Ponencia presentada por la Dra. Montserrat Gracida Blancas en el directo 'Controversias en tratamiento antitrombótico – Parte II', realizado el 6 de abril de 2021

1. CONTROVERSIAS EN
TRATAMIENTO
ANTITROMBÓTICO
PARTE II
Montserrat Gracida Blancas
Unidad de Cardiología Intervencionista
Hospital Universitario de Bellvitge
Montserrat Gracida Blancas

2. • Varón 77 años.
• HTA en tto. DM 2 en tto con ADOs.
• Clínica de claudicación intermitente a 200mts.
Otros patológicos de interés:
• Insuficiencia renal crónica (estadío 3a, FG entre 45-55ml/min)
• Psoriasis.
Antecedentes Montserrat Gracida Blancas

3. • Historia cardiológica:
• IAM inferior Killip I en 10/2016 Coronariografía emergente: Enf. de tres
vasos:
-CD 100% culprit (1 DES 3x22mm)
-TC 75%, CX ostial 80%, DA difusa.
• Se presentó en sesión médico-quirúrgica y por elevado riesgo se decidió
revascularización percutánea del árbol coronario izquierdo
• 15 días post-IAM ICP 2° tiempo: 2 DES en TC-DA-CX (técnica de
minicrush) DAPT 12 meses con Aspirina + Ticagrelor.
Antecedentes Montserrat Gracida Blancas

4. • 14 meses post-IAM (12/2017) debut de FA (CHA₂DS₂-VASc:6/HAS-BLED 3)Se
inicia Aldocumar manteniéndose tto con AAS.
• Sigue controles en la CE de Cardiología, CF II y clínica de angor a muy grandes
esfuerzos.
ETT 09/2020: FE 40%, aquinesia inferior, AI sev. dilatada, IM lig-mod.
• Tratamiento habitual: Enalapril 5mg c/12h, bisoprolol 5-0-2,5mg, parche nitratos
5mg, empagliflozina 5mg/metformina 1g c/12h, Aldocumar SP, Adiro 100mg/d
Antecedentes Montserrat Gracida Blancas

5. • Consulta a urgencias por episodio de dolor torácico en reposo,
acompañado de vegetatismo y palpitaciones.
Enfermedad actual Montserrat Gracida Blancas

6. • Analítica de urgencias:
-Hb 10,8g/L, Hto 32%, INR 2,3, creatinina 125umol/L (FG 46ml/min).
-Marcadores de daño miocárdico positivos ( TnT 235-723-1100ng/L (VN
<13ng/L)).
-ETT urgente: FE 36%, aquinesia inferior, hipoquinesia severa lateral, mod.
anterior. IM moderada.
Enfermedad actual Montserrat Gracida Blancas

7. • Se orienta el cuadro como SCASEST de alto riesgo.
• Se decide ingreso en Unidad Coronaria para coronariografía
Enfermedad actual
?
Pregunta
Montserrat Gracida Blancas

8. ¿Añadiría un segundo antiagregante como pre-tratamiento
en este paciente (AAS + ACO)?
1. No, lo dejaría solo con AAS y esperaría a conocer la anatomía coronaria.
2. Si, añadiría clopidogrel.
3. Si, añadiría ticagrelor.
Pregunta Montserrat Gracida Blancas

9. • Se inicia tratamiento con Clopidogrel (dosis de carga 600mg).
• Se realiza coronariografía a las 24h del ingreso.
Enfermedad actual Montserrat Gracida Blancas

10. Coronariografía Montserrat Gracida Blancas
Stent en CD permeable, sin restenosis

11. Restenosis significativa stent TC-DA y CX ostial.
Se decide ICP con soporte de BCIAo (punción guiada por ecografía vascular)
Coronariografía Montserrat Gracida Blancas

12. Stent farmacoactivo TC-CX + kissing balloon final (balón con
fármaco en DA
Coronariografía Montserrat Gracida Blancas

13. Resultado final
Coronariografía Montserrat Gracida Blancas
?
Pregunta

14. ¿Qué tratamiento antitrombótico plantearía durante el primer año?
1. TT (ACOD + AAS + Clopidogrel) durante 1 semana, seguido de ACOD + SAPT 12 meses
2. TT (ACOD + AAS + Clopidogrel) durante 1 mes, seguido de ACOD + SAPT 12 meses
3. TT( ACOD + AAS + Clopidogrel) durante 3 meses, seguido de ACOD + SAPT 12 meses.
4. DAPT (AAS + Ticagrelor) 1 mes, seguido de ACOD + SAPT 12 meses.
5. ACOD + Ticagrelor 12 meses.
Pregunta Montserrat Gracida Blancas

