Suplementación de nutrimentos en paciente hospitalizado. ¿Que y cuanto suplementar?

1. Deficiencias Nutrimentales en el paciente hospitalizado ¿Qué y cuánto suplementar?
MNC. IVÁN ARMANDO OSUNA PADILLA, NC
Diversas condiciones se relacionan con deficiencias vitamínicas que provocan primero daño celular y posteriormente disfunción en tejidos y órganos, para finalmente, presentarse como signos clínicos, los cuales representan el resultado final de una cadena de eventos que inicia con la disminución de la forma activa de la vitamina en células y tejidos (Ver Ilustración 1). Las deficiencias vitamínicas se clasifican en 4 estadios1:
Deficiencia Marginal
Estadio 1. Depleción de las reservas de vitaminas corporales. Estadio 2. Cambios metabólicos celulares.
Deficiencia Observable
Estadio 3. Defectos clínicos Estadio 4. Cambios morfológicos.
Las etapas de deficiencia marginal no son observables sin un estudio de laboratorio, debido a esto son también conocidas como deficiencias subclínicas, al implicar una depleción de las reservas sin la presencia de alteraciones funcionales o morfológicas1.
Ilustración 1. Cascada de Efectos de Ingestión Inadecuada de Vitaminas
Adaptado de: Combs G. The vitamins.3rd Ed. 2008, Elsevier

2. ¿QUE PACIENTES SE ENCUENTRAN EN RIESGO DE DESARROLLAR DEFICIENCIAS VITAMINICAS?
Es de suma importancia identificar a los individuos en riesgo de presentar deficiencias vitamínicas. Con frecuencia, al momento de iniciar el soporte nutricional ya presentan depleción de uno o más nutrimentos, la causa de estos déficits es multifactorial, destacando las siguientes condiciones:
1. El consumo de alimentos previo a la hospitalización. La baja ingesta de alimentos puede condicionar la presencia de deficiencias vitamínicas1.
2. La presencia de condiciones que incrementen los requerimientos de micronutrimentos. Las fístulas se relacionan a pérdidas de zinc; quemaduras incrementan pérdidas de zinc, cobre y selenio; diálisis peritoneal incrementa las pérdidas de vitaminas hidrosolubles1.
3. La presencia de estrés fisiológico tiene un impacto directo en el status vitamínico por diversos mecanismos;
 Durante el estrés, existe una alteración en la distribución de la vitamina A y C en los líquidos corporales. La disminución de la proteína ligadora de retinol, ocasiona una disminución en la vitamina A, mientras que la vitamina C disminuye a consecuencia de un incremento en el ingreso celular2.
 El incremento en la tasa metabólica incrementa el requerimiento de las vitaminas, específicamente del complejo hidrosoluble3.
 El estrés oxidativo ocasiona un incremento en la producción de especies reactivas de oxígeno. Esto provoca un incremento en la utilización de vitaminas antioxidantes, especialmente de vitamina E y C3.
 Los individuos en estado crítico presentan cambios en la distribución de Hierro, Cobre y Zinc. Esta redistribución es un mecanismo de defensa del organismo para privar de estos nutrimentos a microorganismos patógenos3.
Conociendo estos factores, es importante repasar la forma en la que se presentan las deficiencias vitamínicas en los individuos, aunque conociendo que esta es la última etapa, es de gran relevancia identificar la forma en que se pueden medir cada uno de estos nutrimentos en sangre, para en caso de contar con los recursos económicos y materiales, identificar las deficiencias en etapas subclínicas. La tabla 1 menciona las funciones, signos y síntomas de deficiencias y la forma de medición de las vitaminas y algunos micronutrimentos4.
Tabla 1. Manifestaciones clínicas de las deficiencias de vitaminas y elementos traza Función Acción bioquímica Deficiencia Evaluación de su estado Vitamina A Importante para los procesos visuales, como antioxidante, durante el crecimiento, y en la función inmunológica. Pigmento visual, depurador de radicales libres, involucrado en transcripción de ADN. Xeroftalmia, ceguera nocturna, riesgo de neoplasias. Retinol en plasma, proteína ligadora de retinol.

