(1) La esclerosis lateral amiotrófica (ALS) es la forma más frecuente de enfermedad progresiva de la neurona motora. (2) Puede ser familiar o esporádica, y conduce a la parálisis y muerte por fallo respiratorio en promedio dentro de los 3 años. (3) El tratamiento actual más efectivo es el riluzol, pero se están explorando nuevos tratamientos dirigidos a factores como la proteína SOD1.

1. Giulissa Yanelly Hidalgo Prado

2. • Definición
• Clasificación
• Anatomía Patológica
• Epidemiología
• Patogenia
• Cuadro Clínico
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Pronóstico

3. En este grupo se incluye un extenso número de síndromes,
esporádicos o familiares, cuyo sustrato neuropatológico es una
degeneración de las neuronas motoras de la médula, el tronco o
la corteza motora.
En función de la topografía de la zona atrófica, se distinguen
síndromes de la motoneurona superior, inferior y síndromes con
afectación de ambas.

4. La esclerosis lateral amiotrófica (amyotrophic lateral sclerosis, ALS) es la forma más
frecuente de enfermedad progresiva de la neurona motora. Puede considerarse el
prototipo de enfermedad neuronal y es, probablemente, el más devastador de todos
los trastornos neurodegenerativos.

5. • Se distinguen fundamentalmente
dos formas:
Familiar (10% de los casos).
Con herencia fundamentalmente
autosómica dominante (inicio a los
11 años; predominio de la
espasticidad). Algunas formas
recesivas (inicio más precoz, a los
5 años; predominio bulbar) se han
asociado a déficit de
hexosaminidasa.
Esporádica (80-90%).
Característicamente, afecta a
pacientes mayores de 50 años.

6. Se habla genéricamente de
esclerosis lateral amiotrófica (ELA)
para referirse a un proceso
degenerativo que afecta, en
distintos grados, a la primera y
segunda motoneuronas,
produciendo secundariamente
atrofia de las fibras musculares.
A veces es posible encontrar
pacientes con afectación selectiva
de primera motoneurona
(esclerosis lateral primaria), de
neuronas de núcleos
troncoencefálicos (parálisis bulbar
progresiva) o segunda
motoneurona (atrofia muscular
espinal).

7. La enfermedad es inexorablemente progresiva y conduce a la muerte por
parálisis respiratoria, siendo la supervivencia media de 3 a 5 años.
En la mayor parte de las sociedades hay una incidencia de 1 a 3 casos
nuevos por 100 000 habitantes y una prevalencia de 3 a 5 por 100 000
habitantes.
Varones > Mujeres.
Factores de riesgo para esta enfermedad que incluyen la exposición a
plaguicidas e insecticidas, tabaquismo y, en un reporte, servicio en el ejército.
Aunque la ALS es un trastorno casi siempre esporádico, entre 5 y 10% de los
casos se heredan como rasgo autosómico dominante.
Edad media de inicio: 61 años

8. No se ha identificado la
causa de ALS esporádica
HIPÓTESIS
Deficiencia de un factor de
crecimiento nervioso
Exceso de glutamato
extracelular en el SNC
debido a un defecto en la
recaptación de glutamato.

9. Diversas evidencias intentan implicar al sistema inmunitario en la patogenia de
la enfermedad:
El antígeno HLA-A3 se presenta
en pacientes con ELA
rápidamente progresiva.
El HLA-A12 se ha encontrado
preferentemente en aquéllos con
progresión más lenta.
Se han descubierto anticuerpos
frente a gangliósidos de la
mielina en un porcentaje
variable de pacientes.
Se han descrito en el suero de
pacientes con ELA anticuerpos
dirigidos frente a canales del
calcio voltaje-dependientes.
Aproximadamente el 1 0 % de pacientes describen una historia familiar de
ELA, habiéndose documentado de forma clara un patrón de herencia
autosómica dominante en algunas familias. En un subgrupo de estas familias, se
ha identificado un defecto genético sobre el cromosoma 21 que implica al gen
SOD1.