15. • 24h post-intervencionismo: hipotensión arterial (85/45mmHg) y dolor abdominal
asociadoTAC urgente que descarta complicaciones vasculares (BCIAo).
• Analítica urgente: Hb 7,8mmol/L, Hto 23,4%, Crea 160umol/L (FG 33ml/min),
INR 1,9.
• Tras la realización del TAC presenta abundantes melenas. Comentado con
Digestólogo de guardia, decide estudio endoscópico urgente
Evolución intrahospitalaria Montserrat Gracida Blancas

16. • Se realiza estudio endoscópico objetivando:
-Lesión ulcerosa en bulbo duodenal con coágulo fresco adherido que se
trata con electrocoagulación multipolar.
-Se transfunden 2CH.
• Evolución posterior correcta, sin nuevos eventos hemorrágicos. Hb de
control 10,2g/L
Evolución intrahospitalaria Montserrat Gracida Blancas
?
Pregunta

17. Una vez resuelto el evento hemorrágico, ¿Qué tratamiento
antitrombótico plantearía al alta durante el primer año?
1. TT (ACOD + AAS + Clopidogrel) durante 1 semana, seguido de ACOD + SAPT 12 meses
2. TT (ACOD + AAS + Clopidogrel) durante 1 mes, seguido de ACOD + SAPT 12 meses
3. STOP AAS, ACOD+ Clopidogrel 12 meses
4. DAPT (AAS + Ticagrelor/Clopidogrel) 1 mes, seguido de ACOD + SAPT 12 meses.
5. ACOD + Ticagrelor 12 meses
Pregunta Montserrat Gracida Blancas

18. • Dado el perfil del paciente se decide:
-Suspender Aldocumar e iniciar ACOD (Dabigatrán dosis reducida por
función renal) + DAPT (AAS y Clopidogrel) durante 1 mes, seguido de
ACOD + Aspirina 12 meses.
Enfermedad actual Montserrat Gracida Blancas
?
Pregunta

19. ¿Qué tratamiento antitrombótico plantearía tras 12 meses si
no presenta eventos?
1. Suspender antiagregación y mantener sólo con ACOD.
2. Mantener ACOD + SAPT.
Pregunta Montserrat Gracida Blancas

20. CASO 2

21. Montserrat Gracida Blancas
• Varón de 61 años
• FRCV: Fumador de 1 paq/d. Enol 3-4 UBEs/día. HTA, dislipemia. DM2.
• Claudicación intermitente a los 50mts
Historia cardiológica:
• Angina de esfuerzo no estudiada (limitado por claudicación intermitente). En
12/2020 presentó dos episodios de angina en reposo autolimitados por los que
no consultó
• Tratamiento habitual: Adiro1c/d, Simvastatina 20mg 1c/d, Metformina 1c/8h,
Linagliptina 5mg c/d
Montserrat Gracida Blancas
Antecedentes

22. Montserrat Gracida Blancas
• El 01/03/21 acude a UCIAS por dolor y mal aspecto de úlcera en 2º dedo del pie
derecho de dos meses de evolución.
• Es valorado por equipo de Cirugía Vascular, decidiéndose ingreso para estudio:
-Rx pie derecho: sin osteitis.
-ITB: MID 0.01/ MII 0.2. Pletismografias planas.
• OD: SIC grado IV del MID con signos de sobreinfección y dolor en reposo mal
controlado.
Montserrat Gracida Blancas
Enfermedad actual

23. Montserrat Gracida Blancas
• Se inicia antibioterapia y analgesia ev. y se solicita angioTC.
-Angio-TAC: -Severa ateromatosis aorto-iliaca
-Oclusión de ambas femorales comunes/Permeabilidad de
ambas profundas
-Permeabilidad de tibiales y peroneas
-Estenosis severa de a.poplitea derecha (seg. medio)
Montserrat Gracida Blancas
Enfermedad actual

24. Montserrat Gracida Blancas
• Paciente tributario de revascularización mediante:
- Tratamiento endovascular de iliaca
- Endoaterectomía femoral
- Bypass femoropopliteo
• 5 días antes de la cirugía se suspende la aspirina por la posibilidad de
abrir retroperitoneo durante la intervención.
Montserrat Gracida Blancas
Enfermedad actual

