamericana y latina.
Dra. De Lira
CRAIC Mty

6. Historia natural
G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR
Textbook on Rheumatic Diseases. 2012
Bertsias GK, Salmon JE, Boumpas DT. Therapeutic opportunities in systemic lupus erythematosus: state of the art
and prospects for the new decade. Ann Rheum Dis 2010;69:1603–11.
Autoanticuerpos
generales >
específicos
Inflamación
Involucro de
primeros órganos
Exacerbaciones
Involucro de
órganos adicionales
Lesión
Infecciones
Ateroesclerosis
Malignidad
TIEMPO
Pre-clínico Clínico Comorbilidades
Ambiente
Dra. De Lira
CRAIC Mty

7. Etiología
Genética
Ambiente
Alteración en
tolerancia
inmunológica
Etiología
G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus:
Pathogenesis and Clinical Features.
EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012
Sexo femenino
Dra. De Lira
CRAIC Mty

8. Genes
G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR
Textbook on Rheumatic Diseases. 2012
Los hermanos de pacientes con LES tienen 30 veces más
probabilidad de desarrollarlo.
Dra. De Lira
CRAIC Mty

9. Efectos epigenéticos
• El riesgo para LES puede
ser influenciado por
efectos epigenéticos
como la metilación del
ADN y las modificaciones
a las histonas
heredadas o modificadas
por el ambiente.
G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR
Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 Dra. De Lira
CRAIC Mty

10. Factores ambientales
G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR
Textbook on Rheumatic Diseases. 2012
Luz solar/rayos UV Infecciones
(Virus de Epstein Barr)
Fármacos desmetilantes
El virus del Epstein Barr (EBV) puede habitar e interactuar con las células B,
promoviendo la producción de células dendríticas plasmacitoides, sugiriendo
que el aumento de IFNα en LES es debido en parte al control aberrante de
infecciones crónicas.
Dra. De Lira
CRAIC Mty

11. • Esta bien establecido que más de 100 fármacos inducen
autoanticuerpos en un número significativo de pacientes,
quienes en su mayoría NO desarrollan signos o síntomas
asociados a enfermedad autoinmune.
G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR
Textbook on Rheumatic Diseases. 2012
Aunque la patogénesis de Lupus inducido por fármacos no
se conoce bien, la predisposición genética juega un rol
importante en agentes metabolizados por acetilación como
la procainamida e hidralazina.
Dra. De Lira
CRAIC Mty

12. Factores hormonales
• En modelos múridos la adición de estrógenos o
prolactina puede llevar a un fenotipo autoinmune
con aumento en células autorreactivas.
G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR
Textbook on Rheumatic Diseases. 2012 Dra. De Lira
CRAIC Mty

13. El uso de anticonceptivos orales se asoció con un riesgo relativo de
1.9 para desarrollar LES vs aquellas mujeres que nunca las habían
utilizado.
Vol. 61, No. 10, October 15, 2009, pp 1396–1402
Dra. De Lira
CRAIC Mty

14. Renzetal.Anexposomeperspective:Early-lifeeventsandimmunedevelopmentina
changingworld.JAllergyClinImmunol2017;140:24-40
El exposoma a través del curso de la vida
Dra. De Lira
CRAIC Mty

15. Fisiopatología
G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic
Diseases. 2012
La patogénesis del LES involucra una multitud de células y moléculas
que participan en la apoptosis y las respuestas inmunes innatas y
adaptativas.
La respuesta inmunológica en contra de antígenos nucleares
endógenos es característico del LES.
Autoantígenos
liberados por
células en
apoptosis son
presentadas
por células
dendríticas
(CD) a células T.
Las células T
activadas
estimulan a las
células B a
producir
anticuerpos.
IL-10 e IL-23
CD40L, CTLA-4
Mecanismos
independientes
de células T
estimulan las
células B por
medio del BCR
y TLR.
Dra. De Lira
CRAIC Mty