3. Vitamina D
Absorción de Calcio y diferenciación de macrófagos
Receptor mediador de la transcripción.
Osteomalacia y raquitismo, disminución de la función inmune.
Vitamina 25-OH sérica, o 1,25-(OH)2 Vitamina D Vitamina E Antioxidante en Membranas Depurador de radicales libres Anemia hemolítica, ateroesclerosis. Tocoferol en plasma
Vitamina K
En procesos de Coagulación sanguínea, calcificación ósea
Involucrada en la carboxilación de glutamato, forma parte de las proteínas de la coagulación.
Sangrados, alteraciones óseas.
Tiempo de Protrombina, proteínas PIVKA II y Des-gamma carboxiosteocalcina. Tiamina Metabolismo de hidratos de carbono y lípidos Papel primordial en reacciones de descarboxilación como TPP Beri Beri, Encefalopatía de Wernicke, Disminución de la función inmune, Síndrome de Realimentación Difosfato de Tiamina
Riboflavina
Metabolismo oxidativo
Función como coenzima (FAD, FMN)
Lesiones en labios, lengua, piel. Posible deterioro de la función inmune.
Actividad de Glutation Reductasa en eritrocitos. Piridoxina Metabolismo de AA Reacciones de transaminación Anemia, lesiones en labios y piel. Transaminasa en eritrocitos
Niacina
Metabolismo oxidativo
Coenzima (NAD/NADP)
Pelagra, diarrea, cansancio.
N-Metil Nicotinamida en orina. Zinc Síntesis de proteínas, control de la diferenciación. Cofactor, dedos de zinc. Retraso en el crecimiento, pérdida de cabello, rash cutáneo, inmunodepresión. Zinc en plasma
Selenio
Antioxidante, función tiroidea, función inmunológica
Glutation peroxidasa, tirosina deiodinasa.
Cardiomiopatía, Miopatía esquelética, Anormalidades en uñas, macrocitosis.
Selenio en sangre, glutatión peroxidasa en eritrocitos, Selenio en orina.
Ziegler T. 2009
Diversos organismos han propuesto la suplementación de vitaminas y elementos traza en pacientes que reciben soporte nutricional, con especial atención en los pacientes críticos, quienes cursan con incrementos en sus requerimientos. ASPEN recomienda distintas dosis dependiendo la vía de alimentación5, como se menciona en la Tabla 2, no relacionándose con toxicidades ni consecuencias negativas cuando se suplementa durante dos semanas, según lo establece2.

4. Tabla 2. Suplementación de Micronutrimentos en Paciente Crítico
MICRONUTRIMENTO
IDR
DOSIS ESTANDAR
SUPLEMENTACIÓN NPT NE
VITAMINA A
1 mg
1 mg
0.9-1.0 mg/L
NPT: 2.5 mg/d
NE: 8.6 mg/d VITAMINA C 75-90 mg 200 mg 125-250 mg/L 500-3000 mg/d
VITAMINA E
15 mg
10 mg
25-50 mg/dL
NPT: 400 mg/d
NE: 40-1000 mg/d ZINC 150 ug 2.5-5 mg 11-19 mg/L 10-30 mg/L
SELENIO
50-100 ug
20-60 ug
20-70 ug/L
100-400 ug/L HIERRO 10-15 mg 0 12-20 mg/L -
Sriram K, Lonchyna V. 2009
¿EXISTEN RIESGOS DE TOXICIDAD AL SUPLEMENTAR VITAMINAS?
Las vitaminas del complejo hidrosoluble no confieren mayor riesgo de toxicidad aun dándose en dosis elevadas, sin embargo, las vitaminas del complejo liposoluble y los elementos traza tienen un riesgo potencial de toxicidad a dosis elevadas, debiendo proveer de dosis seguras. Se ha relacionado dosis excesivas de vitamina D con hipercalcemia en pacientes que reciben NPT, mientras que la toxicidad de vitamina A se ha observado en pacientes con falla renal que reciben NPT1.
Existen múltiples estudios, desde ensayos clínicos aleatorizados, estudios de cohorte, casos y controles, entre otros, que han tenido como finalidad evaluar el impacto de la suplementación de nutrimentos en la mortalidad y la estancia hospitalaria de los pacientes críticos. A continuación mencionaremos 3 de los más prometedores; Selenio, Zinc y Tiamina.
SUPLEMENTACIÓN EN PACIENTES CRÍTICOS
El estado crítico de los pacientes se relaciona con la generación excesiva de radicales libres, acompañada de una baja respuesta antioxidante, teniendo como resultado una condición de estrés oxidativo. Como se mencionó previamente, este estado se relaciona con una mayor utilización de antioxidantes y una redistribución de los mismos, ocasionando una disminución de las concentraciones de los mismos, incrementando la respuesta inflamatoria, el daño celular, y por consiguiente la mortalidad. Se ha estudiado la suplementación de Zinc y Selenio para contrarrestar este daño, mientras que la tiamina juega un papel crucial en la prevención de otras complicaciones asociadas también con mortalidad. A continuación mencionaremos brevemente los mecanismos de acción y las dosis de suplementación estudiadas.
SELENIO
El Selenio es un elemento traza esencial con propiedades antioxidantes, inmunológicas y antiinflamatorias. Estudios han encontrado que el status corporal de este nutrimento afecta la respuesta inmunológica humoral y celular. Su importancia radica en el papel que desempeña en la respuesta inflamatoria, al ayudar a producir radicales libres e influir en los procesos de control de los mismos. La producción de radicales libres incrementa la expresión de citocinas proinflamatorias, las cuales son necesarias para los procesos de activación, diferenciación y fagocitosis de las células inmunológicas (linfocitos, macrófagos y neutrófilos). La deficiencia de este nutrimento se ha relacionado con una disminución en el número y en la actividad de las células

