El documento describe diferentes aspectos de la leucorrea o flujo vaginal, incluyendo su aspecto y composición normales, causas fisiológicas y patológicas, signos y síntomas de diferentes infecciones como candidiasis, vaginosis bacteriana, tricomoniasis, clamidia, gonorrea, sífilis, úlcera de Ducrey, herpes genital y VPH. Explica los agentes causales, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de cada una.

1. * DANIA CAROLINA RAMIREZ VARGAS

2. Producida por: la secreciones glandulares, microflora, cells descamadas del epitelio vaginal, moco cervical PH: 3.8- 4.6 ASPECTO NORMAL: Claras o blancas, no homogeneo, Inodoras,Viscosas, Sin neutrófilos polimorfonucleares (PMNs).

3. FLORA MICROBIANA VAGINAL Aerobios Anaerobios GRAM + Lactobacilos 90% Estafilococos epidermis Estreptococos Corinebacterium Pepto estreptococo Clostridium GRAM - Enterobacterias Gardnerella Vaginalis Bacteroides Mobiluncus

5. EPITELIO VAGINAL NORMAL epitelio escamoso estratificado y un estroma denso

6. LEUCORREA: Exudacion vaginal, exgerada Producida por fenomenos hormonales e inflamatorios Variaciones en cuanto al color, olor, consistencia y volumen

7. LEUCORREA FISIOLOGICA SECRECION CERVICAL PREOVULATORIA: TRANSPARENTE ALMIDONA LA ROPA ASPECTO DE CLARA DE HUEVO. DESCAMACION CERVICAL PREMESTRUAL: COLOR LECHOSO

8. CARÁCTER PATOLOGICO DE LA LEUCORREA ABUNDANTE COLOR VARIABLE OLOR POSTERIOR A RELACION SEXUAL EXISTENCIA DE ALTERACIONES EN LA PAREJA

9. SIGNOS FUNCIONALES ACOMPAÑANTES: ESCOZOR PRURITO DISPAREUNIA DOLOR PELVICO POLAQUIURIA ARDOR MICCIONAL EXAMEN DE LA SECRECION VAGINAL POLIMORFOS NUCLEARES TRICOMONAS LEVADURAS CULTIVO POR ASOCIACIONES MICROBIANAS

10. CAUSAS:

11. MONILIASIS-CANDIDIASIS: Frecuente Candida albicans Levadura oval (Gram +) 85-90% Afecta mujeres: Inmunocomprometidas Obesas Dm Tto AB

12. Flujo Vaginal cremoso de color blanco (como cuajada), o blanco – amarillento, sin mal olor, espeso, pH <4.5 Disuria Prurito vulvar Eritema, lesiones descamativas, exulceraciones y úlceras (secundarias a rascado) Edema Vulvar En ocasiones dispareunia

14. DIAGNOSTICO: COLORACION GRAM DEL EXUDADO “micelios” CULTIVO: medio de sabouraud o nickerson TTO: NISTATINA 1 TAB C/12 HRS O EN CREMA CLOTRIMAZOL 1 OVULO VAG C/12HRS DE 7-10D OVULOS DE SABILA C/12HRS X10D ALCALINIZAR EL MEDIO VAGINAL (Bicarbonato de NA 2% Pareja

15. VAGINOSIS BACTERIANA Síndrome clínico resultado de la sustitución de la flora vaginal normal de lactobacilos productores de peróxido de hidrógeno por altas concentraciones de bacterias anaeróbicas Gardnerella vaginalis y Micoplasma hominsi. UN BACTERIOFAGO ACABA CON LA FLORA VAGINAL NORMAL,PERMITE LA PROLIFERACION DE BACTERIAS ANAEROBICAS QUE ESTABAN EN ESCASA CANTIDAD.

16. ETIOLOGIA GARDNERELLA VAGINALIS BACTERIA GRAM- NO MOVIL NO ENCAPSULADA PARED LAMINAR CATALASA NEGATIVA OXIDASA NEGATIVA PRODUCE ACIDO ACETICO COMO PRODUCTO DE SU FERMENTACION ANAEROBIO FACULTATIVO

17. MOBILUNCUS ANAEROBIO ESTRICTO BACILO GRAMNEGATIVO PRODUCTOR DE SUCCINATO RARO EN MUJERES SANAS UREASA Y CATALASA NEGATIVA MOVILIDAD EN SACACORCHOS POR MULTIPLES FLAGELOS

18. cambios bioquímicos: Aumento del pH. Aumento de concentración de diaminas, poliaminas y ácidos orgánicos. Presencia de factores de virulencia bacteriana: endotoxinas, mucinasas proteasas, colagenasa, ect. Presencia de moléculas de respuesta inflamatoria:interleuquinas, protaglandinas.

19. Complicaciones Relacionadas Ginecológicas Obstétricas EPI. & IVU. Hgia. Uterina anormal. Infecciones postoperatorias. > ETS. Parto pretérmino Infección pre y postparto Aborto tardío Afección del neonato

20. Secreción blanca o blanco – grisácea que se percibe generalmente después de relación sexual con olor fétido aminado (pescado) No siempre se quejan de prurito vulvar, molestias vaginales o dispareunia.