16. G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic
Diseases. 2012
Virus o bacterias
Material de apoptosis Células dendríticas
Célula dendrítica
convencional
activada
Célula dendrítica
plasmacitoide
Autoanticuerpos
Célula
plasmática
Inmunocomplejos
Producción endógena
mediada por ácidos
nucleicos de IFNα.
Dra. De Lira
CRAIC Mty

17. Bengtsson AA, Reonnblom L Systemic lupus erythematosus: still a challenge for physicians (Review). J Intern Med 2016;
Componentes principales en
la patogénesis de LES.
Dra. De Lira
CRAIC Mty

18. Mecanismos de enfermedad y
daño a tejidos
Los complejos inmunes y las activación del complemento son mediadores
de la función y lesión a los tejidos.
Al no ser eliminados, los complejos inmunes se depositan en los tejidos.
El daño tisular es mediado por el reclutamiento de células inflamatorias,
intermediarios de reactivos de O2producción de citocinas inflamatorias y
modulación de la cascada de la coagulación.
La lesión tisular mediada por autoanticuerpos ha sido implicada en el LES
neuropsiquiátricoanticuerpos reaccionan con receptores de ADN y
glutamato en neuronas = muerte celular/disfunción.
G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic
Diseases. 2012
Producción de IFNα y TNF que contribuyen a inflamación y lesión.
Dra. De Lira
CRAIC Mty

19. • 2/3 cumplen con criterios
diagnósticos.
• Un 10% tiene lupus clínico
pero no cumple criterios.
• Un 25% tiene síntomas de
fibromialgia con ANA
positivos pero NUNCA
desarrollan LES.
De los pacientes
referidos a centros de
tercer nivel:
G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic
Diseases. 2012 Dra. De Lira
CRAIC Mty

20. Manifestaciones clínicas
Manifestaciones mucocutáneas
• El involucro mucocutáneo se encuentra presente en
un gran número de los pacientes con LES, siendo
lesiones específicas y no-específicas de lupus.
• Las lesiones pueden ser agudas, subagudas y
crónicas.
G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic
Diseases. 2012 Dra. De Lira
CRAIC Mty

21. Lesiones agudas
• Rash en alas de
mariposa/eritema malar: eritema
elevado, pruriginoso o doloroso,
distribución malar que se
exacerba con luz del sol.
• Duración de días a semanas.
• Diferenciarse de rosácea,
dermatitis seborreica/atópica/
por contacto.
G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic
Diseases. 2012 Dra. De Lira
CRAIC Mty

22. Lesiones agudas
• Eritema generalizado o
lesiones bullosas.
• Pueden ser lesiones
transitorias que no
dejan cicatriz.
• Lesiones persistentes
pueden dejar
telangiectasias
permanentes.
G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic
Diseases. 2012 Dra. De Lira
CRAIC Mty

23. Lesiones subagudas
• Lesiones anulares
psoriasiformes con
escama que coalescen
para formar patrones
policíclicos.
• Hombros, antebrazos,
cuello y tercio superior
de tórax son las áreas
más afectadas.
G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic
Diseases. 2012 Dra. De Lira
CRAIC Mty

24. Lesiones crónicas
• Lupus eritematoso
discoide (DLE) afecta a
25% de pacientes con LES.
• Son placas eritematosas
cubiertas por una escama
adherida que se extiende
hacia los folículos pilosos
dilatados.
• Dejan cicatrices centrales
deprimidas con atrofia,
telangiectasias,
hipo/hiperpigmentación.
G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic
Diseases. 2012 Dra. De Lira
CRAIC Mty

25. Otras lesiones mucocutáneas
• Úlceras: Placas blanquecinas
con áreas de eritema,
localizadas en paladar blando,
duro o mucosa oral/nasal.
• No son dolorosas y pueden
ser el primer signo de lupus.
G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic
Diseases. 2012 Dra. De Lira
CRAIC Mty

