Paciente de 30 años de edad No alergias a fármacos TPAL 0-0-0-0 Antecedentes de cirugía traumatológica Nunca antes revisión ginecológica

1. CASO CLÍNICO MASA OVÁRICA
Año académico 2011 - 2012
Sesiones Clínicas del
Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción
de USP- Institut Universitari Dexeus

2. Caso clínico
•Paciente de 30 años de edad
•No alergias a fármacos
•TPAL 0-0-0-0
•Antecedentes de cirugía traumatológica
•Nunca antes revisión ginecológica

3. Revisión ginecológica anual Caso clínico
Anamnesis
- Amenorrea secundaria de cuatro meses de evolución.
- Dolor en hipogastrio y ambas fosas ilíacas, constante.
- No alteraciones del ritmo deposicional
- Test de embarazo en orina negativo en domicilio.

4. Revisión ginecológica anual Caso clínico
Exploración física
Tacto vaginal
Masa pélvica dura y poco móvil que casi alcanza ombligo
Resto de exploración física sin hallazgos patológicos
Se solicita ecografía ginecológica

10. Revisión ginecológica anual Caso clínico
Ante la sospecha ecográfica de malignidad, se solicita
- TAC abdomino-pélvico
- Analítica en sangre
- Determinación de marcadores tumorales
- Visita con unidad de oncología
CA 19.9 5888U/mL
CEA 43,8ng/mL
CA 125 28 U/L
AFP 1,2 UI/mL

11. Caso clínico
Masa ovárica sospechosa + Elevación de marcadores tumorales
séricos
SOSPECHA DE NEOPLASIA DE OVARIO
CIRUGÍA +/- PRESERVACIÓN DE FERTILIDAD

12. PRESERVACIÓN DE FERTILIDAD Caso clínico
Paciente joven con deseo genésico no cumplido
Se propone realizar técnica de preservación de la fertilidad
criopreservación de ovocitos del vs criopreservación de tejido
ovario sano ovárico
Contraindicada reimplantación en
caso de malignidad

13. PRESERVACIÓN DE FERTILIDAD Caso clínico
Estudio de fertilidad
FSH basal – Estradiol - Hormona antimülleriana – Recuento de
folículos antrales
Estudio con resultado
normal
Inicio ciclo estimulación

14. Protocolo de antagonistas
10 días
Estimulación: 150 mcg rFSH Descarga ovulatoria con rHCG
Punción 6 folículos de >14mm
5 ovocitos maduros + 1 vesícula germinal que se logra maduran in vitro
Vitrificación de 6 ovocitos

15. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Caso clínico
LAPAROSCOPIA QUIRÚRGICA
ANEXECTOMÍA IZQUIERDA
AP PEROPERATORIA BENIGNIDAD
Se completa la cirugía con apendicectomía + omentectomía

16. ANATOMÍA PATOLÓGICA DEFINITIVA Caso clínico
TUMOR BORDERLINE
AP MACROSCÓPICA

20. COMENTARIOS

21. MASAS OVÁRICAS: CLASIFICACIÓN
Según invasión del estroma Según tejido de origen

22. MASAS OVÁRICAS: DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO
- La ecografía identifica o confirma la presencia de masas anexiales
- Sensibilidad> 95%; Especificidad >85%
- Permite diagnóstico de presunción de benignidad / malignidad
Signos ecográficos de sospecha
- Ecogenicidad heterogénea  áreas sólidas y quísticas
- Papilas intraquísticas
- Presencia de septos gruesos
- Límites mal definidos y paredes engrosadas
- Multilocularidad
- Volumen tumoral >10cm
- Bilateralidad
- Presencia de ascitis

23. TUMOR BORDERLINE
• Tumores de “bajo potencial de malignidad”
• Carácterísticas epiteliales propias del carcinoma, pero SIN INVASIÓN
ESTROMAL (¿microinvasión?)
• 85% diagnóstico en estadío I  buen pronóstico.
• Suelen ser masas voluminosas multiloculadas de superficie externa lisa.
• Diagnóstico más común → tumoración pélvica en hallazgo casual.
→ raramente: abdomen agudo por torsión o sangrado.

