Este documento presenta información sobre el diagnóstico diferencial y manejo de la hematuria. Define la hematuria y clasifica los tipos según su visibilidad, relación con la micción, origen, intensidad y etiología. Luego, describe casos clínicos de microhematuria como falsas hematurias e infecciones del tracto urinario, y de macrohematuria como hiperplasia benigna de próstata y tumor vesical. El documento proporciona una guía para el abordaje y tratamiento de pacientes con diferentes tipos de hematuria.

1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Y MANEJO DE LA
HEMATURIA
AUTORES:
Marta Morera Harto, Ana López Lorente
FECHA: 20/12/2022

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ÍNDICE
1. ¿QUÉ ES LA HEMATURIA?
2. CLASIFICACIÓN
3. MICROHEMATURIAS. CASOS CLÍNICOS
4. MACROHEMATURIAS. CASOS CLÍNICOS
5. CONCLUSIONES
6. BIBLIOGRAFÍA

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1. ¿QUÉ ES LA HEMATURIA?
Se denomina hematuria a la presencia de hematíes en la orina. Para hablar de
hematuria es preciso que el paso de sangre a la orina se produzca por encima del
esfínter estriado de la uretra, ya que por debajo de este se denomina uretrorragia y la
sangre se expulsa por la uretra de forma espontánea e independiente de la micción.
Motivos más frecuentes de hematuria:
-Hombres 40-60 años: tumor vesical, litiasis, ITU.
-Mujeres 40-60 años: ITU, litiasis, tumores vesicales.
En ambos casos después de los 60 años  tumor vesical.
2. CLASIFICACIÓN
Según su visibilidad:
• Microscópica: se define como la presencia de más de 3 hematíes/campo en
orina fresca.
• Macroscópica: cuando hay más de 5000 hematíes/µl en orina y se puede
ver a simple vista el cambio de color.
Según su relación con la micción:
• Hematuria inicial: aparece al comienzo de la micción y sugiere un origen
uretral.
• Hematuria total: tiene lugar durante toda la micción e indica un origen
intravesical o por encima de la vejiga.
• Hematuria terminal: se caracteriza por aparecer al final de la micción y
sugiere una lesión en el cuello vesical o en la próstata.
La prueba de los tres vasos de Guyon se utiliza
para orientar el origen de la hematuria
macroscópica en función de su momento de
aparición.

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Según su origen:
• Glomerular: se asocia a hematíes dismórficos, cilindros hemáticos y
proteinuria significativa (dos o tres cruces en la tira reactiva).
• No glomerular: los hematíes son normales y no hay cilindros hemáticos ni
proteinuria.
Según su intensidad:
• Leve: no tiene repercusión hemodinámica.
• Moderada: tiene repercusión analítica, con descenso leve de los valores de
la serie roja (hematíes, hemoglobina y hematocrito), pero requiere seis o
menos unidades de hematíes.
• Grave: requiere más de seis unidades de hematíes para mantener la
estabilidad hemodinámica.
Según su etiología:
• Hematuria de las nefropatías médicas: generalmente es de escasa cuantía y
se acompaña de datos clínicos y de laboratorio que permiten llegar al
diagnóstico de sospecha (hipertensión arterial, edemas, cilindruria,
proteinuria).
• Hematuria de los tumores (renales, uroteliales, vesicales y prostáticos):
debe considerarse en adultos mayores de 40 años.
o Prostáticos. Se trata de una hematuria terminal y se acompaña de
semiología propia del síndrome prostático (micción retardada,
pérdida de fuerza y disminución del calibre del chorro de orina,
goteo terminal, estranguria, tenesmo vesical y polaquiuria). En el
cáncer de próstata, la hematuria acompaña a un síndrome
prostático atípico con dolor lumbar o sacro. El tacto rectal pone de
manifiesto una próstata firme, de consistencia pétrea e irregular, y a
menudo con nódulos de bordes imprecisos.
o Renales y de urotelio superior. Se manifiestan como hematuria
total, insidiosa y espontánea, de carácter intermitente y abundante,
que con frecuencia se acompaña de coágulos alargados. A veces,
cuando es importante, puede producir retención urinaria o dolor de
tipo cólico ureteral por coágulos.
o Vesicales. Los tumores papilares de la vejiga, benignos y malignos,
cursan con hematuria total, generalmente abundante, en la que
puede observarse el refuerzo terminal, y a veces inicial, que traduce
la localización del tumor próxima al cuello vesical.
• Hematuria por litiasis: suele ser leve (microhematuria) y se acompaña de
síntomas propios del cólico renoureteral.
• Hematuria por procesos infecciosos: las infecciones agudas a cualquier nivel
del aparato urinario pueden originar hematuria, que se acompaña de
semiología infecciosa (fiebre y escalofríos de predominio vespertino, piuria,