26. Otras lesiones mucocutáneas
Paniculitis: Necrosis de tejido
graso con infiltración de
células mononucleares y
vasculitis linfocítica.
Alopecia: Cabello delgado y
quebradizo; puede afectar
cuero cabelludo, cejas,
pestañas y barba.
G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic
Diseases. 2012
Kuhn A, Bonsmann G, Anders HJ, Herzer P, Tenbrock K, Schneider M: The diagnosis and treatment of systemic lupus erythematosus.
Dtsch Arztebl Int 2015
Eritema periungueal con vasculitis
Dra. De Lira
CRAIC Mty

27. Manifestaciones musculoesqueléticas
• El sistema musculoesquelético se afecta en un 53-95% de
los pacientes con LES.
• Artritis/artropatía: Involucro articular, no erosivo,
distribución similar a artritis reumatoide (afecta
articulaciones pequeñas de mano, carpo y rodillas.)
• Artropatía de Jaccoud
• Sinovitis es transitoria, migratorio y reversible.
• Otras manifestaciones incluyen miositis, tendinitis y
necrosis avascular.
G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic
Diseases. 2012 Dra. De Lira
CRAIC Mty

28. G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases.
2012
L. Baden Jaccoud’s Arthropathy. N Engl j med 373;1 July 2, 2015
Artropatía de Jaccoud
Dra. De Lira
CRAIC Mty

29. Manifestaciones renales
• El involucro renal ocurre en 40-70% de todos los
pacientes con LES y es una causa importante de
morbilidad e internamiento.
• La formación de complejos inmunes en el riñón
resultan en inflamación glomerular con
reclutamiento de leucocitos  proteinuria con
hematuria.
G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic
Diseases. 2012 Dra. De Lira
CRAIC Mty

30. Clasificación de nefritis lúpica (OMS)
G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic
Diseases. 2012
A. Clase 1: Gloméurlo
normal
B. Clase 2: Enfermedad
mesangial
C. Clase 3: Nefritis
proliferativa (Focal, <50%
de glomérulos afectados)
D. Clase 4: Nefropatía
membranosa (Difusa,
>50% de glomérulos
afectados)
Dra. De Lira
CRAIC Mty

31. Manifestaciones del sistema nervioso
• La afectación del sistema nervioso en el LES es una
de las mayores causas de morbilidad y mortalidad.
• Son las manifestaciones menos comprendidas del
lupus y continúan siendo un reto diagnóstico por
sus múltiples complicaciones.
G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic
Diseases. 2012 Dra. De Lira
CRAIC Mty

32. Manifestaciones del sistema nervioso
G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic
Diseases. 2012
Manifestaciones del sistema nervioso central
Meningitis aséptica
Enfermedad cerebrovascular
Síndromes desmielinizantes
Cefalea
Trastornos del movimiento (corea)
Mielopatías
Convulsiones
Estado confusional
Trastorno de ansiedad
Disfunción cognitivas
Trastornos del estado de ánimo
Psicosis
Dra. De Lira
CRAIC Mty

33. Manifestaciones del sistema nervioso
G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic
Diseases. 2012
Manifestaciones del sistema nervioso periférico
Desmielinización poliradiculopatía inflamatoria aguda
(Síndrome de Guillain-Barré)
Trastorno autonómico
Mononeuropatía única/múltiple
Miastenia gravis
Neuropatía craneal
Plexopatía
Polineuropatía
Dra. De Lira
CRAIC Mty

34. Lupus neuropsiquiátrico grave. IRM muestra enfermedad cerebrovascular (A y
B); trombosis en seno sagital en paciente con anticuerpos antifosfolípidos (C);
mielitis transversa aguda (D).
G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic
Diseases. 2012 Dra. De Lira
CRAIC Mty

35. Manifestaciones cardiacas
G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic
Diseases. 2012
Pericarditis
(25% de pacientes con
LES)
Enfermedad
cardiovascular
(Mayor ateroesclerosis
y riesgo de infarto.)
Enfermedad valvular
(Engrosamiento difuso
de válvulas mitral y
aórticas.)
Mayor incidencia de
embolismo periférico,
endocarditis infecciosa
y trombosis aguda.
Dra. De Lira
CRAIC Mty

