Ponencia presentada por el Dra. Montserrat Gracida en el directo 'Controversias en tratamiento antitrombótico – Parte I', realizado el 9 de marzo de 2021

1. Montserrat Gracida Blancas
CONTROVERSIAS EN
TRATAMIENTO
ANTITROMBÓTICO
PARTE I
Montserrat Gracida Blancas
Hemodinámica Cardiaca
Hospital Universitario de Bellvitge

2. Montserrat Gracida Blancas
• Varón 62 años, exfumador, obeso (IMC 34), HTA y DLP en tratamiento.
• Historia cardiológica:
• Antecedente de IAM en 2008 tratado de forma conservadora (localización
desconocida).
• ETT (01/2021): VI no dilatado con acinesia septobasal e inferior extensa,
resto de segmentos con motilidad normal y función sistólica conservada.
• Tratamiento habitual: Adiro 100mg/d, enalapril 5mg c/12h, bisoprolol
5mg/d, atorvastatina 40mg
Antecedentes

3. Montserrat Gracida Blancas
• Consulta a urgencias por episodios de dolor torácico opresivo de una
semana de evolución, inicialmente con los esfuerzos y posteriormente
aparecen en reposo.
Enfermedad actual

4. Montserrat Gracida Blancas
• Analítica de urgencias:
• Hb 15,9g/L, Hto 45%, creatinina 93umol/L.
• Marcadores de daño miocárdico repetidamente negativos ( TnT 9-10-9
(VN <13ng/L)).
• ETT urgente: FE preservada, con segmentarismos similares al ETT
realizado en 01/2021 (hipoquinesia severa septobasal e inferior).
Enfermedad actual

5. Montserrat Gracida Blancas
• Se orienta el cuadro como angina inestable.
• Se decide ingreso en planta de Cardiología para completar estudio
mediante cateterismo.
Enfermedad actual
?

6. Montserrat Gracida Blancas
¿Qué estrategia de pre-tratamiento utilizaría?
1. Sólo AAS + HBPM (mg/Kg)/Fondaparinux.
2. Doble antiagregación (AAS + clopidogrel) + HBPM/Fondaparinux.
3. Doble antiagregación (AAS + ticagrelor) + HBPM/Fondaparinux.
Pregunta

7. Montserrat Gracida Blancas
• Se inicia tratamiento monoantiagregante (AAS, con dosis de carga),
anticoagulante(enoxaparina mg/Kg) y antianginoso.
• El cateterismo se realiza a las 24h del ingreso.
Enfermedad actual

8. Montserrat Gracida Blancas
Lesión severa en CX media
(englobando bifurcación con 1ªOM)
CD con ateromatosis difusa y oclusión crónica
recanalizada distal
Coronariografía
?

9. Montserrat Gracida Blancas
Se prevé un intervencionismo complejo
¿Cambiaría su estrategia antiagregante?
1. Si, administraría un inhibidor GPIIb/IIIa
2. Si, administraría bolus + perfusión de Cangrelor
3. No, administraría el segundo antiagregante VO antes de iniciar el
intervencionismo
Pregunta

10. Montserrat Gracida Blancas
Se decide ICP sobre CX. Se administran 8000U
de heparina sódica
Coronariografía

11. Montserrat Gracida Blancas
Predilatación distal con balón convencional
2,5x15mm
Predilatación proximal
Coronariografía

12. Montserrat Gracida Blancas
Implantación de DES 2,5x18mm Enlentecimiento de flujo en 1ªOM + imagen
radiolúcida proximal
Coronariografía

13. Montserrat Gracida Blancas
Pérdida de flujo tras el paso de guía
Coronariografía
?

14. Montserrat Gracida Blancas
Ante la sospecha de oclusión trombótica,
¿Qué terapia farmacológica plantearía?
1. Mirar ACT y si <250s, administrar bolus extra de heparina sódica.
2. Administrar un inhibidor GPIIb/IIIa.
3. Administrar bolus + perfusión de Cangrelor.
Pregunta

15. Montserrat Gracida Blancas
Tras la administración de bolus + perfusión de
Cangrelor recuperación de flujo
Coronariografía

16. Montserrat Gracida Blancas
Imagen de disección distal al stent Implanta un segundo DES 2,25x18mm
Coronariografía

17. Montserrat Gracida Blancas
Imagen de disección proximal Implante de un tercer DES 3x13mm
Coronariografía

18. Montserrat Gracida Blancas
Resultado final
Coronariografía

19. Montserrat Gracida Blancas
• Se mantiene asintomático tras el intervencionismo.
• Pico de TnT (post-KT): 129ng/L (VN <13ng/L)
• ETT de control: FE conservada, con aquinesia infero-basal e hipoquinesia
septo-basal.
Evolución intrahospitalaria
?

