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TUM. Patricia Jacqueline Bella Carrillo Cruz Roja Mexicana delegación Guadalajara APENDICITIS AGUDA
Apéndice Normal Es un residuo subdesarrollado del ciego, voluminoso. Anclado por extensión mesentérica desde íleon adyacente. 6-10 cm longitud. Tiene tejido linfoide extremadamente rico.
Se origina en la cara posteromedial del ciego, el la unión de las 3 tenias. Mesoapéndice : pliegue peritoneal que contiene la arteria apendicular. Irrigación:  A. Apendicular, rama de la A. Iliocólica. Drenaje Venoso:  Acompaña las arterias, desemboca en la vena porta. Apéndice Normal
Variaciones en su posición a) en la pelvis menor;  b) retrocecal;  c) preileal;  d) retroileal. a. 30% b. 65% c. 2% d. <1% Anterior: Ileal Preilieal Pélvica Posterior: Subcecal Retrocecal Retrocólica
Epidemiología Incidencia máxima: 2º y 3º decenio de vida.  10:10.000   Media 22 años . Extremos de la vida: raro,  ↑ frecuencia de perforación. Afecta por igual a ambos sexos, excepto entre pubertad y 25 años ->  ♂3 : 2♀ . Diagnóstico Erróneo: 15.3% Factores que ↓ Incidencia: Cambio de hábitos dietéticos. Alteración de la microflora intestinal. Mejor nutrición y aporte de vitaminas.
Patogenia Fitz la reconoció en 1886 y la diferenció de enfermedades no quirúrgicas del ciego. Se creía que el factor fundamental era la  obstrucción de la luz  (30-40%) por: Fecalitos Cálculo biliar Acontecimiento Inicial:  Ulceración de la mucosa  por: Causa desconocida Vírica ↑  folículos linfoides
Patogenia (cont.) Proceso Lento:  Organos adyacentes cubren apéndice -> absceso localizado -> rotura -> fístula. Avance Rápido Alteración Vascular -> perforación con acceso libre a la cavidad peritoneal. El factor predominante es la obstrucción de la luz.  Otras causas:  hipertrofia del tejido linfoide, impacto de Bario por estudios Rx., semillas de vegetales y frutas y gusanos intestinales (Ascaris lumbricoides).
Morfología Apendicitis Aguda Incipiente: Membrana  roja, mate y granular  por reacción inflamatoria de la serosa. Apendicitis Supurada Aguda: Abscesos  dentro de pared, ulceraciones  y focos de necrosis  supurada  en mucosa por reacción fibrinopurulenta en la serosa. Apendicitis Gangrenosa Aguda: Ulceración  verdosa hemorrágica de la mucosa y necrosis gangrenosa color  negro-verdoso  en pared hasta la serosa.
APENDICITIS AGUDA EN FASE CATARRAL.   Observese el apéndice cecal enrojecida, sin fibrina y con poco aumento de volumen.
APENDICITIS AGUDA EN FASE SUPURATIVA.  Observese el apéndice cecal con mayor enrojecimiento y fibrina presente en sus paredes, mayor aumento de volumen.
APENDICITIS AGUDA EN FASE GANGRENOSA.  Observese el mayor aumento de volumen de la apendice, la fibrina y las áreas puntilladas negruzcas que corresponden a microperforaciones.
APENDICITIS AGUDA PERFORADA CON FECALITO.  Observese el fecalito.
 
Dolor Abdominal: Tipo visceral Intensidad leve al inicio En región periumbilical o epigástrica Persiste 4-6h. Se acompaña de urgencia de defecar y gases Se intensifica y localiza en FID Anorexia -> casi universal. Náusea y/o Vómito (50-60%) Hipersensibilidad Abdominal Fiebre ligera ↑  leucocitos (15,000-20,000)
Retrocecal:  dolor en Fosa Renal Derecha. Cerca de Sigmoides:  Diarrea Cerca de Vejiga:  Polaquiuria y disuria Clínica típica: 50-60% Según localización de apéndice
Signos Dolor al toser Hiperestesia Cutánea Rigidez Muscular Signo de Mc Burney Signo de Bloomberg Signo de Rovsing Signo del Psoas  Signo del Obturador Signo de  Dunphy
PUNTO DE MC BURNEY :  punto situado por encima de la espina iliaca anterosuperior derecha, en la línea que une a esta con el ombligo.
Signo de Aarón :  Sensación de dolor en el epigastrio o en la región precordial por la presión en el punto de McBurney. Signo de Bloomberg :  Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha
Signo de Dunphy :  Incremento del dolor en la FID con la tos. Signo de Rovsing :  La presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este.
SIGNO DEL PSOAS:  PAC.   ACOSTADO SOBRE SU LADO IZQUIERDO. AL EXTENDER EL MUSLO DERECHO PRESENTA DOLOR. FOCO IRRITATIVO CERCANO AL MUSCULO PSOAS ILIACO
SIGNO DEL OBTURADOR:  AL REALIZAR ROTACION INTERNA DEL MUSLO FLEXIONADO HAY DOLOR AL IGUAL QUE IRRITACION CERCANA AL MS. OBTURADOR INTERNO
 