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leucocituria, nitritos), aunque en ocasiones es poco relevante, y la
hemorragia es el elemento dominante del cuadro clínico. Asimismo,
algunos procesos infecciosos extraurinarios también pueden provocarla,
como la glomerulonefritis postestreptocócica y la nefropatía por IgA
después de una infección respiratoria de origen vírico, entre otras.
• Hematuria por procesos congestivos: la ptosis renal, la hidronefrosis y el
riñón poliquístico originan hematurias que se asemejan a las de los
procesos tumorales. Los procesos congestivos bajos se relacionan casi en su
totalidad con causas prostáticas y se acompañan de los demás elementos
del síndrome prostático.
• Hematuria del embarazo: es independiente de las pielonefritis y poco
frecuente, de origen vesical o renal, y por lo general cesa al terminar la
gestación, aunque puede plantear dificultades diagnósticas.
• Hematuria de los traumatismos
• Hematuria secundaria a la administración de fármacos: los anticoagulantes
pueden ocasionar hematuria como expresión de un estado de
hipocoagulabilidad extrema. La anticoagulación en rango terapéutico no
predispone a la hematuria, de manera que, si estos pacientes presentan
dicho síntoma, se debe buscar una lesión orgánica como causa de la misma.
La ciclofosfamida puede producir una cistitis hemorrágica que obliga a
suspender su administración. Otros fármacos que pueden producir
hematuria son la amitriptilina, los salicilatos, la clorpromazina, la meticilina
y las sulfamidas.
• Hematuria esencial: su causa no puede precisarse a pesar de un estudio
exhaustivo. Su incidencia en la actualidad es inferior al 5%.
• Hematuria por otras causas: hipertensión arterial maligna, malformaciones
o fístulas arteriovenosas en el tracto urinario, trombosis de la vena renal,
infarto embólico renal, hematuria inducida por el ejercicio, administración
de venenos de reptiles o insectos con propiedades anticoagulantes.

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3. MICROHEMATURIAS. CASOS CLÍNICOS
a. FALSAS HEMATURIAS
Mujer de 38 años que acude al centro de salud a por resultados de analítica de control
pedida por su MAP por haber tenido valores de colesterol altos en el reconocimiento
médico de su trabajo. En la analítica de orina se observa microhematuria, sin otras
alteraciones. Realizas anamnesis y la paciente no presentaba síndrome miccional ni
otros síntomas en el momento de la analítica. Exploración anodina.
 ¿Sospecha diagnóstica?  Se
pregunta por la fecha de última
regla, comprobando que la paciente
tenía la menstruación en el
momento de la toma de muestra de
orina.  Pseudohematurias o falsas
hematurias: por contaminación de
orina externa, orina coloreada,
medicamentos (estas dos últimas
serían falsas MACRO).
 Actuación y tratamiento: No se
necesita. No control posterior.
b. ITU no complicada
Mujer de 26 años sin alergias medicamentosas ni antecedentes de interés. Consulta
por disuria, polaquiuria, tenesmo vesical y molestias en hipogastrio de un día de
evolución. Afebril. Tiene relaciones sexuales con pareja estable. No prurito genital ni
leucorrea.
Exploración física: Abdomen blando y depresible, no defendido, percusión renal
negativa, discreta molestia en hipogastrio a la palpación profunda.
 ¿Sospecha diagnóstica?  ITU no complicada en mujer.
 Actuación: realizamos combur test en orina. Si objetivamos leucocitos, nitritos
y hemoglobina positiva no sería necesario realizar más pruebas
complementarias.

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 Tratamiento: Antibioterapia empírica, guías presentes en el PROA.
A tener también en cuenta, presente en el PROA, el descarte de cistitis agudas
complicadas o que el paciente cumpla criterios de cistitis recurrente, ya que la
antibioterapia se modifica.
c. PROSTATITIS
Varón de 46 años que acude a urgencias derivado por su médico de atención primaria
por clínica de malestar general, fiebre de hasta 39º, disuria, polaquiuria, tenesmo
vesical y dolor lumbosacro de 2 días de evolución.
 ¿Sospecha diagnóstica?  Prostatitis aguda sin criterios de ingreso.
 Actuación: Exploración física, analítica de sangre y orina, urocultivo y
hemocultivo (si fiebre alta y escalofrío o tiritona).
o Exploración física: fiebre termometrada de 38,1. Abdomen blando y
depresible, no doloroso a la palpación. Tacto rectal próstata inflamada y
dolorosa a la palpación. (¡Cuidado con los tactos rectales, y realizar
masaje prostático con esta sospecha esta prohibido por riesgo de
diseminación!).
o Analítica sangre: Leucocitos: 20630 x 10³/ uL N: 91,1%.
o Analítica orina: PH: 6.0 Sangre: negativo Nitritos: negativo Leucocitos:
25 C/ uL. Sedimento: Bacterias: escasas Leucocitos: 4-6/C. Hematíes: 0-
2/C PSA: 6,85 ng/ mL.
 Tratamiento: Antibioterapia empírica, guías presentes en el PROA.

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 Criterios para avisar a urología:

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d. COLICO RENAL
Mujer de 54 años sin alergias conocidas, con antecedentes personales de DM tipo II,
dislipemia y angina de pecho en 2015 que acude a urgencias porque desde hace dos
días presenta dolor en zona lumbar derecha de tipo cólico que se irradia a flanco
derecho. El dolor no cede con ninguna postura ni con analgesia con paracetamol.
Náuseas y vómitos de tipo bilioso. Refiere así mismo hiporexia y malestar general.
Niega fiebre, pero tiene sensación distérmica. Presenta disuria sin otros síntomas
miccionales.
 ¿Impresión diagnóstica? Cólico renoureteral.
 Actuación: exploración física, analítica de sangre y orina y prueba de imagen
(Rx abdomen, ECO abdominal). Nos permite diferenciar un cólico renal simple
de uno complicado.
o Exploración: TA 112/56, FC 52 lpm, SatO2 97%, Tª 37.5ºC, abdomen
depresible, doloroso a la palpación de flanco y fosa iliaca derecha.
Peristaltismo conservado. Puño-percusión renal derecha +/-.
o AS: hemograma normal. Función renal levemente disminuida respecto a
analítica anterior. Resto normal.
o Radiografía simple de vías urinarias: normal.
o Ecografía: En la ecografía abdominal se muestra ectasia pielocalicial
derecha grado II, identificando como causa obstructiva una litiasis de 10
x 6 mm en el meato ureteral derecho.
 Tratamiento y derivación a urología:

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4. MACROHEMATURIAS. CASOS CLÍNICOS.
Importante preguntar en anamnesis por si la hematuria es total, inicial o terminal, si
hay presencia o no de coágulos y su morfología (los que se forman en riñón o en uréter
son alargados y finos, y los que se originan en la vejiga son de mayor tamaño y
amorfos), si el episodio ha sido súbito o paulatino, y sus síntomas acompañantes.
a. HBP
Varón de 60 años que acude a su médico de Atención Primaria por haber visto sangre
en la orina durante el finde semana. El paciente presenta como único antecedente
médico dislipemia. El paciente presentaba también clínica miccional, con pérdida de
fuerza y disminución del calibre del chorro de la orina, goteo terminal y polaquiuria
(sobre todo con nicturia que últimamente no le deja descansar correctamente). Afebril
y sin otra clínica acompañante.
Exploración física: abdomen blando y depresible, sin defensa, sin masas. No doloroso a
la palpación profunda. Tacto rectal no doloroso, con aumento del volumen prostático
con superficie lisa.
 ¿Cuál sería nuestra sospecha clínica?  HBP
 Actuación:
- Anamnesis completa: se aconseja el uso del cuestionario IPSS, en el que
nuestro paciente presentaba una puntuación de 13.
- Deberemos realizar un análisis de orina para descartar infección y un análisis de
sangre que incluya la cifra de creatinina y de PSA (su valor se correlaciona con

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el volumen prostático y con la historia natural de la HBP a mayor PSA, mayor
probabilidad de presentar complicaciones).
 Tratamiento y derivación: En el caso de este paciente, dado que presenta una
clínica que le está afectando a su calidad de vida, y además ha presentado
hematuria, deberíamos realizar una interconsulta a Urología. Se debería realizar
una flujometría, un residuo posmiccional y, dado que ha presentado hematuria,
habría que realizar una ecografía del tracto urinario superior.
Podríamos iniciar tto con un alfa-bloqueante como tamsulonsina ya que el paciente
no presenta contraindicaciones.

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b. Tumor vesical
Mujer de 53 años, de profesión peluquera, que acude a Urgencias por episodio de
hematuria macroscópica espontánea indolora. Como antecedentes personales,
además de ser fumadora de 15 cigarrillos/día desde los 18 años, fue intervenida de
polipectomía colónica benigna en 2007. No cuenta sintomatología acompañante, niega
clínica miccional. Afebril. Comenta pérdida de 5 kg en los últimos 3 meses. Paciente
con menopausia, FUR hace 2 años.
Exploración: abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación. No defensa ni
masas. Exploración ginecológica sin alteraciones, se descarta sangrado vaginal.
 ¿Impresión diagnóstica?  Tumor vesical
 Actuación: Lo primero que haremos será realizar lavados con SSF, que en
nuestra paciente fueron efectivos. Se visualizan coágulos de morfología
redondeada en la bolsa de recogida. También deberemos hacer una
analítica de orina y analítica sanguínea completa para observar si hay
repercusión hemodinámica. Ante la sospecha clínica de origen maligno por
la pérdida ponderal del paciente y sus antecedentes laborales y de
tabaquismo, derivaríamos a la paciente a la Consulta de Alta Resolución
Diagnóstica de Hematuria mono-sintomática (CARHE) de Urología.
Desde dicha consulta se solicitó una RTU (resección transuretral), que
demostró una estenosis severa en la uretra, que se biopsió. El resultado de
AP fue de adenocarcinoma de tipo intestinal (G2) que infiltra toda la pared
muscular vesical y la grasa perivesical con invasión linfática. TAC y RMN
normales.

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 Tratamiento: se programó una intervención quirúrgica con cistectomía
radical + linfadenectomía ileo-obturatriz + tratamiento quimioterápico con
FOLFOX.
La hematuria es el síntoma inicial de presentación en el 80% de los casos. La tasa de
tumores vesicales en pacientes con hematuria macroscópica oscila entre el 13 y el
34%, mientras que en el caso de la microhematuria oscila entre el 0,5 y el 10,5%.
La disuria es el segundo síntoma más frecuente y orienta el diagnóstico a carcinoma in
situ (CIS) o a enfermedad infiltrante.
c. En sondados (post cirugía urológica)
Varón de 78 años, intervenido hace una semana de prostatectomía radical por
adenoma prostático, que acude por hematuria intensa. Refiere que empezó a objetivar
el sangrado el día anterior por la noche, pero que prefirió esperar por si cesaba. Ante
el aumento de la cuantía de la hemorragia ha decidido acudir a Urgencias. No había
tenido otras complicaciones posteriores a la intervención. El paciente se encuentra
afebril y no presenta otra clínica acompañante excepto dolor abdominal y escrotal.
Además del adenoma prostático, tiene dislipemia y DM tipo 2 como antecedentes
personales. Intervenido de apendicectomía hace 20 años.
Exploración física: BEG, TA 134/62mmHg, FC 90lpm, sat O2 97%. El paciente porta una
sonda vesical con retirada prevista dentro de una semana. Buen aspecto de las heridas
de las incisiones retropúbica. Abdomen blando y depresible, doloroso de forma difusa
a la palpación profunda, sin defensa. Escroto inflamado de forma difusa, doloroso a la
palpación. No se palpan masas escrotales ni hernias inguinales.
 ¿Impresión diagnóstica?  Sangrado tras cirugía urológica en paciente
sondado
 Actuación: ante una hematuria en un paciente de estas características,
siempre deberemos llamar a Urología de guardia antes de realizar cualquier
manipulación de la zona. La hematuria después de un proceso quirúrgico
urológico puede entrar dentro del postoperatorio normal, pero deben ser
los urólogos los que evalúen la vía de salida antes de que se manipule desde
urgencias.
d. Glomerulonefritis postestreptocócica
Niña de 9 años que acude a Urgencias acompañada por su madre porque han
objetivado la orina de un color más oscuro del habitual (color como té). Además, la
paciente presenta cefalea y astenia desde hace unos días, desde que pasó una
amigdalitis hace dos semanas. La paciente no presenta otros antecedentes personales
ni familiares de interés.