5. asesinas naturales (NK), asociándose a una mayor incidencia de infecciones. Su actividad antioxidante radica en la incorporación de Se en la familia de las selenoenzimas, inhibiendo la activación del factor kappa beta (NF-kb), disminuyendo con ello la producción de interleucinas y factor de necrosis tumoral (TNF-a). Por lo tanto, su deficiencia se relaciona con una incapacidad para neutralizar la producción de radicales libres en el organismo. Diversas condiciones pueden provocar su deficiencia, destacando la presencia de fistulas, quemaduras, heridas, poliuria, diálisis, diarrea, vómitos, residuo gástrico elevado, abdomen abierto, entre otros6.
La familia de selenoenzimas más estudiadas son las que componen la Glutation Peroxidasa, habiéndose identificado 8 isoformas distintas. La forma presente en plasma es la GPx3, la cual actúa como un parámetro funcional del status de selenio corporal. Se ha documentado una disminución en la actividad de esta isoforma (GPx-3) y de las concentraciones de selenio en presencia de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS) y Falla Orgánica Múltiple (MODS), condiciones comunes en pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos. La disminución se relaciona a la presencia de hiperpermeabilidad y fuga capilar presente durante el SIRS, propiciando un escape de selenio desde el compartimento intravascular hacia el compartimiento intersticial, en particular hacia los tejidos implicados en los procesos de síntesis proteica y respuesta inmune. Así mismo, concentraciones disminuidas de Selenio (<6 ug/L) y de GPx-3 (<0.5 U/L) son predictivas de SIRS en pacientes que ingresan a la UCI7,8.
No existe una dosis consensada respecto a la cantidad a suplementar. Recientemente se publicó un metaanálisis, el cuál analizó los resultados de 9 ensayos clínicos que estudiaban la disminución de la mortalidad tras la suplementación con selenio encontrando que hay disminución en la mortalidad cuándo se suplementa selenio por un tiempo mayor de 7 días, en una dosis de mayor de 1000 ug al día en infusión continua, con un bolo de 1000 ug el primer día de infusión9, aunque otros investigadores sugieren utilizar una infusión continua con 400 ug. En México, la presentación comercial es Selefusin®, ácido selenioso equivalente a 400 mcg de Selenio por ámpula de 10 ml.
TIAMINA
Esta vitamina tiene un papel crucial en el metabolismo celular. Se encuentra presente en el organismo de diversas formas; en forma de tiamina, de monofosfato de tiamina y de difosfato de tiamina (TPP), este último considerado la forma más importante, al funcionar como una coenzima en la descarboxilacion oxidativa mitocondrial (en la producción de energía a partir de la glucosa) y ser el mejor marcador para monitorear el status de ésta vitamina en el organismo10.
Esta vitamina es absorbida rápidamente en el yeyuno e íleon. La microbiota intestinal tiene la capacidad de producirla, sin embargo la mayor fuente proviene de la dieta. Diversas condiciones, como una ingesta oral inadecuada, la suplementación incorrecta durante la NPT, la disminución en su absorción relacionada a patologías o a cirugías, el alcoholismo e incrementos en sus requerimientos (hipertiroidismo, hemodiálisis, infecciones sistémicas, adultos mayores, embarazo, lactancia, VIH, cáncer, diabetes y pacientes críticos), son considerados factores de riesgo que involucrados en su deficiencia10.
La reserva corporal de tiamina es de aproximadamente 30 mg. Aproximadamente 40% se encuentra en el musculo y solo 1% en la sangre, mayormente en los eritrocitos (80%), teniendo una vida media de 96 horas. Debido a la reserva tan pequeña, es necesaria su suplementación11.