 
 
Dr. Eugenio Vargas Carbajal COMPLICACIONES 1.- PERFORACION 2.- PERITONITIS 3.- FLEMON APENDICULAR 4.- TROMBOFLEBITIS SUPURATIVA 5.- OBSTRUCCION INTESTINAL 6.- INFECCION DE LA HERIDA OPERAT.
 
 
Laboratorio Hemograma Completo Análisis de orina Leucocitosis    10,000/ mc l. Urinálisis:  < 30 células/ campo
Imágenes Radiografía Abdominal Descarta otra etiología Enema de Bario: Si se llena el apéndice, se excluye el diagnóstico Ecografía Se mide el diámetro A-P y se comprime. TC Se observa dilatación. Engrosamiento de pared. Rx de APENDICITIS AGUDA CON FECALITO . Obsérvese el signo directo radiológico el fecalito en la pelvis (forma redondeada).
 
 
 
Perforación > 48 h -> 80% Diagnóstico Falso: 15.3% Las molestias y los riesgos asociados en una  laparotomía exploratoria  y el descubrimiento de  ausencia de enfermedad  son muchísimo menores que la morbimortalidad asociadas con la  perforación apendicular .
Diagnóstico Diferencial Linfadenitis Mesentérica Enfermedades pélvicas ginecológicas Gastroenteritis aguda Colecistitis aguda Pancreatitis aguda Diverticulitis aguda Cálculos Uretrales Pielonefritis Aguda
Tratamiento Apendicetomía. La única contraindicación es: masa palpable 3-5 dias después de inicio de síntomas. Se inicia antibioterapia. Después de 3 meses se hace apendicetomía demorada. Se debe drenar absceso si hay.
Preoperatorio SNV Líquidos IV (Ringer) Antibióticos: Cefalosporina de 3ª generación Metronidazol o Clindamicina Ampicilina Gentamicina Analgésico Si hay signos de irritación peritoneal: Sonda Vesical Cateter Central
La herida Quirúrgica Se cierra si el apéndice no estaba perforado En caso de  perforación ,  peritonitis  o  absceso ,  se cierran el peritoneo y la fascia y se dejan el tejido celular y la piel abiertos. Sobre la herida se aplica una gasa humedecida o con solución salina que no se debe retirar hasta el 4º día postoperatorio.  Al 4º DPO se descubre la herida y si está limpia, se puede cerrar con mariposas de esparadrapo o con sutura simple. En caso que se encuentre infectada, se prosigue con curaciones y se espera al cierre por segunda intención.
Si hubo perforación + Peritonitis Permanecer en posición semisentado: para permitir que escurra el contenido líquido del peritoneo hacia el fondo del saco de Douglas.  De esta manera, si se forma una absceso éste será pélvico y no subfrénico: la diferencia está en que un absceso pélvico es de más fácil diagnóstico y manejo que un absceso subfrénico.  Control horario de  diuresis .  S/V  continuos hasta que se estabilizan. Después se controlan cada 4 horas, junto con la  temperatura . Continuar el manejo de líquidos de acuerdo con la peritonitis.  Analgésicos según las necesidades.
Bibliografía Anatomía de Gardner-Gray-O´Rahilly 5ª Edición. Manual de Medicina Interna de Harrison, 16ª edición. Patología Estructural y Funcional de Robbins y Cotran, 7ª edición. Guía de Exploración Física e Historia Clínica de Bates, 8ª edición. Tratado de Pediatría de Nelson, 17ª edición. Principios de Cirugía de Schwartz 8ª Edición
 