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Exploración física: abdomen blando y depresible, molestias difusas a la palpación
profunda, sin masas. Tª 37,5ºC. TA 140/75mmHg. Orofaringe con mucosa de aspecto
normal, con amígdalas no hipertróficas y úvula centrada sin signos de congestión.
Edemas pretibiales bilaterales con fóvea.
 ¿Impresión diagnóstica?  GMN postestreptocócica
 Actuación: Realizaremos una analítica de orina (que mostrará hematíes
dismórficos, cilindros eritrocitarios, proteinuria de 50mg/h, leucocitos y
células tubulares renales), y de sangre con determinación de los títulos de
ASLO y de complemento. La analítica sanguínea mostrará hipoalbuminemia,
hiperlipidemia, descenso de la concentración de C3 y de la actividad
hemolítica del complemento (CH50), con concentraciones de C1q, C2 y C4
estables. Los títulos de ASLO (de antiestreptolisina O) pueden persistir
elevados hasta meses después de una infección estreptocócica, pero
debemos tener presente que no se elevan en todos los casos de infección
estreptocócica.
La ausencia de clínica sistémica, el antecedente de infección, la
hipocomplementemia por activación de la vía alterna del complemento y
títulos elevados de anticuerpos antiestreptolisina O (ASLO), establecen el
diagnóstico de glomerulonefritis aguda postinfecciosa. La biopsia renal
estaría indicada si existiera algún dato que planteara dudas diagnósticas o si
existe insuficiencia renal progresiva. Si se sospecha otro tipo de infecciones
o existe clínica sistémica, estaría justificado el estudio serológico,
realización de cultivos, pruebas de imagen, estudio de autoanticuerpos o
inmunoglobulinas para intentar determinar la etiología del síndrome
nefrítico
 Tratamiento: La paciente quedaría ingresada con tratamiento sintomático
con diuréticos, y restricción de líquidos y sal. Si se demostrase presencia de
infección, pautaríamos tratamiento antibiótico.

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5. CONCLUSIONES
- El primer paso en el manejo diagnóstico de la hematuria es confirmar su
existencia, descartando otras posibles causas de coloración de la orina.
- El segundo paso es establecer el origen de la hematuria según el aspecto
macroscópico de la orina y la sintomatología acompañante, para lo cual es
necesario conocer las diferentes etiologías de la hematuria.
- Hay que tener en cuenta que la intensidad de la hematuria no tiene porqué
tener correlación con la gravedad de su etiología.
- Independientemente del aspecto macroscópico de la orina, la detección y
confirmación de la hematuria precisa de estudios químicos y microscópicos,
que no deben demorarse a temperatura ambiente más de una hora una vez
recogida la muestra.
- La clave en el manejo de la hematuria macroscópica en urgencias radica en
diferenciar la hematuria glomerular de la no glomerular, ya que el
procedimiento posterior será diferente en cada una de estas circunstancias.
- La causa más frecuente de hematuria de origen glomerular es la nefropatía IgA,
mientras que las más frecuentes de origen extraglomerular son las infecciones
del tracto urinario y la hipercalciuria.
- Pocas veces la hematuria es tan abundante que pueda poner en peligro la vida
del enfermo, en cuyo caso se requiere ingreso hospitalario y tratamiento
urológico con lavados con sonda de doble luz o cirugía.
- Las causas más frecuentes de hematuria masiva son:
 Alteraciones de la coagulación
 Cirugía de próstata y vejiga
 Cistitis por ciclofosfamida
 Cistitis tras irradiación
 Enfermedad poliquística renal
 Traumatismos
 Tumores vesicales
- Los criterios de ingreso de una hematuria son:
 Hematuria cuantiosa con repercusión del estado hemodinámico del
paciente.

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 Hematuria importante que provoque retención aguda de orina por
coágulos.
 Anemia grave o alteración de la coagulación sanguínea que justifiquen
el sangrado.
 Insuficiencia renal. Si existe también HTA, edemas o alteración del
sedimento urinario (proteinuria, cilindros hemáticos) propios de
nefropatía médica, ingresará para estudio nefrológico.
 Hematuria macroscópica postraumática: debe ser valorada de
inmediato por urólogo.
En los demás casos de hematuria el estudio se debe realizar de forma ambulatoria. Un
esquema de actuación ambulatoria ante un caso de hematuria es el siguiente:

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6. BIBLIOGRAFÍA
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