20. Montserrat Gracida Blancas
¿Qué tratamiento antiagregante pautaría al alta?
1. Aspirina + Clopidogrel 12 meses.
2. Aspirina + Prasugrel 12 meses.
3. Aspirina + Ticagrelor 12 meses.
Pregunta

21. Montserrat Gracida Blancas
CASO 2

22. Montserrat Gracida Blancas
• Varón 73 años.
• HTA, DLP, DM tipo 2 en tratamiento con ADOs + insulina.
• IRC con FG en torno a 25-30ml/min en seguimiento por nefrología.
• Vasculopatía carotídea, con estenosis moderada bilateral.
Antecedentes

23. Montserrat Gracida Blancas
• Diagnóstico de linfoma Hodgkin en 2010 (adenopatías supraclaviculares y
parahiliares) recibiendo QMT + 25 sesiones de RDT torácica.
• Recidiva en 2015 autotrasplante de médula ósea.
• Tratamiento habitual: Adiro 100mg/d, Hidralazina 25mg c/8h, Amlodipino
5mg c/12h, Atorvastatina 20mg/d, Metformina 1c/8h, Insulina Lantus 25U/d,
Omeprazol 20mg/d
Antecedentes

24. Montserrat Gracida Blancas
• Acude a UCIAS por dolor torácico en reposo, acompañado de
disnea y vegetatismo.
Enfermedad actual

25. Montserrat Gracida Blancas
• Analítica inicial:
-Hb 11,2g/L (habituales entre 10-11g/L), Hto 33%.
-Creatinina 2,5mg/dL.
-Curva TnT: 270-625-1125ng/L (VN <13ng/L)
• ETT urgente: VI no dilatado con FE ligeramente reducida (50%) a
expensas de hipoquinesia anterolateral. Sin valvulopatías.
• Se orienta como SCASEST de alto riesgo y se decide ingreso en Unidad
coronaria para realización de coronariografía
Enfermedad actual
?

26. Montserrat Gracida Blancas
Teniendo en cuenta el perfil del paciente ¿Qué
tratamiento antiagregante consideraría más indicado?
1. Sólo Aspirina hasta conocer la anatomía coronaria
2. Aspirina + Clopidogrel
3. Aspirina + Ticagrelor
Pregunta

27. Montserrat Gracida Blancas
• Se inicia triple terapia con Aspirina, Ticagrelor + perfusión de heparina
sódica.
• A las 12h del ingreso presenta clínica de angor refractario con cambios
eléctricos sugestivos de enfermedad multivaso + clínica de ICC.
• Se decide coronariografía emergente
Enfermedad actual

28. Montserrat Gracida Blancas
Lesiones significativas CX ostial y DA ostial-
proximal
Lesión significativa en CD media
Coronariografía

29. Montserrat Gracida Blancas
• Se comenta con equipo de Unidad Coronaria y Cirugía Cardiaca,
desestimándose para revascularización quirúrgica por comorbilidades
(edad, insuficiencia renal crónica, tórax hostil).
• Se decide tratamiento percutáneo en el mismo procedimiento.
Enfermedad actual

30. Montserrat Gracida Blancas
Implantación de DES 3x16mm en CX ostial Implantación de DES 3x46mm en DA ostial-
proximal
Coronariografía

31. Montserrat Gracida Blancas
Resultado final
Coronariografía

32. Montserrat Gracida Blancas
• Tras el intervencionismo se mantiene asintomático.
• Analítica 48h post-KT:
Hb 10,3g/L, Hto 31%
Creatinina 2,1mg/dL (FG 27ml/min)
Marcadores de daño miocárdico en descenso
• Al 5to día se realiza ICP en segundo tiempo sobre CDm (DES 3,5x20mm)
y se mantiene doble antiagregación con AAS + Ticagrelor.
Evolución intrahospitalaria

33. Montserrat Gracida Blancas
• Al 7º día presenta hematuria franca (antecedente de sondaje vesical
traumático al ingreso) con anemización de 1 punto (Hb 9,1g/L) + RAO
requirie nuevo sondaje.
• Al 10º día resolución de la hematuria (atribuida al sondaje inicial).
• Citologías urinarias (x3) negativas.
• Analítica de control: Hb 9,8g/L, Hto 29,4%, Crea 2,2mg/dL.
Evolución intrahospitalaria
?

34. Montserrat Gracida Blancas
Episodio de hematuria resuelto pero hemoglobina
baja ¿Qué pauta antiagregante eligiría al alta?
1. Aspirina + Clopidogrel (previo test de función plaquetar (si respondedor)Clopidogrel
2. Aspirina + Ticagrelor 1 mes Aspirina + Clopidogrel 12meses
3. Aspirina + Ticagrelor 3 meses Aspirina
4. Aspirina + Ticagrelor 3 meses Ticagrelor
5. Aspirina y cambiar Ticagrelor por Prasugrel
Pregunta

35. Montserrat Gracida Blancas
• Se decide alta con Aspirina + Ticagrelor 1m Aspirina + Clopidogrel
durante 12 meses.
Evolución intrahospitalaria

36. Montserrat Gracida Blancas
GRACIAS