24. - Frecuentemente asintomáticas
- Si síntomas, similares al ca invasivo
- 61% tienen elevación de CA 125
- El Ca19.9 no es útil para el diagnóstico de TBO
- De elección ecografía + RM

25. TUMOR BORDERLINE Histología y biología molecular
• Características histológicas (OMS, 2003)
• Recubrimiento epitelial de papilas estratificado
• Proyecciones micropapilares
• Atipia citológica con pleomorfismo nuclear y cierta actividad mitótica.
• 2 variedades principales:
Endocervicales o mullerianos
Gastrointestinales  asociación con tumor sincrónico apendicular
 Otras: endometrioides, células claras, Brenner, mixtos
• Mayoritariamente tumores euploides
• La mayoría expresan receptores de estrógenos y progesterona
• La enfermedad diseminada  origen policlonal y multifocal.
• La mutación de BRCA NO predispone al TBO

26. TUMOR BORDERLINE Hallazgos ecográficos
- TBO serosos → papilas intraquísticas
- TBO mucinosos → multiloculados
- Gran variabilidad y superposición entre ambas entidades
- La distinción ecográfica entre benigno/maligno no es definitiva
- Doppler → neovascularización de baja intensidad en áreas papilares.
No concluyente

27. Hallazgos ecográficos
• Estudio prospectivo dirigido a determinar qué masas extrauterinas son
difíciles de clasificar correctamente como malignas o benignas
• Análisis prospectivo multicéntrico de 1066 mujeres exploradas
• Identificación de masa “probablemente maligna (incluyendo posibles
borderline)/ benigna”, incluso ante masas inclasificables
• Se halló en el análisis logístico regresivo que elementos como papilas, >
10 lóculos, vascularización moderada y ecogenicidad heterogénea
se asociaban de manera independiente a la masa “inclasificable”
• Sólo el 47% de los borderlines se clasificaron correctamente

28. Hallazgos ecográficos
Los tumores borderline son los que generan más
dificultades diagnósticas

29. Hallazgos ecográficos
- Determinar el valor de la ecografía-eco-doppler en distinguir tumores borderline de
otros benignos y malignos.
- 383 lesiones en 374 mujeres no embarazadas.
- - Análisis multivariante  las papilas intraquísticas son un factor predictivo
independiente,
El único hallazgo sonográfico que predice el TBO es la presencia de papilas dentro del
quiste
- Hallazgos ecográficos que distinguen los TBO de otras masas ováricas
- 33 mujeres diagnosticadas de TBO comparadas con 337 pacientes con masas
benignas y 82 con tumores malignos.
El hallazgo sonográfico más carácterístico es la presencia de papilas dentro del quiste

30. Hallazgos ecográficos
Characterization of Papillary Projections in Benign Versus Borderline and
Malignant Ovarian Masses on Conventional and Color Doppler Ultrasound
Kamel Hassen1 Michel A. Ghossain2 Pascal Rousset1 Catherine Sciot1 Danielle Hugol3 Rafic Baddoura4
Dominique Vadrot1 Jean-Noël Buy1
• Estudio dirigido a evaluar la morfología y carácterísticas doppler de las
proyecciones papilares en masas benignas, comparadas con tumores
borderline y neoplasias malignas de ovario
• 283 mujeres con 343 masas extirpadas, de ellas 167 con tumores del
estroma, de los cuales 76 presentaban papilas en la AP  estudio ecográfico
retrospectivo
La asociación entre presencia de proyecciones papilares y
determinadas carácterísticas morfológicas y vasculares puede sugerir
una alta probabilidad de malignidad

31. MARCADORES TUMORALES General
Marcador Propiedades Normal Falsos + Indicaciones
Glicolípido <37 U/mL Hepatopatías Ca. Mucinosos e
Ca 19.9 insuf. renal indiferenciados
de ovario;
Ca. páncreas
Mucina <35 U/mL Endometriosis Ca ovario
Ca 125 Derrames Ca endoemtrio
serosos Ca pulmón
Quistes ovario
Miomas
<150 pmol/L Insuficiencia Ca ovario
HE4 renal Ca endometrio
Derrames Ca endocérvix
Ca pulmón
Glicoproteína <5 ng/mL Hepatopatías Neoplasias
CEA Insuficienci renal epiteliales
EPOC
Colitis ulceras

32. MARCADORES TUMORALES Marcadores en TBO - bibliografía
El Ca 19.9 es el marcador de elección para diagnóstico y seguimiento de los
tumores borderline
• Importancia en la recurrencia
• Asociación entre el tamaño de la masa y el nivel sérico de marcador
• En general, elevaciones no superiores a 100-200

33. MARCADORES TUMORALES Marcadores en TBO - bibliografía
• Examinar la expresión en membrana de receptores de E y P, CA125, CA19.9 y HER” en
tejido ovárico.
• 43 pacientes con ca seroso, 12 con ca mucinoso
• El CA19.9 se expresaba en 4/12 pacientes con ca mucinoso y en 3/43 con ca
seroso.
• Conclusiones: el CA 19.9 es más carácterístico de los tumores de tipo mucinoso
que el CA 125, aunque éste puede coexpresarse.
CA125 se expresa más en tumores de tipo seroso.
HER2/neu se expresa raramente
E y P no dependen del grado del tumor.

