2. Tratamiento del Shock séptico.
1. Medidas generales: Abordajes venoso y
arterial, sonda nasogástrica, sonda vesical,
protección ocular en pacientes en coma o
ventilados, etc.
2. Monitoreo de todas las funciones vitales.
3. Soporte de órganos y sistemas.
•Monitoreo clínico.
•Monitoreo de laboratorio: hemograma, coagulo
grama, electrolitos, gasometría, hemoquímica.
• Monitoreo gráfico.
3. 3. Control del foco séptico:
•Drenaje del absceso, remoción y debridamiento.
1. Reanimación con fluidos.
•Cristaloides o coloides.
Reanimación y Tratamiento del Shock Séptico.
4. Antimicrobianos.
2. Agentes inotropos y vasopresores.
5. Control metabólico e insulinoterapia intensiva.
6. Proteína C Activada Recombinante*
4. 1. Reanimación con fluidos.
Administración rápida de grandes cantidades de
fluido y valoracíón clínica de la respuesta al
tratamiento mediante el monitoreo clínico de:
Frecuencia cardiaca.
Tensión arterial.
Diuresis.
Estatus mental.
Presión Venosa Central PVC.
No existe una pauta de reposición unánimemente
aceptada y se debe individualizar el tratamiento en
cada caso.
5. En pacientes que responden a la
administración de fluidos, no es
necesario el monitoreo hemodinámico
invasivo y la utilización de agentes
vasoactivos.
6. Manejo inicial: Empezar con 500 ml de Solución
Salina al 0.9%, y repetir cada 10-15 minutos,
evaluando periódicamente la respuesta. Si el
deterioro hemodinámica no mejora tras la
administración de 2 a 3 litros iniciar apoyo
simultáneo de aminas.
En pacientes con shock refractario es obligatorio
el monitoreo hemodinámico: PVC, PCP en cuña,
diuresis horaria.
La cantidad necesaria de fluidos intravenosos en
la reanimación es igual a la necesaria para
restablecer un gasto cardiaco óptimo sin inducir
edema pulmonar.
7. Objetivos del tratamiento:
- Mantener la presión arterial media mayor de 60 mmHg,
- Presión arterial sistólica mayor de 90 mmHg.
- Presión venosa central, entre 10 a 12 cm de agua.
- Presión pulmonar en cuña entre 14 y 18 mmHg
- índice cardiaco superior a 4 l/min/mm2.
- Diuresis superior a 30 ml/hora.
8. Los cristaloides tienen uso indiscutible cuando
existe reducción del agua intracelular y los coloides
cuando la hipovolemia es parte del shock y la
restauración de la función hemodinámico es
urgente.
Se utiliza plasma fresco congelado cuando existen
trastornos de la coagulación asociados y glóbulos
cuando existe anemia y se desea incrementar el
transporte de oxígeno.
El tipo de fluido a administrar es aún muy
discutido.
9. Soluciones para la sustitución del
volumen plasmático:
I. Soluciones de cristaloides.
Solución salina normal.
Solución salina hipertónica.
Solución de Ringer.
II. Soluciones de coloides artificiales.
Dextran-40 al 10%.
Dextran-70 al 6%.
Hidroxietil-almidón-40 al 6%
Derivados de las gelatinas:
Oxipoligelatinas.
Gelatinas fluidas modificadas.
Gelatinas modificadas con puentes de urea.
11. Soluciones de coloides artificiales
Anafila
xis
Toxicidad
renal
Coagulo
patías
Efecto
oncótico
Vida media
Dextran 40
++ +++ ++ 130%
60% se
elimina a
las 6 horas
Dextran 70
++ + +++ 110%
70-90
ml/kg/d
Gelatinas
+ 0 80-100%
60% se
elimina a
las 4 horas
Almidones
PM
200,000
0 0 ++ 150%
50% se
elimina a
las 24
horas
12. Cuando la reposición enérgica de fluidos no logra
restituir las presiones de llenado ventricular y
persiste la hipoxia hística y la acidosis, es preciso
elevar la presión de perfusión por medio de
agentes inotrópicos y presores.
2. Agentes inótropos y vasopresores:
13. Regla general:
Iniciar tratamiento con Norepinefrina.
Utilizar dopamina si hipotensión con gasto
cardiaco normal.
Utilizar dobutamina si hipotensión y bajo gasto
cardiaco.
En niños, puede utilizarse Epinefrina, (los niños
poseen una respuesta disminuida a la acción de
la dobutamina y la dopamina).
Esta justificado el uso de 2 o más aminas de
forma simultánea.
14. Droga Mecanismo de Acción Dosis
Epinefrina Agonista ά- β
Adrenérgico.
5 a 20
mcg/min.
Norepinefrina Agonista ά adrenérgico
predominante.
Efecto β.
5 a 20
mcg/min.
Dopamina Agonista dopamino y β -
adrenérgico.
ά-adrenérgico con el
aumento de la dosis.
2 a 20
mcg/kg/min.
Dobutamina Agonista β adrenérgico. 5 a 15
mcg/kg/min.
Fenilefrina Agonista ά adrenérgico. 2 a 20
mcg/min
Aminas presoras:
15. 3. Control del Foco Séptico:
Resulta esencial la remoción y el drenaje del
sitio de la infección.
Los catéteres intravenosos deben de removerse
y cultivar su punta. Cambiar o eliminar los
catéteres de drenaje y sondas.
Considerar la posibilidad de sinusitis maxilar si
el paciente ha sido sometido a intubación nasal.
Excluir colecciones pélvicas y en tejidos
blandos, obstrucción uretral, abscesos
perinéfricos y abscesos renales.
17. 4. Antimicrobianos.
Iniciar tratamiento después de la toma de
muestras para estudios microbiológicos.
Considerar para la elección inicial los patógenos
potenciales, tipo, lugar de la infección y mapa
epidemiológico.
En caso de insuficiencia renal se reajustará la
dosis.
Utilizar antibióticos de amplio espectro,
bactericidas, a dosis máximas y por vía IV.
19. 6. Proteína C Activada Recombinante.
• Proteína plasmática dependiente de vitamina K.
• Regulador pivote de la cascada de coagulación -
fibrinólisis
• "Anticoagulante natural"
Inactiva los factores Va y VIIIa.
Inhibe la formación de trombina.
Aumenta la Fibrinolisis.
• Vida media de 30-45 minutos.
• Actividad antitrombótica, profribinolítica y anti-
inflamatoria
20. Estudio fase III. Resultados: Proteína C activada
• Tasa de mortalidad: Placebo 30,8% Proteína C
24,7%.
•Se puede salvar una vida por cada 16 pacientes
tratados.
• Sangramientos graves:
2% en grupo tratado con placebo;
3,5% en el grupo tratado con proteína C.