10. Cursa con debilidad muscular lentamente progresiva con signos de afectación
de primera y/o segunda motoneurona.
El comienzo suele ser insidioso y asimétrico, afectándose inicialmente la
musculatura distal de los miembros o la de los pares craneales inferiores
con disartria y disfagia.
Los hallazgos exploratorios son una combinación de datos de:
- Primera motoneurona (debilidad, espasticidad, hiperreflexia y signo de
Babinski).
- Segunda motoneurona (debilidad, amiotrofia y fasciculaciones).
La musculatura extraocular no se suele afectar, excepto en los casos de
parálisis bulbar progresiva de larga evolución. No hay trastornos sensitivos, ni
disfunción vesical, intelectual o de la función sexual.

13. Síntomas + Signos + Pruebas (D/C)

14. Criterios El Escorial para el Diagnóstico de Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA)
El Comité de la World Federation of Neurology, en 1994 presentó los Criterios de El
Escorial, usados hasta la fecha como guías diagnósticas. Para realizar el diagnóstico de
Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) se requiere:
A. Presencia de:
(A:1) Evidencia de degeneración del tipo de neurona motora inferior (NMI), por examen
clínico, electrofisiológico o neuropatológico.
(A:2) Evidencia de degeneración de neurona motora superior (NMS) por examen clínico y
(A:3) Diseminación progresivo de los síntomas o signos dentro de una región o de otras
regiones, determinados por medio de la historia clínica o exploración física, junto con
B. Ausencia de:
(B:1) Evidencia electrofisiológica o patológica de otra enfermedad o proceso que pueda
explicar los signos de degeneración de neurona motora superior o inferior, y
(B:2) Evidencia de neuroimagen de otro proceso o enfermedad, que pueda explicar los
signos clínicos y electrofisiológicos explicados.
El diagnóstico clínico de ELA, sin confirmación patológica,

15. Categorías diagnósticas
1. ELA Definitiva: Evidencia clínica de signos de NMS y de NMI en 3 regiones.*
2. ELA probable: Evidencia clínica de signos de NMS y de NMI en al menos 2
regiones, con los signos de NMS predominando sobre los de NMI.
3. ELA posible: Evidencia clínica de signos de NMS y de NMI en una región; o los
signos de NMS están solamente presentes en una región, y los signos de NMI
están definidos por criterios deelectromiografía (EMG) en al menos 2
extremidades; con la apropiada aplicación de protocolos de neuroimagen y
laboratorio para excluir otras causas.
4. Sospecha de ELA: Signos puros de NMI en 2 ó 3 regiones (p. Ej., atrofia
muscular progresiva y otros síndromes motores).

17. • Actualmente sólo está comercializado el riluzol como tratamiento para esta
enfermedad.
• El riluzol (100 mg/d) inhibe la liberación presináptica de glutamato,
interfiere a nivel postsináptico con la acción de los aminoácidos excitadores
mediante un bloqueo de los receptores NMDA, y actúa directamente sobre
los canales de sodio dependientes de voltaje.
• Parece tener un beneficio discreto sobre el aumento de la supervivencia, en
especial en pacientes con inicio bulbar de la clínica.
• Otros ensayos con inmunosupresores, factores neurotróficos y otros i n
hibidores del glutamato no han dado resultado.

18. • Los estudios fisiopatológicos de ALS relacionada con S0D1 mutante en
ratones descubrieron varios blancos posibles para el tratamiento; por
consiguiente, hoy existen múltiples tratamientos en estudios clínicos de ALS.
• Incluyen estudios del factor de crecimiento insulinoide I (¡nsulin-like growth
fddor I, IGF-I), que produjo resultados inconsistentes en pacientes con ALS y
ahora se somete a estudios clínicos adicionales, y ceftriaxona, que podría
aumentar el transporte glial de glutamato, lo que inhibiría la
excitotoxicidad. Las intervenciones como los oligonucleótidos antisentido
(antisense oligonudeotides, ASO) o el RNA inhibidor que disminuyen la
expresión de la proteína S001 mutante prolongan la supervivencia en
ratones y ratas transgénicos con ALS.
• Con base en estos datos se planea un estudio de ASO en humanos con ALS
mediada por dismutasa de superóxido.

20. La media de supervivencia es de tres años desde el inicio de los síntomas.
La debilidad de la musculatura respiratoria ocurre en casi todos los
pacientes y, con o sin neumonía, es generalmente la causa responsable de
la muerte.