34. MARCADORES TUMORALES Marcadores en TBO - bibliografía
• Análisis retrospectivo de 21 TBO.
• 7 tumores serosos y 14 mucinosos (8 de tipo intestinal y 6 endocervical)
• Estadíos I-III
• El nivel medio de CA19.9 fue 48.2 +/- 47.8 U/mL
• Los niveles de CA 19.9 fueron significativamente mayores en los TBO de tipo mucinoso
(p<0.01)

35. MARCADORES TUMORALES Marcadores en TBO - bibliografía
Algoritmo ROMA:
HE4 + CA 12.5 + estado menopáusico
• Estima la probabilidad de malignidad de masa pélvica o quiste ovárico
• Clasifica las pacientes en malignidad de alto grado vs bajo grado:
- Alto grado: valor predictivo > 13,1% en premenopausicas y
>27,7% en postmenopausicas
• Muestra una S de: 92% en postmenopausicas
76% en premenopausicas
89% combinada
• ROMA clasifica correctamente en un 88,7% a las pacientes con COE y tumores de
bajo potencial maligno
• VPN: 93,3%

36. Preservación de la fertilidad
Aumento de la incidencia de cáncer en mujeres jóvenes
Aumento de la supervivencia
Cirugía, radioterapia, quimioterapia  efectos adversos sobre la fertilidad.
Incremento de población superviviente de neoplasia en edad fértil, con deseo
genésico no cumplido
Estrategias de preservación de la fertilidad
Reducción de la toxicidad
Criopreservación
Cirugía conservadora

37. Preservación de la fertilidad
Preservación de la fertilidad en pacientes con tumores borderline de ovario
Se trata de pacientes jóvenes con muy buen pronóstico oncológico
• Cirugía conservadora:
Estadios I y II sin implantes o con implantes no invasivos, con una exéresis completa
de todos los implantes.
• No se debería hacer cirugía preservadora de la fertilidad si:
- Implantes invasivos
- Tumor micropapilar
• Consideraciones:
-Elevado riesgo de recidiva: mayor si quistectomía –
- Las recidivas no empeoran el pronóstico -Seguimiento estricto posterior
-Fertilidad espontánea del 40%.
Si infértil: TRA
• Asociación con técnicas de criopreservación (ovocitos y embriones)

38. BIBLIOGRAFÍA
Characterization of Papillary Projections in Benign Versus Borderline and Malignant Ovarian Masses on Conventional and Color Doppler UltrasoundKamel
Hassen1 Michel A.
Ghossain2 Pascal Rousset1 Catherine Sciot1 Danielle Hugol3 Rafic Baddoura4 Dominique Vadrot1 Jean-Noël Buy1
Serum CA 125, carcinoembryonic antigen, and CA 19-9 as tumor markers in borderline ovarian tumors.
Engelen MJ, de Bruijn HW, Hollema H, ten Hoor KA, Willemse PH, Aalders JG, van der Zee AG.
Impact of serum tumor marker determination on the management of women with borderline ovarian tumors:
multivariate analysis of a French multicentre study.
Poncelet C, Fauvet R, Yazbeck C, Coutant C, Darai E.
Serum CA 125, carcinoembryonic antigen, and CA 19-9 as tumor markers in borderline ovarian tumors.
Engelen MJ, de Bruijn HW, Hollema H, ten Hoor KA, Willemse PH, Aalders JG, van der Zee AG
Borderline Cystic Tumors of the Ovary: Gray-scale and Color Doppler Sonographic Findings
M. Angela Pascual, MD, PhD,1 Francisco Tresserra, MD, PhD,2 Pedro J. Grases, MD, PhD,2 Ramon Labastida, MD,1 Santiago
Dexeus, MD, PhD1
Expression of HER2/neu, estrogen and progesterone receptors, CA 125 and CA19-9 on cancer cell membrane in
patients with serous and mucinous carcinoma of the ovary.
Karaferic A, Jovanovic D, Jelic S.
Source
Borderline ovarian tumours: retrospective analysis of twenty-one cases.
Saygili U, Uslu T, Erten O, Doğan E.
Which extrauterine pelvic masses are difficult to correctly classify as benign or malignant on the basis of ultrasound
findings and is there a way of making a correct diagnosis?L. VALENTIN*, L. AMEYE†, D. JURKOVIC‡, U. METZGER§, F. LE ́
CURU§, S. VAN HUFFEL† and D. TIMMERMAN¶
. The use of multiple novel tumor biomarkers for the detection of ovarian carcinoma in patients with a pelvic mass.
Moore RG, Brown AK, Miller MC, et al

39. Agradecimientos: Dra Cusidó, Dra Pascual, Dra Devesa
cursos@dexeus.com