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Apendicitis

  • 1. TUM. Patricia Jacqueline Bella Carrillo Cruz Roja Mexicana delegación Guadalajara APENDICITIS AGUDA
  • 2. Apéndice Normal Es un residuo subdesarrollado del ciego, voluminoso. Anclado por extensión mesentérica desde íleon adyacente. 6-10 cm longitud. Tiene tejido linfoide extremadamente rico.
  • 3. Se origina en la cara posteromedial del ciego, el la unión de las 3 tenias. Mesoapéndice : pliegue peritoneal que contiene la arteria apendicular. Irrigación: A. Apendicular, rama de la A. Iliocólica. Drenaje Venoso: Acompaña las arterias, desemboca en la vena porta. Apéndice Normal
  • 4. Variaciones en su posición a) en la pelvis menor; b) retrocecal; c) preileal; d) retroileal. a. 30% b. 65% c. 2% d. <1% Anterior: Ileal Preilieal Pélvica Posterior: Subcecal Retrocecal Retrocólica
  • 5. Epidemiología Incidencia máxima: 2º y 3º decenio de vida. 10:10.000 Media 22 años . Extremos de la vida: raro, ↑ frecuencia de perforación. Afecta por igual a ambos sexos, excepto entre pubertad y 25 años -> ♂3 : 2♀ . Diagnóstico Erróneo: 15.3% Factores que ↓ Incidencia: Cambio de hábitos dietéticos. Alteración de la microflora intestinal. Mejor nutrición y aporte de vitaminas.
  • 6. Patogenia Fitz la reconoció en 1886 y la diferenció de enfermedades no quirúrgicas del ciego. Se creía que el factor fundamental era la obstrucción de la luz (30-40%) por: Fecalitos Cálculo biliar Acontecimiento Inicial: Ulceración de la mucosa por: Causa desconocida Vírica ↑ folículos linfoides
  • 7. Patogenia (cont.) Proceso Lento: Organos adyacentes cubren apéndice -> absceso localizado -> rotura -> fístula. Avance Rápido Alteración Vascular -> perforación con acceso libre a la cavidad peritoneal. El factor predominante es la obstrucción de la luz. Otras causas: hipertrofia del tejido linfoide, impacto de Bario por estudios Rx., semillas de vegetales y frutas y gusanos intestinales (Ascaris lumbricoides).
  • 8. Morfología Apendicitis Aguda Incipiente: Membrana roja, mate y granular por reacción inflamatoria de la serosa. Apendicitis Supurada Aguda: Abscesos dentro de pared, ulceraciones y focos de necrosis supurada en mucosa por reacción fibrinopurulenta en la serosa. Apendicitis Gangrenosa Aguda: Ulceración verdosa hemorrágica de la mucosa y necrosis gangrenosa color negro-verdoso en pared hasta la serosa.
  • 9. APENDICITIS AGUDA EN FASE CATARRAL. Observese el apéndice cecal enrojecida, sin fibrina y con poco aumento de volumen.
  • 10. APENDICITIS AGUDA EN FASE SUPURATIVA. Observese el apéndice cecal con mayor enrojecimiento y fibrina presente en sus paredes, mayor aumento de volumen.
  • 11. APENDICITIS AGUDA EN FASE GANGRENOSA. Observese el mayor aumento de volumen de la apendice, la fibrina y las áreas puntilladas negruzcas que corresponden a microperforaciones.
  • 12. APENDICITIS AGUDA PERFORADA CON FECALITO. Observese el fecalito.
  • 13.  
  • 14. Dolor Abdominal: Tipo visceral Intensidad leve al inicio En región periumbilical o epigástrica Persiste 4-6h. Se acompaña de urgencia de defecar y gases Se intensifica y localiza en FID Anorexia -> casi universal. Náusea y/o Vómito (50-60%) Hipersensibilidad Abdominal Fiebre ligera ↑ leucocitos (15,000-20,000)
  • 15. Retrocecal: dolor en Fosa Renal Derecha. Cerca de Sigmoides: Diarrea Cerca de Vejiga: Polaquiuria y disuria Clínica típica: 50-60% Según localización de apéndice
  • 16. Signos Dolor al toser Hiperestesia Cutánea Rigidez Muscular Signo de Mc Burney Signo de Bloomberg Signo de Rovsing Signo del Psoas Signo del Obturador Signo de Dunphy
  • 17. PUNTO DE MC BURNEY : punto situado por encima de la espina iliaca anterosuperior derecha, en la línea que une a esta con el ombligo.
  • 18. Signo de Aarón : Sensación de dolor en el epigastrio o en la región precordial por la presión en el punto de McBurney. Signo de Bloomberg : Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha
  • 19. Signo de Dunphy : Incremento del dolor en la FID con la tos. Signo de Rovsing : La presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este.
  • 20. SIGNO DEL PSOAS: PAC. ACOSTADO SOBRE SU LADO IZQUIERDO. AL EXTENDER EL MUSLO DERECHO PRESENTA DOLOR. FOCO IRRITATIVO CERCANO AL MUSCULO PSOAS ILIACO
  • 21. SIGNO DEL OBTURADOR: AL REALIZAR ROTACION INTERNA DEL MUSLO FLEXIONADO HAY DOLOR AL IGUAL QUE IRRITACION CERCANA AL MS. OBTURADOR INTERNO
  • 22.  
  • 23.  
  • 24.  
  • 25. Dr. Eugenio Vargas Carbajal COMPLICACIONES 1.- PERFORACION 2.- PERITONITIS 3.- FLEMON APENDICULAR 4.- TROMBOFLEBITIS SUPURATIVA 5.- OBSTRUCCION INTESTINAL 6.- INFECCION DE LA HERIDA OPERAT.
  • 26.  
  • 27.  
  • 28. Laboratorio Hemograma Completo Análisis de orina Leucocitosis  10,000/ mc l. Urinálisis: < 30 células/ campo
  • 29. Imágenes Radiografía Abdominal Descarta otra etiología Enema de Bario: Si se llena el apéndice, se excluye el diagnóstico Ecografía Se mide el diámetro A-P y se comprime. TC Se observa dilatación. Engrosamiento de pared. Rx de APENDICITIS AGUDA CON FECALITO . Obsérvese el signo directo radiológico el fecalito en la pelvis (forma redondeada).
  • 30.  
  • 31.  
  • 32.  
  • 33. Perforación > 48 h -> 80% Diagnóstico Falso: 15.3% Las molestias y los riesgos asociados en una laparotomía exploratoria y el descubrimiento de ausencia de enfermedad son muchísimo menores que la morbimortalidad asociadas con la perforación apendicular .
  • 34. Diagnóstico Diferencial Linfadenitis Mesentérica Enfermedades pélvicas ginecológicas Gastroenteritis aguda Colecistitis aguda Pancreatitis aguda Diverticulitis aguda Cálculos Uretrales Pielonefritis Aguda
  • 35. Tratamiento Apendicetomía. La única contraindicación es: masa palpable 3-5 dias después de inicio de síntomas. Se inicia antibioterapia. Después de 3 meses se hace apendicetomía demorada. Se debe drenar absceso si hay.
  • 36. Preoperatorio SNV Líquidos IV (Ringer) Antibióticos: Cefalosporina de 3ª generación Metronidazol o Clindamicina Ampicilina Gentamicina Analgésico Si hay signos de irritación peritoneal: Sonda Vesical Cateter Central
  • 37. La herida Quirúrgica Se cierra si el apéndice no estaba perforado En caso de perforación , peritonitis o absceso , se cierran el peritoneo y la fascia y se dejan el tejido celular y la piel abiertos. Sobre la herida se aplica una gasa humedecida o con solución salina que no se debe retirar hasta el 4º día postoperatorio. Al 4º DPO se descubre la herida y si está limpia, se puede cerrar con mariposas de esparadrapo o con sutura simple. En caso que se encuentre infectada, se prosigue con curaciones y se espera al cierre por segunda intención.
  • 38. Si hubo perforación + Peritonitis Permanecer en posición semisentado: para permitir que escurra el contenido líquido del peritoneo hacia el fondo del saco de Douglas. De esta manera, si se forma una absceso éste será pélvico y no subfrénico: la diferencia está en que un absceso pélvico es de más fácil diagnóstico y manejo que un absceso subfrénico. Control horario de diuresis . S/V continuos hasta que se estabilizan. Después se controlan cada 4 horas, junto con la temperatura . Continuar el manejo de líquidos de acuerdo con la peritonitis. Analgésicos según las necesidades.
  • 39. Bibliografía Anatomía de Gardner-Gray-O´Rahilly 5ª Edición. Manual de Medicina Interna de Harrison, 16ª edición. Patología Estructural y Funcional de Robbins y Cotran, 7ª edición. Guía de Exploración Física e Historia Clínica de Bates, 8ª edición. Tratado de Pediatría de Nelson, 17ª edición. Principios de Cirugía de Schwartz 8ª Edición
  • 40.