Este documento resume las características de los anticoagulantes orales directos. Brevemente describe:
1) Los inhibidores directos de la trombina (dabigatrán) y del factor Xa (rivaroxabán, apixabán) son los principales anticoagulantes orales directos.
2) Cada uno tiene diferencias en su farmacocinética, interacciones y efectos adversos que deben considerarse para su indicación y seguimiento.
3) Los estudios clínicos principales demostraron su no inferioridad respect
2. CLASIFICACIÓN
• Según su mecanismo de acción:
- Inhibición del FIIa:
Dabigatrán
- Inhibición del factor Xa:
Rivaroxabán
Apixabán
3. INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA
Dabigatrán
Pro-fármaco: dabigatrán etexilato
Cmáx: 2 horas
Vida media de eliminación:7-9 hs.
Unión a proteínas plasmáticas: 35%
Metabolismo: no interacciona con las isoenzimas de la CYP
Excreción: renal (85% sin transformarse)
4. INHIBIDORES DIRECTOS DE LA
TROMBINA
Interacciones:
- Contraindicados: ciclosporina, ketoconazol, itraconazol,
tacrolimus,
- Precaución: AINES
Efectos adversos: dispepsia, hemorragia.
5. InHIBIDORES DEL FXA
Rivaroxabán
• Cmáx: 2 hs.
• Vida media de eliminación: 7-17 hs.
• Unión a proteínas plasmáticas: 92-95%
• Metabolismo: hepático (CYP3A4,CYP2J2, gp-P)
• Excreción: renal (66%), fecal (28%)
14. INDICACIONES
PROFILAXIS VTE
• El tromboembolismo venoso ( TEV ) , que incluye
la trombosis venosa profunda ( TVP ) y la embolia
pulmonar (EP ), aproximadamente 1 de cada
1000 personas cada año , y la incidencia aumenta
con la edad a por lo menos 5 de cada 1000
personas en los mayores de 80 años.
• Alrededor de un tercio de los pacientes con TEV
sintomática presenta EP.
• 1 mes después del diagnóstico , la muerte se
produce en aproximadamente el 6 % de los
pacientes con TVP y el 12% de aquellos con PE.
15. INDICACIONES
PROFILAXIS VTE
• RECORD 1,2,3,4 RIVAROXABAN
• DOSIS 10 mg DIA 35 días RTC
12 días RTR
• CONTRAINDICADO CLCr < 30 ml/min
MAYOR EFICACIA
SIMILAR TASA DE SANGRADO
16. INDICACIONES
PROFILAXIS TEV
• RE- NOVATE DABIGATRAN
• DOSIS 220 mg 35 días RTC
10 días RTR
• DOSIS 110 MG CLCr < 50 ml/min <75
años
• CONTRAINDICADO CLCr < 30 ml/min
18. INICIO DEL FÁRMACO
Profilaxis de tromboembolismo venoso tras cirugía de
reemplazo total de cadera o rodilla
1-4 hs (dabigatrán), 12-24hs (apixabán), 6-10hs.(rivaroxabán)
Dabigatrán: iniciar con 110 mg el día de la cirugía y luego
aumentar el día siguiente a 220 mg
21. INDICACIONES
TRATAMIENTO TEV/EP
• EINSTEN RIVAROXABAN
• SIMILAR SEGURIDAD que VKA
• Dosificación : 15 mg PO dos veces
al día durante los primeros 21
días , seguido de 20 mg una vez al
día durante la duración del
tratamiento.
• Rivaroxaban no debe utilizarse en
mujeres que están embarazadas
o en periodo de lactancia ,
pacientes con un Cl de creatinina
< 30 mL / min , o pacientes con
enfermedad hepática grave .
• Existe incertidumbre acerca de la
eficacia de rivaroxaban en
pacientes con cáncer activo
• RECOVER DABIGATRAN < tasa de
sangrado global, no diferencia en
mayor
• AUMENTO SCA
• Dosis 150 mg BID después de 5 a
10 días de tratamiento inicial con
un anticoagulante parenteral .
• Dabigatrán no debe utilizarse en
pacientes con Cl de creatinina <
30 mL / min , las mujeres que
están embarazadas o en periodo
de lactancia , o pacientes con
cáncer activo.
22. INDICACIONES
TRATAMIENTO TEV/EP
• AMPLIFY APIXABAN < tasa de sangrado mayor
• El tratamiento de la trombosis venosa profunda
aguda o PE : 10 mg BID durante 7 días , seguido
de 5 mg BID .
• Apixaban no debe utilizarse en pacientes con
ClCr < 25 ml / min , mujeres que embarazadas o
en periodo de lactancia , pacientes con cáncer
activo , o pacientes con enfermedad hepática
grave.
28. MANEJO DE COMPLICACIONES
HEMORRÁGICAS
CCP: 25-50 U/Kg (Beriplex,Prothromplex,Octoplex)
rFVII: 90-100 ug/Kg, se puede repetir a las 2-3 hs. (Novoseven)
CCPa: 50-100 U/Kg (Feiba)
Nuevos tratamientos
- Fragmento de anticuerpo monoclonal contra el dabigatrán:
Idarucizumab
- Inhibidores del FXa : Andexanet (estudios en fase 3)
29. MANEJO EN CIRUGÍA
• Deja de rivaroxaban 1 día antes de la cirugía /
procedimiento ( es decir, saltar 1 dosis ) , lo que
corresponde a aproximadamente 2 vidas medias
transcurrido entre la suspensión y rivaroxabán
cirugía.
• Cirugía / procedimiento más importantes,
incluyendo la anestesia neuroaxial : Deja de
rivaroxaban 2 días antes cirugía (es decir, omitir 2
dosis ) , que corresponde a aproximadamente 4-5
vidas medias transcurridos entre detener
rivaroxaban y cirugía .
30. MANEJO EN CIRUGÍA
•
Cirugía menor / procedimiento: Dejar de dabigatrán 1 día
antes de la cirugía / procedimiento (es decir, saltar 2 dosis
antes de una cirugía / procedimiento), que corresponde a
aproximadamente 2 vidas medias transcurrido entre la
interrupción del dabigatrán y cirugía.
• Cirugía / procedimiento más importantes, incluyendo la
anestesia neuroaxial: Deja de dabigatrán 2-3 días antes cirugía
(es decir, omitir 4-6 dosis), que corresponde a
aproximadamente 4-5 vidas medias transcurridos entre la
interrupción del dabigatrán y cirugía. .
• Si la función renal se deteriora moderadamente , 2-3 días
adicionales.
31. MANEJO EN CIRUGÍA
Cirugía urgente
Dabigatrán: esperar 12 hs. desde la última dosis
Rivaroxabán y apixabán : podría intentarse la reversión
con CCP.
La anestesia epidural o espinal debe realizarse cuando
exista un alto grado de certeza de ausencia del efecto
anticoagulante.
Esto asegura una mínima (3-6%) anticoagulante residual vigente en el momento de la cirugía y permite a los pacientes a recibir anestesia espinal o alta sangrado cirugía de riesgo (por ejemplo intracraneal o cardiaca).