36. Manifestaciones pulmonares y
pleurales
G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic
Diseases. 2012
Manifestación pleuropulmonar Frecuencia
Dolor pleuritico Común, con o sin derrame o frote
pleural
Derrame pleural Exudado; unilateral o bilateral
Neumonitis aguda No es común: incluye fiebre, tos no
productiva
Enfermedad intersticial del pulmón Inicio insidioso de disnea de
esfuerzos, tos no productiva
Bronquiolitis obliterante con neumonía Difícil de diagnosticar, requiere
biopsia.
Hemorragia alveolar difusa o capilaritis
pulmonar
Rara, asociados con anticuerpos
antifosfolípidos
Dra. De Lira
CRAIC Mty

37. Manifestaciones pulmonares y
pleurales
G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic
Diseases. 2012
Manifestación pleuropulmonar Frecuencia
Hipertensión pulmonar Inicio insidioso de disnea de
esfuerzos, fatiga crónica y debilidad,
edema
Linfadenopatía Linfadenopatía mediastínica masiva,
se correlaciona con actividad de
enfermedad
Infección Patógenos típicos y atípicos.
Tumor maligno Cáncer de pulmón; linfoma es más
frecuente
Dra. De Lira
CRAIC Mty

38. Linfadenopatías y esplenomegalias
• Las linfadenopatías ocurren en aproximadamente
un 40% de los pacientes.
• Linfadenopatías son móviles, no dolorosas,
discretas y generalmente detectados en área
cervical, axilar e inguinal.
• Se acompaña de síntomas constitutivos.
• Esplenomegalia presente en 10-45% de pacientes.
G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic
Diseases. 2012 Dra. De Lira
CRAIC Mty

39. Manifestaciones hematológicas
• Las anomalías hematológicas son comunes y
pueden ser el signo inicial en el LES.
• Las manifestaciones más comúnes incluyen
anemia, leucopenia, trombocitopenia y síndrome
antifosfolípido.
G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic
Diseases. 2012 Dra. De Lira
CRAIC Mty

40. Manifestaciones del tracto
gastrointestinal e hígado
• Dolor abdominal +
nausea y vómito aparece
en 30% de pacientes con
LES.
• Dispepsia 11-50%
• Úlceras pépticas (4-21%)
• Hepatomegalia (12-25%)
• Esteatosis hepática
• Elevación de
transaminasas, DHL y
fosfatasa alcalina
asociado a tratamiento
con AINE y metotrexato.
G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic
Diseases. 2012 Dra. De Lira
CRAIC Mty

41. Manifestaciones oculares
G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic
Diseases. 2012
Infarto de
vasculatura
retiniana
Inflamación
de arteria
retiniana
Sjögren
asociado a
LES
Neuritis
óptica
Dra. De Lira
CRAIC Mty

42. Criterios diagnósticos
J. L. Stephenson, A. R. ShipmanThe Systemic Lupus International Collaborating Clinics criteria have replaced the
American College of Rheumatology guidelines for the diagnosis of systemic lupus erythematosus. Clinical and
Experimental Dermatology (2014) 39, pp431–432
Se debe cumplir 4/11 criterios clínicos o inmunológicos (al
menos 1 de cada grupo) Ó tener biopsia de enfermedad renal
con la presencia de ANA o anticuerpos anti- ds DNA.
Dra. De Lira
CRAIC Mty

43. J. L. Stephenson, A. R. ShipmanThe Systemic Lupus International
Collaborating Clinics criteria have replaced the American College
of Rheumatology guidelines for the diagnosis
of systemic lupus erythematosus. Clinical and Experimental Dermatology
(2014) 39, pp431–432
Dra. De Lira
CRAIC Mty

44. The Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity
Index (SLEDAI): medición de índice de enfermedad
Dra. De Lira
CRAIC Mty

45. G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic
Diseases. 2012 Dra. De Lira
CRAIC Mty

46. Diagnóstico
Historia clínica: revisión de sistemas
Dolor/inflamación articular, fenómeno de Raynaud
Fotosensibilidad, rash, caída de cabello
Disnea, dolor pleurítico
Síntomas generales (depresión, fatiga, fiebre, pérdida de
peso)
G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic
Diseases. 2012 Dra. De Lira
CRAIC Mty

47. Exploración física
G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic
Diseases. 2012
Rash, alopecia, úlceras orales y/o nasales
Linfadenopatía, espelnomegalia, derrame pericárdico o
pleural
Edema, examen de fondo de ojo
Otros datos sugeridos por síntomas/historia clínica
Dra. De Lira
CRAIC Mty

48. Estudios de laboratorio
Biometría hemática completa
Química sanguínea,pruebas de función
hepática, VSG, proteína C reactiva
Tiempos de coagulación y anticuerpos
antifosfolípidos
Examen general de orina
Serología: ANA, anti-dsDNA,anti-Sm,
complemento
Electrocardiograma
Otros estudios dependiendo de
síntomas/historia clínica
G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic
Diseases. 2012 Dra. De Lira
CRAIC Mty

49. ANA Patterns. https://www.anapatterns.org/
Patrón nuclear homogéneo/difuso de ANA
Dra. De Lira
CRAIC Mty

50. The Systemic Lupus
International
Collaborating
Clinics/American
College of
Rheumatology
(SLICC/ACR) Damage
Index for
systemic lupus
erythematosus
G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas.
Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis
And Clinical Features.
EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2012
Dra. De Lira
CRAIC Mty

51. Tratamiento
Lisnevskaia L, Murphy G, Isenberg D. Systemic lupus erythematosus. Lancet. 2014 Nov 22;384(9957):1878-88
belimumab
belimumab
Dra. De Lira
CRAIC Mty

52. El Belimumab ha sido aprobado como una opción en pacientes
con SLEDAI > 10 a dosis de 10 mg/kg en días 0, 14, 28 y
después cada 28 días.
Se ha visto eficacia moderada en pacientes con involucro
cutáneo y articular.
Mejoría en marcadores inmunológicos.
No se ha observado mayor mortalidad o menor seguridad.
2017, Vol. 9(3) 75–85
Dra. De Lira
CRAIC Mty

53. ▪ Se incluyeron 16 pacientes con LES de reciente diagnóstico.
▪ Todos los pacientes lograron disminución de células B.
▪ El número de exacerbaciones durante el seguimiento fue de 2.63 en
el grupo con rituximab vs 4 en el grupo control.
▪ La media de anti-dsDNA se redujo de 1114 U/mL a 194 U/mL a los
18 meses.
▪ Los valores de C3 se normalizaron en 8 pacientes.
▪ La media acumulada de dosis de prednisolona a los 60 meses fue de
4745.67 mg vs 12 553.92 mg del grupo control.
Dra. De Lira
CRAIC Mty

54. Pronóstico
• La incidencia de exacerbaciones es de 0.65 por
paciente/año.
• De un 10-20% de pacientes atendidos en centro de
tercer nivel no responden adecuadamente al
tratamiento inmunosupresor.
• Las infecciones representan del 22-55% de las
causas de muerte en el LES.
G Bertsias, R Cervera, D T Boumpas. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features. EULAR Textbook on Rheumatic
Diseases. 2012 Dra. De Lira
CRAIC Mty

55. Conclusiones personales
• El LES es un trastorno autoinmune multisistémico
con un amplio espectro de presentaciones clínicas.
• Ha habido mejoría significativa en la sobrevida a
largo plazo sin embargo los pacientes con LES
tienen mayor riesgo de mortalidad prematura en
comparación con la población general.
Dra. De Lira
CRAIC Mty

56. Síndrome antifosfolípidos
Dra. De Lira
CRAIC Mty

57. Introducción
• El síndrome antifosfolípidos (SAF) se ha ido
reconociendo como una enfermedad con numerosas
manifestaciones clínicas desde trombosis hasta
morbilidad durante embarazo, lesiones valvulares,
trombocitpenia y anemia hemolítica.
• Su origen puede ser primario o secundario.
V Dhir, B Pinto Antiphospholipid syndrome: A review. Journal of Mahatma Gandhi Institute of Medical Sciences. 2014 Dra. De Lira
CRAIC Mty

58. Definición
• Es un síndrome autoinmune,
trombofílico caracterizado
por trombosis venosa,
arterial o de pequeños
vasos, recurrente y con
complicaciones durante el
embarazo en presencia de
anticuerpos antifosfolípidos.
V Dhir, B Pinto Antiphospholipid syndrome: A review. Journal of Mahatma Gandhi Institute of Medical Sciences. 2014 Dra. De Lira
CRAIC Mty

59. SAF catastrófico
Rodriguez-Pintó I, et al, Catastrophic antiphospholipid syndrome (CAPS): Descriptive analysis of 500 patients from the International
CAPS Registry, Autoimmun Rev (2016),
Aproximadamente 1% de los pacientes con SAF
desarrollan complicaciones graves caracterizadas por
múltiples trombosis que afectan principalmente los
pequeños vasos.
Mortalidad alta SAF catastrófico
Dra. De Lira
CRAIC Mty

60. Epidemiología
• Más frecuente en mujeres
entre los 30 y 40 años de
edad.
• Prevalencia de anticuerpos
vs antifosfolípidos: 1-5% en
la población general
• Solo una minoría de éstos
desarrolla SAF.
• Incidencia de SAF es de 5
casos/100,000 personas por
año.
Gómez-Puerta JA, Cervera R, Diagnosis and classification of the antiphospholipid syndrome, Journal of Autoimmunity (2014) Dra. De Lira
CRAIC Mty

61. Patogénesis
Gómez-Puerta JA, Cervera R, Diagnosis and classification of the antiphospholipid syndrome, Journal of Autoimmunity (2014)
Anticuerpos dirigidos en contra de
fosfolípidos o proteínas asociadas a
fosfolipidos.
Anticoagulantes lúpico, anticardiolipina
y anti β2 glicoproteina.
Dra. De Lira
CRAIC Mty

62. Patogénesis
Gómez-Puerta JA, Cervera R, Diagnosis and classification of the antiphospholipid syndrome, Journal of Autoimmunity (2014)
Activación de
células
endoteliales,
monocitos y
plaquetas por
anticuerpos
antifosfolípidos.
Mayor expresión
de moléculas de
adhesión en
células
endoteliales.
Plaquetas
activadas
sintetizan
tromboxano A2
alterando el
balance
prostaciclina-
tromboxano =
trombosis.
Antifosfolípidos
alteran
fibrinolisis e
interfieren con
vía
trombomodulina-
proteína C-
proteína S.
Dra. De Lira
CRAIC Mty

63. Patogénesis durante embarazo
Gómez-Puerta JA, Cervera R, Diagnosis and classification of the antiphospholipid syndrome, Journal of Autoimmunity (2014)
Estado hipercoagulable con
vasculopatía y trombosis de
arterias espirales de la placenta
Insuficiencia úteroplacentaria
Interferencia de anexina V (proteína
anticoagulante placentaria), activación del
complemento, anticuerpos antifosfolípidos
afectan diferenciación y maduración del
trofoblasto, inmunomodulación por activación de
receptores tipo Toll- 4.
Dra. De Lira
CRAIC Mty

64. Manifestaciones clínicas
Gómez-Puerta JA, Cervera R, Diagnosis and classification of the antiphospholipid syndrome, Journal of Autoimmunity (2014)
SAF se caracteriza por:
1)Trombosis arterial y venosa
2)Pérdidas fetales
3)Trombocitopenia
*El involucro de múltiples
oclusiones vasculares puede
ocasionar diversas
manifestaciones.*
Dra. De Lira
CRAIC Mty

65. Manifestaciones clínicas
V Dhir, B Pinto Antiphospholipid syndrome: A review. Journal of Mahatma Gandhi Institute of Medical Sciences. 2014
Trombosis
venosa profunda
Trombocitopenia Livedo reticularis
Evento
isquémico
cerebral
Embolismo
pulmonar
Úlceras
Infarto agudo
Anemia
hemolítica
Dra. De Lira
CRAIC Mty

66. Enfermedades donde SAF ha sido descrita
Enfermedades autoinmune sistémicas: LES, artritis reumatoide,
esclerosis sistémica, Sjögren primario, dermato-polimiositis, vasculitis,
enfermedad de Behcet, policondritis, vasculitis leucocitoclástica
Infecciones: Viral (infección por VIH, mononucleosis, rubeola,
parvovirus, hepatitis, bacterias (sífilis, tuberculosis) protozoarios
Malignidad: Tumores sólidos, hematológicos, enfermedad
linfoproliferativa, paraproteinemia
Condiciones hematológicas no malignas: purpura trombocitopénica,
anemia perniciosa
Fármacos: procainamida, fenotiazinas, etosuxamida, clorotiazida,
anticonceptivos orales
Otras condiciones: Diabetes mellitus, enfermedad tiroidea
autoinmune, enfermedad inflamatoria intestinal, diálisis, síndrome de
Ehlers-Danlos.
Gómez-Puerta JA, Cervera R, Diagnosis and classification of the antiphospholipid syndrome, Journal of Autoimmunity (2014) Dra. De Lira
CRAIC Mty

67. Criteriosdiagnósticos
VDhir,BPintoAntiphospholipidsyndrome:Areview.Journalof
MahatmaGandhiInstituteofMedicalSciences.2014
Dra. De Lira
CRAIC Mty

68. Tratamiento
SAF obstétrico
▪ Iniciar aspirina a dosis baja antes de embarazo
▪ Heparina (dosis profiláctica) con dosis baja de
aspirina durante el embarazo y 6 semanas
postparto.
▪ Heparina fraccionada (Enoxaparina 40 mg SC)
Gómez-Puerta JA, Cervera R, Diagnosis and classification of the antiphospholipid syndrome, Journal of Autoimmunity (2014) Dra. De Lira
CRAIC Mty

69. Tratamiento
Gómez-Puerta JA, Cervera R, Diagnosis and classification of the antiphospholipid syndrome, Journal of Autoimmunity (2014)
SAF con manifestaciones trombóticas (venosa o
arterial)
▪ Heparina inyectada durante días iniciales
▪ Warfarina/acetocumarina oral de por vida para
alcanzar INR de 2-3
▪ Dosis baja de aspirina
▪ Heparina no fraccionada en infusión continua
▪ Enoxaparina 1 mg/kg
Dra. De Lira
CRAIC Mty

70. Tratamiento
SAF con manifestaciones trombóticas y con
embarazo
▪ Heparina con dosis baja de aspirina durante
embarazo y durante 6 semanas posparto.
▪ Después de embarazo realizar cambio a warfarina
para alcanzar IRN de 2-3
Gómez-Puerta JA, Cervera R, Diagnosis and classification of the antiphospholipid syndrome, Journal of Autoimmunity (2014) Dra. De Lira
CRAIC Mty

71. Tratamiento de SAF catastrófico
Requiere de un tratamiento más agresivo que incluye la
combinación de:
• Anticoagulación con heparina
• Dosis altas de esteroides
• Plasma
• Inmunoglobulina IV
Gómez-Puerta JA, Cervera R, Diagnosis and classification of the antiphospholipid syndrome, Journal of Autoimmunity (2014) Dra. De Lira
CRAIC Mty

72. Conclusiones personales
• El síndrome antifosfolipido sigue siendo una
enfermedad autoinmune enigmática con nuevas
manifestaciones que han ido surgiendo.
• El tratamiento con anticoagulantes de por vida es la
piedra angular para evitar complicaciones
trombóticas y fetales.
Dra. De Lira
CRAIC Mty