6. No existe un consenso respecto a las dosis, recomendándose una suplementación de 300 mg IV antes de iniciar la NE o NPT, y 200-300 mg los siguientes 3 días, con una dosis de mantenimiento de 100 mg/día. En México, diversas presentaciones de multivitamínicos intravenosos aportan las dosis requeridas, tal es el caso de Benexol, con un aporte de 250 mg por ámpula, mientras que Bedoyecta, Tiaminal y Tribedoce en su presentación IV aportan 100 mg por ámpula. Algunos de los efectos reportados en la literatura son nauseas, letargo, ataxia, disminución de la peristalisis y reacciones anafilácticas en dosis IV mayores a 400 mg11.
ZINC
El zinc tiene diversas funciones, destacando su actividad catalítica, estructural y de regulación. Aproximadamente 100 enzimas requieren de zinc para su acción catalítica, especialmente aquellas enzimas involucradas en la síntesis proteica y de ácido nucleico, siendo un nutrimento importante para el crecimiento y la reparación de tejidos. Es importante también en el control de la transcripción de genes, al formar parte de las proteínas denominadas “zinc fingers”, las cuales se encargan de enlazar al ADN y a otras proteínas1. Más del 85% del Zn corporal se encuentra en el musculo esquelético y huesos, encontrando en plasma únicamente 0.1% de la reserva. Este elemento es absorbido en el yeyuno, en mayores cantidades cuanto hay un estado de deficiencia, y es excretado mayormente en las heces, y en menor proporción (10%) en la orina, y en otros fluidos. Las concentraciones séricas de 80-160 ug/dL son consideradas normales, cifras menores de 60 ug requieren de suplementación12. La deficiencia se presenta en promedio 14-90 días después de un consumo inadecuado, y las condiciones que más la propician son el estrés fisiológico, traumatismos e infecciones13.
ASPEN recomienda una dosis parenteral de 3-5 mg/o bien una dosis enteral de 11 a 19 mg por litro de fórmula. La diferencia en la vía enteral radica en la baja disponibilidad, absorbiéndose únicamente entre un 20 y un 40% de lo ingerido14. En casos de diarrea o gastos por ileostomía, se recomienda reponer 17 mg de Zn por cada kilogramo de heces o litro de gasto, mientras que en presencia de fistula duodenal o yeyunal, se recomienda reponer 12 mg de Zn por cada litro de líquido drenado. Las necesidades incrementan hasta 40 mg/día en casos de quemaduras de más del 20% de la superficie corporal. En pacientes críticos, se recomienda la suplementación de 10-40 mg/día. Se han reportado toxicidades (náuseas, vómitos, dolor y diarrea) en pacientes que reciben más de 50 mg/día5,13. En México, la presentación comercial disponible es Znfusin, aportando 10 mg por ámpula de 10 ml.
RESUMEN
El paciente hospitalizado está expuesto a diversos factores que lo ponen en riesgo potencial de desarrollar deficiencias vitamínicas. Los pacientes no críticos, que reciben alimentación por la vía oral, tienen un consumo de elementos traza (Zn, Se, Fe y Cu) por debajo de la IDR, según un estudio brasileño en el cual realizaron análisis bromatológicos a las dietas normales, blandas y en puré. Dicha ingesta se mantenía baja incluso incorporando una fórmula artesanal a la dieta15. En pacientes críticos, se recomienda realizar una exploración física enfocada a la detección de signos de deficiencia de Zn y Se cada mes, al estar bien documentado que los pacientes que reciben NE o NPT a largo plazo (más de 6 meses), presentan deficiencias de Hierro, Cobre, Zinc y Selenio16. Es por ello que ASPEN recomienda la suplementación de vitaminas, elementos traza (incluido Selenio) y

7. antioxidantes en todos los pacientes críticos que reciban NE o NPT. Específicamente aquellos con traumatismo, quemaduras, y pacientes críticos bajo ventilación mecánica invasiva17.
Existe suficiente evidencia clínica de los beneficios de la suplementación de estos nutrimentos, es importante hacer de la exploración física una práctica rutinaria de nuestro ejercicio profesional, para con ello identificar a los pacientes en riesgo y valorar la suplementación de estos y otros nutrimentos.
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MNC. Iván Armando Osuna Padilla, NC Licenciado en Nutrición, Universidad Autónoma de Durango Maestría en Nutrición Clínica, Instituto Nacional de Salud Pública Nutriólogo Certificado, Colegio Mexicano de Nutriólogos Nutriólogo Clínico. Centro de Investigación en Enfermedades Infecciosas, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias