CLINICA, TRATAMIETNO

1. Tratamiento del
Asma
Gino Patrón Ordóñez
Médico Internista
Universidad Ricardo Palma
Facultad de Medicina Humana
Manuel Huamán Guerrero
Terapéutica Médica 2023-I

2. 1. Diagnóstico.
2. Clasificación de la severidad
3. Manejo inicial
4. Control de la enfermedad
5. Exacerbaciones
Tratamiento del
Asma

3. Augusto de 25 años, acude a
consultorio refiriendo tos desde hace 2
semanas, refiere además que se
exacerba durante la noche. Dichos
episodios suelen presentarse desde
hace algunos años en los meses de
setiembre y octubre.
Al examen: Se auscultan algunos
sibilantes en ambos hemitórax.
El caso de
Augusto
¿Cuál es el
diagnóstico de
Augusto?

4. 1. Síntomas típicos: Sibilantes, dificultad respiratoria, opresión
torácica y tos.
2. Síntomas variables a lo largo del tiempo.
3. Síntomas empeoran o aparecen en la noche o al despertar.
4. Síntomas son desencadenados por ejercicio, risa, tos,
alérgenos o aire frío.
5. Síntomas aparecen o se agravan con frecuencia con las
infecciones víricas.
Asma
Diagnóstico
Clínico

5. Asma Ritmo Circadiano de
los Corticoides
Greenspan. Endocrinología básica y clínica, 10e.

6. West, John B. Pulmonary pathophysiology. 8th ed. 2013.
Asma
Diagnóstico
Funcional
Evidencia de obstrucción al flujo
espiratorio de aire y su variabilidad

7. “El aire entra pero no
sale o sale lento”
Patrón
Obstructivo
CVF ↓ o N
VEF1 Disminuido
VEF1/CVF Disminuida
West, John B. Pulmonary pathophysiology. 8th ed. 2013.
Espirometria
Diagnóstico de Asma

8. Volumen Espiratorio Forzado (FEV1 o VEF1):
West, John B. Pulmonary pathophysiology. 8th ed. 2013.
• Método de elección para medir la
limitación al flujo de aire y su
reversibilidad.
• Es diagnóstico: Aumento de ≥ 12% o ≥
200ml en el FEV1 luego de
administración de broncodilatador.
Asma
Diagnóstico

9. “Peak Expiratory Flow”
Diagnóstico y
monitoreo de asma
Flujo Espiratorio Máximo
o Peak- Flow (FEM o PEF):
• Se correlaciona con el VEF1.
• Es diagnóstico:
Promedio de variabilidad diaria del PEF
>20% durante dos semanas.
Asma
Diagnóstico

10. Augusto fue diagnosticado asma, al
presentar los siguientes síntomas:
• Tos y disnea que le dificultan levemente
sus actividades diarias.
• Disnea que lo despertó 1 vez la última
semana.
• Sibilantes a la auscultación
La evaluación funcional revelo patrón
obstructivo reversible con FEV1 82%.
El caso de
Augusto
¿Qué tan
severa es la
enfermedad
del paciente?

11. Asma
Severidad
Intermitente
Reporte de los síntomas:
• Diurnos ≤2 veces por semana
• Nocturnos ≤2 veces por mes
• Uso de B2-agonistas ≤2 veces por semana
• No interferencia con actividades diarias
Función pulmonar:
• FEV1 ≥80% del predicho
• FEV1/CVF normal entre exacerbaciones
Exacerbaciones:
• ≤1 exacerbaciones por año
©2022 UpToDate® GINA 2019. Global Initiative for Asthma

12. Asma
Severidad
Persistente
Leve
Reporte de los síntomas:
• Diurnos ≥3 veces por semana
• Nocturnos 3-4 veces por mes
• Uso de B2-agonistas ≥3 veces por semana
• Interferencia menor con actividades diarias
Función pulmonar:
• FEV1 ≥80% del predicho
• FEV1/CVF normal entre exacerbaciones
Exacerbaciones:
• ≥2 exacerbaciones por año
©2022 UpToDate® GINA 2019. Global Initiative for Asthma

13. Asma
Severidad
Persistente
Moderada
Reporte de los síntomas:
• Diurnos diarios
• Nocturnos ≥2 veces por semana
• Uso diario de B2-agonistas
• Alguna limitación con las actividades diarias
Función pulmonar:
• FEV1 60-80% del predicho
• FEV1/CVF disminuido
Exacerbaciones:
• ≥2 exacerbaciones por año
©2022 UpToDate® GINA 2019. Global Initiative for Asthma

14. Asma
Severidad
Persistente
Severa
Reporte de los síntomas:
• Durante todo el día
• Todas las noches
• Uso de B2-agonistas varias veces al día
• Extrema limitación a la actividades diarias
Función pulmonar:
• FEV1 ≤60% del predicho
• FEV1/CVF disminuido
Exacerbaciones:
• ≥2 exacerbaciones por año
©2022 UpToDate® GINA 2019. Global Initiative for Asthma

15. Características
Síntomas diurnos y necesidad
de medicación
Síntomas
nocturnos
FEV1 o PEF
Persistente
severa
Durante todo el día.
Uso de B2-agonistas varias veces al día.
Extrema limitación a la actividades diarias
Todas las noches ≤60%
Persistente
moderada
Diurnos diarios.
Uso diario de B2-agonistas.
Alguna limitación con las actividades diarias
≥2 veces por semana 61-79%
Persistente
leve
Diurnos ≥3 veces por semana.
Uso de B2-agonistas ≥3 veces por semana
Interferencia menor con actividades diarias
3-4 veces por mes ≥80%
Intermitente
Diurnos ≤2 veces por semana.
Uso de B2-agonistas ≤2 veces por semana.
No interferencia con actividades diarias
≤2 mes ≥80%
Asma
Evaluación de la Severidad
©2022 UpToDate® GINA 2019. Global Initiative for Asthma
National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP)

16. B2-agonistas de acción corta
• Salbutamol. Fenoterol
B2-agonistas de acción prolongada
• Formoterol
Anticolinérgicos inhalados
• Bromuro de ipratropio
Asma
Tratamiento
Fármacos de
Rescate

17. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 19 (2006) 139–147
Formoterol/Budesonida vs. Salbutamol

18. Formoterol/Budesonida vs. Salbutamol
Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 19 (2006) 139–147

19. Ann Allergy Asthma Immunol 109 (2012) 403e407
Uso de canister y riesgo de hospitalización/emergencia

20. Corticoides inhalados:
• Beclometasona, budesonida, fluticasona.
B2-agonistas de acción prolongada:
• Salmeterol, formoterol.
Antagonistas de los leucotrienos:
• Montelukast, zafirlukast, zileutón.
Anticolinérgicos de acción prolongada:
• Tiotropio
Teofilina de acción prolongada.
Estabilizadores de las mastocitos:
• Cromoglicato y nedocromilo.
Anti-Inmunoglobulina E
• Omalizumab
Asma
Tratamiento
Fármacos
Controladores

21. Fármaco
Dosis diaria (mcg)
Baja Media Alta
Beclometasona 200-500 500-1000 1000-2000
Budesonida 200-400 400-800 800-1600
Fluticasona 100-250 250-500 500-1000
Asma
Tratamiento
Dosificación de
Corticoides Inhalados
©2022 UpToDate® GINA 2019. Global Initiative for Asthma

22. Asma
Tratamiento
B2-Agonistas de Acción
Prolongada
Salmeterol 25mcg Formoterol 4.5mcg
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23. Corticoides
inhalados-
formoterol a
dosis bajas PRN
Corticoides
inhalados a
dosis bajas
B2-agonista de
acción larga
Corticoides
sistémicos
Corticoides
inhalados a
dosis bajas
Corticoides
inhalados a dosis
medias
Corticoides
inhalados a dosis
altas
B2-agonista de
acción larga
B2-agonista de
acción larga
Asma
Tratamiento
Persistente
Leve
Persistente
moderada
Persistente
severa
Intermitente
©2022 UpToDate® GINA 2019. Global Initiative for Asthma
Tratamiento de rescate:
Corticoide inhalado + formoterol

24. Augusto fue diagnosticado asma y catalogado
como persistente leve.
Luego de un mes de tratamiento con
formoterol/budesonida a demanda y
budesonida 1 puff mañana y noche acude a
consulta.
Refiere que tan solo se despertó una vez
durante todo el mes por falta de aire y que
solo fue necesario el uso de
formoterol/budesonida un par de veces
durante el día en el último mes.
El caso de
Augusto
¿Cambiaré el
tratamiento?

25. Características Controlado
Parcialmente
controlado
No controlado
Síntomas diurnos ≥2
veces por semana
Ninguno
de estos
1 o 2
de estos
3 o 4
de estos
Síntomas nocturnos
despiertan al paciente
Medicación de rescate
≥2 veces por semana
Limitación de la
actividad diaria
Evaluar también los factores de riesgo para un pobre control e intentar
modificarlos
Asma
Nivel de Control
©2022 UpToDate® GINA 2019. Global Initiative for Asthma

26. Asma
Factores de Riesgo
de Pobre Control
Factores de riesgo de exacerbación potencialmente
modificables:
• Alto uso de B2-agonistas
• Inadecuado uso de corticoides inhalados
• FEV1 <60% del predicho
• Alta reversibilidad con broncodilatadores
• Problemas psicológicos/socioeconómicos
• Comorbilidades y exposición
• Eosinofilia en sangre o en esputo
• Óxido nítrico espirado (FeNO) elevado
• Embarazo
Factores de riesgo independientes para exacerbaciones:
• Antecedentes de intubación o estancia en UCI por asma
• Exacerbación severa ≥1 en el último año
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27. Corticoides
inhalados-
formoterol a
dosis bajas PRN
Corticoides
inhalados a
dosis bajas
B2-agonista de
acción larga
Corticoides
sistémicos
Corticoides
inhalados a
dosis bajas
Corticoides
inhalados a dosis
medias
Corticoides
inhalados a dosis
altas
B2-agonista de
acción larga
B2-agonista de
acción larga
Asma
Tratamiento
Paso 2
Paso 3
Paso 4
Paso 5
Paso 1
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Tratamiento de rescate:
Corticoide inhalado + formoterol

28. El caso de
Augusto
Augusto, con diagnóstico de asma, en tratamiento
con budesonida + formoterol, pregunta por cuanto
tiempo recibirá la medicación…
Si se quedo en…
PASO 2: Considerar suspender tratamiento si…
• 6-12 meses asintomático
• No tiene factores de riesgo
PASOS 3-4-5: Considerar reducción de dosis…
• ↓ 25-50% dosis de corticoides inhalados cada 3 meses
• Alternar días de corticoides sistémicos
• ↓ dosis de corticoides sistémico y ↑ dosis de corticoides inhalados
©2022 UpToDate® GINA 2019. Global Initiative for Asthma

29. Augusto fue diagnosticado asma y
catalogado como inicialmente como
persistente leve, pero al no tener un
adecuado control se le agrego salmeterol.
Durante tres semanas no presentó síntomas,
sin embargo justo antes de su control
presente un resfriado, lo que un día después
le desencadeno una exacerbación que lo
llevó a emergencia.
El caso de
Augusto
¿Cuál será la
medicación en un
exacerbación aguda
de asma?

30. Oxígeno
β2-Agonistas de acción corta
Corticoides sistémicos
Anticolinérgicos de acción corta
Corticoides inhalados
Adrenalina
Sulfato de magnesio
Aminofilina y teofilina
Helio
¿Con que medidas
terapéuticas contamos?
Asma
Exacerbación

31. Oxígeno:
• Objetivo 93-95%.
• Monitoreo con oximetría.
β2-Agonistas de acción corta:
• Salbutamol (5mg/ml): Dosis 2,5-5mg (4-10 puff)
• Fenoterol (5mg/ml): Dosis 2,5-7,5mg
• En nebulización o con aerocámara.
• Uso continuo o intermitente.
Asma
Exacerbación
©2022 UpToDate® GINA 2019. Global Initiative for Asthma

32. Adrenalina:
• 1mg/1ml: Dosis 0,2-0,5mg SC.
• Asma asociada a anafilaxia/angioedema.
Corticoides sistémicos:
• Prednisona 50mg o equivalente.
• Mejora la resolución de los síntomas.
• Previene las recaídas.
• Oral o parenteral.
Asma
Exacerbación
©2022 UpToDate® GINA 2019. Global Initiative for Asthma

33. Corticoides inhalados:
• Beclometasona. Budesonida. Fluticasona.
• Altas dosis dentro de la primera hora.
• Indicados al alta.
Anticolinérgicos de acción corta:
• Bromuro de ipratropio (20µg/dosis) (4-8 puff)
• Dosis 4-8 puff (max 240µg/día).
• Asma moderada-severa.
• Asociados a β2-Agonistas de acción corta.
Asma
Exacerbación
©2022 UpToDate® GINA 2019. Global Initiative for Asthma

34. Sulfato de magnesio:
• Sulfato de magnesio 20% 200mg/ml x 10ml
• En pacientes con FEV1 <25-30%.
• En pacientes que no responden a la terapia inicial.
Datos limitados o no recomendados:
• Helio.
• Antagonistas de los leucotrienos.
• Corticoides inhalados + β2-agonistas de acción larga.
• Antibióticos.
Asma
Exacerbación
©2022 UpToDate® GINA 2019. Global Initiative for Asthma

35. LEVE A MODERADA:
• Habla frases.
• Prefiere estar acostado.
• No agitado.
• Frecuencia respiratoria alta.
• No uso de músculos accesorios.
• FC 100-120x´
• Sat O2 90-95%
• PEF >50%
β2-Agonistas de acción corta
Corticoides orales
Considerar bromuro de ipratropio
Oxígeno.
Si después de
1 hora
VEF1 o PEF 60-80% o
mejora de los
síntomas
Considerar
alta
Asma Manejo en Emergencia

36. SEVERA:
• Habla palabras.
• Se sienta encorvado.
• Agitado.
• Frecuencia respiratoria >30x´.
• Uso de músculos accesorios.
• FC >120x´
• Sat O2 <90%
• PEF ≤50%
β2-Agonistas de acción corta
Bromuro de ipratropio
Corticoides orales o parenterales
Oxígeno
Considerar sulfato de magnesio
Considerar altas dosis de CI
Si somnolencia,
confusión, tórax
silente
ASMA CASI
FATAL
Intubación
UCI
Asma Manejo en Emergencia

37. • Historia de asma casi fatal.
• Atención por emergencia o hospitalización en el último año.
• Uso actual de corticoides orales.
• No uso de corticoides inhalados.
• Sobreuso de broncodilatadores de acción corta.
• Historia de enfermedad psiquiátrica.
• Pobre adherencia a la medicación.
• Alergia a medicamentos.
Asma
Factores de Riesgo de Mortalidad
©2022 UpToDate® GINA 2019. Global Initiative for Asthma

38. Muchas
Gracias
gino.patron@urp.edu.pe