25. Montserrat Gracida Blancas
• La mañana de la IQ, (07:00h), al finalizar la ducha, presenta dolor
centrotorácico acompañado de vegetatismo por lo que se avisa a CAR de
guardia.
• Se realiza primer ECG (07:10h) que muestra imagen de isquemia difusa
(descenso del ST en todas las derivaciones con elevación de 1mm en
AVR) que evoluciona a elevación del ST anterior (1.5mm en V1-V2).
• Se administra dosis de carga de AAS 300mg y 80mg de HNF ev y se
activa Código IAM
Montserrat Gracida Blancas
Enfermedad actual

26. Montserrat Gracida Blancas
Severa calcificación coronaria. Enf. de tres vasos. Lesión culpable a nivel de DA proximal-media
Coronariografía

27. Montserrat Gracida Blancas
Lesión suboclusiva, larga y calcificada a nivel de DA proximal-media
?
Pregunta
Coronariografía

28. Montserrat Gracida Blancas
1. Bolus + perfusión de Cangrelor
2. Bolus + perfusión de un inhibidor de la GP IIb/IIIa
3. Clopidogrel antes de iniciar el intervencionismo
4. Prasugrel antes de iniciar el intervencionismo
5. Ticagrelor antes de iniciar el intervencionismo
Montserrat Gracida Blancas
El procedimiento se prevé complejo y el paciente solo ha recibido
AAS ¿Qué terapia antiplaquetaria utilizaría?
Pregunta

29. Montserrat Gracida Blancas
Se administra bolus + perfusión de Cangrelor + 40mg de HepNa (ACT 221s)
Severa dificultad para el paso de guía, requiriendo soporte de microcatéter
Coronariografía

30. Montserrat Gracida Blancas
Ante la imposibilidad de avance de material se decide rotablación con oliva de
1,25mm
Coronariografía

31. Montserrat Gracida Blancas
Predilatación de distal a proximal con balón convencional 2,5x15mm
Coronariografía

32. Montserrat Gracida Blancas
Implantación de DES 2,75x38mm Resultado final
?
Pregunta
Coronariografía

33. Montserrat Gracida Blancas
1. Carga de Clopidogrel
2. Carga de Prasugrel
3. Carga de Ticagrelor
Montserrat Gracida Blancas
Una vez finalizado el procedimiento, ¿Qué segundo antiagregante
pautaría?
Pregunta

34. Montserrat Gracida Blancas
• Dosis de carga de Clopidogrel al finalizar la perfusión de Cangrelor. Se
mantiene AAS + Clopidogrel.
• Evolución cardiológica favorable. Hb 11,3g/L, Hto 34%. FE 50%.
• A nivel vascular persiste con muy mal control del dolor y signos de mala
perfusión por lo que Cirugía Vascular indica IQ urgente, pero rechazan
realizarla con doble antiagregación.
Evolución intrahospitalaria
?
Pregunta

35. Montserrat Gracida Blancas
Pregunta
Paciente con elevado riesgo isquémico en el que es necesario suspender
el segundo antiagregante ¿Cómo lo haría?
1. Suspender Clopidogrel (5 días), posteriormente dejar sólo con AAS para
la intervención y reiniciar DAPT lo antes posible.
2. Terapia puente con Cangrelor (0,75µ/kg/min)
3. Terapia puente con un inhibidor de la GP IIb/IIIa

36. Montserrat Gracida Blancas
Evolución intrahospitalaria
Cirugía
vascular
Suspender
Clopidogrel
5 días antes
-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4
Iniciar
perfusión de
Cangrelor
Suspender
perfusión de
Cangrelor
90min antes
Reiniciar Clopidogrel lo antes posible vs
Cangrelor según post-operatorio
• Se decide realizar terapia puente con Cangrelor

37. Montserrat Gracida Blancas
• 24h post-IQ: Anemización (Hb 8, Hto 23)transfusión 1CH. No se
reinicia antiagregación
• 48h post-IQ: se inicia Cangrelor, y tras 24h paso a Clopidogrel.
Evolución intrahospitalaria
?
Pregunta

38. Montserrat Gracida Blancas
Pregunta
En caso de una correcta evolución, ¿Qué tratamiento antiagregante
plantearía a largo plazo?
1. Aspirina + Clopidogrel 12 meses y posteriormente SAPT.
2. Aspirina + Ticagrelor (90mg) 12 meses y según evolución valorar prolongar con
Ticagrelor 60mg.
3. Aspirina + Clopidogrel 12 meses y según evolución valorar inicio de Rivaroxabán
2,5mg c/12h.

39. GRACIAS