22. Células Claves

23. AMPLIO ESPECTRO CONTRA ANAEROBIOS METRONIDAZOL:1000Mgs/DIA.7D (85%) METRONIDAZOL 2 Grs D.U. (75%) CLINDAMICINA 300 mgs c/12 hs.7D(85%) METRONIDAZOL CREMA VAGINAL CLINDAMICINA CREMA VAGINAL

24. TRICOMONIASIS Trichomonas Vaginalis (protozoos flagelados) Patogenia: contacto sexual y vertical (2-15%)

25. Leucorrea abundante, maloliente y espumosa, blanca o amarilla, con prurito y ardor vulvovaginal, dispareunia, disuria. Mucosa hiperemicas, moteada por petequias (cérvix en “fresa”) o zonas hemorrágicas. S: 5 a 28 días después de la exposición a la infección

26. Flujo Vaginal Tricomonas

27. Cervicovaginitis por Trichomona

29. Diagnóstico Demostración microscópica de Trichomonas. Cultivos Medios Líquidos ( Diamond y de Feinberg–Whittington) y Semisólidos Examen Ginecológico Observación del cuello Observación del Flujo Medición de pH vaginal

30. (Sorvillo y col., 2002; Watts y col., 2005). Incrementa el riesgo de adquisición o reactivación del VPH y es un cofactor importante para amplificar la transmisión del VIH

31. Tratamiento Mtz. 2 gr. Oral, dosis única tinidazol Mtz. Óvulos 500 mgr. 1 al día x 7 días

32. ETS mas comunes 15 serotipos (serotipo A) Bateria Gram (-) intracelular Tracoma, linfogranuloma venereo ¨*EPI, INFERT, E. ECTOPICO SX REITER CHLAMYDIA TRACHOMATIS

33. 80% asintomaticas “SILENCIOSA” Secreción escasa o nula, y cuando la hay es mucopurulenta y fétida con sangrado poscoito. Disuria Puede haber inflamación de las glándulas de Skene y bartholin

34. TRATAMIENTO Doxiciclina 100 mg / 12 h V.O. durante 7-14 dias Azitromicina 1g V.O dosis única

35. GONORREA: Neisseria gonorrhoeae Diplococo gram -, a menudo intracelular Se propaga por contacto sexual Puede haber transmision vertical P INCUBACION: 2-5 d Infeccion puede ascender EPI, SX FITZ HUGH CURTIS

36. Leucorrea amarillo-purulenta o amarillo-verdosa-fetida Escozor Ardor vaginal Disuria Polaquiuria

37. Ceftriaxona (250mg, IM en dosis única) seguida de doxiciclina (100mg /12h VO durante 7 días) o Azitromicina. Alternativa a la Ceftriaxona  Espectinomicina (2g IM) Cuadro clinico + Coloracion gram del exudado “diplococos gram(-)” Cultivo Agar de chocolate y Thayer – Martin

38. Agente: Treponema pallidum Espiroquetas, gram(-) Delgada y en forma de espiral Patógeno humano estricto Contacto sexual directo. Congénita: En cualquier etapa del embarazo. Contacto de las membranas mucosas con lesiones infectadas.

39. SIFILIS PRIMARIA: Factor de Riesgo (sexual) + lesión cutáneo – mucosa P. de Incubación: 2-3 semanas Ulcera No dolorosa (chancro) + Linfadenopatías Regionales Resolución del chancro en 3-6 semanas, aún sin tratamiento

40. Ulcera Luética

41. RASH Sintomatología SISTÉMICA: Fiebre, mialgias, anorexia, pérdida ponderal, cefalea, odinofagia, … LINFADENOPATÍAS Generalizadas ALOPECIA Manifestaciones NEUROLÓGICAS SIFILIS SECUNDARIA:

42. SIFILIS TERICIARIA destrucción de órganos Causa lesiones granulomatosas (gomas) que se pueden encontrar en hueso, piel y otros tejidos Arteritis

43. Demencia Problemas circulatorios Ceguera Parálisis Sordera Insuficiencia cardiaca Malformaciones multiorgánicas (sífilis congénita) Aborto espontáneo (sífilis congénita) Nacido muerto (sífilis congénita)

44. Muestra liquida del chancro Pruebas No Treponémicas (Reagínicas): RPR, VDRL Pruebas Treponémicas : TPHA, FTA-ABS Monitorización de la Respuesta al Tratamiento -Importante utilizar el mismo método -Puede haber variaciones de 1 – 2 diluciones -La respuesta al ttº no es uniforme -Puede tardar 6 – 12 meses Test para Neurosífilis: Si Clínica Neuro-Oftalmológica … Punción Lumbar FILO

45. < 1 año: DOSIS UNICA PENICILINA IM SÍFILIS PRIMARIA PENICILINA G Benzatina 2.4 millones U i.m. /semanal 3 dosis DOXICICLINA 200 mg/12 h * 21 días vo AMOXICILINA 3 gr/12 h * 14 dias vo CEFTRIAXONA 250 mg/24 h * 5 días iv o im ó 1 gr/24 h * 14 días im SÍFILIS TARDÍA. NEUROSÍFILIS. INFECCIÓN VIH PENICILINA G 2 – 4 millones DOXICICLINA 200 mg/12 h * 21 días vo Casos Especiales Embarazo : mismo régimen Alergia a Penicilina : DOXICICLINA 200 mg/12 h * 15 días CLORANFENICOL 2 gr/6 h iv * 30 días FILO

46. Agente: HAEMOPHILUS DUCREYI Cocobacilo Gram (-) ulcera genital, dolorosa con bordes blandos, asociada en el 50% de casos a adenopatia inguinal supurativa. Transmitido por contacto sexual

47. Tipo: Lesión Primaria Ulcera Sensible dolorosa Bordes agudos Halo eritematoso No se encuentra indurada Base tejido de granulación Cubierta por un exudado gris o amarillo Edema de prepucio es común

48. CLINICA + Tinción de Gram: pequeños grupos o cadenas paralelas de bacilos gramnegativos. . Cultivo: Requerimientos especiales de crecimiento, el aislamiento es difícil.

49. Régimen recomendado: Eritromicina, 500 mg por vía oral 4 veces al día durante 10 días o Ceftriaxona, 250 mg, IM, en una sola dosis. Régimen alternativo: Trimetoprim/sulfametoxazol 160/180 mg por vía oral 2 veces al día durante 7 días o Amoxicilina, 500 mg más ácido clavulánico, 125 mg por vía oral 3 veces al día durante 7 días o Cirpofloxacina, 500 mg por vía oral dos veces al día durante 3 días.

50. Lesiones vesiculosas, pequeñas o grandes (líquido claro)  ulceraciones de localización vulvar, vaginal o cervical. Presencia o no de ardor o sensación de quemadura Ulceras múltiples Linfadenopatia inguinal

51. Vulvitis Herpética

52. ACICLOVIR Tratamiento Inicial 200- 400 mg 5 dosis VO por 5 a 10 días Tratamiento supresor 400mg / día 6 meses - 5 años Tratamiento parenteral 5 mg / Kg infusión IV en 1 hora c/8h

53. CHANCROIDE HERPES SIFILIS Haemophilus Virus del Treponema Ducrey Herpes S Pallidum Lesiones Ulcerativas Vulvares

54. Virus DNA Sin envoltura Cápside icosaédrica Diámetro 55 nm Muy específico del huésped Resistencia a solventes orgánicos y al calor 56° C No cultivables Replicación en queranocitos diferenciados Mas de 100 tipos, 34 en genitales

55. Verrugas venereas Agente: VPH Forma de coliflor, area post labios > Flujo abundante fetido, prurito vulvar y dispareunia

56. Condilomatosis Vulvar

57. Tintura de podofilino a 25% Acido tricloro acetico Pomada de interferon Criocirugia Electrofulguracion Extirpacion qx

58. Familia Retroviridae. dos serotipos, VIH1 , VIH2 tienen la misma ruta de transmisión

59. TRANSMISION

60. MANIFESTACIONES CLINICAS Manifestaciones inespecíficas Infecciones oportunistas generalizadas. Sarcoma de Kaposi. Tumores linfoides.

61. Mayor frecuencia de candidiasis vaginal Herpes Simplex Infección por HPV y condilomas más frecuente Sífilis es más prevalente, mayor compromiso de SNC

62. Embarazo Y VIH En todas las mujeres el recuento CD4 absoluto disminuye independientemente de que que sean seropositivas o seronegativas al VIH (el embarazo no agrava el VIH) mujeres seropositivas: No cambia el porcentaje de células CD4, ni la carga viral

63. Secundario a la enfermedad o su tratamiento: Mayor tasa aborto espontáneo mayor riesgo de RCIU bajo peso al nacer parto pretermino Corioamnionitis: ? Malformaciones: sin evidencia de mayor riesgo

64. sobrecrecimiento de lactobacilos y gran número de células epiteliales fragmentadas Se observa durante la fase luteínica. Las manifestaciones: prurito, ardor, dispareunia y secreción blanquecina. ETS, son bacterias sin pared producen infecciones genitales inespecíficas, escasa sintomatología.

65. La infección del endometrio, de las trompas de Falopio, ovarios y/o de las estructuras pélvicas adyacentes, causada por Microorganismos de transmisión sexual y por otras bacterias que ascienden de la vagina.

66. FACTORES DE RIESGO Edad joven La Etnia Nivel educativo Clase socioeconómica Estado civil Fumar Cervicitis N° de compañero sexuales Nuevo compañero < 1 mes Sexo con la menstruación No anticoncepción de barrera Uso de acetato medroxiprogesterona No ligadura de trompas Insercion reciente de DIU

67. Factores de alto riesgo Adolescencia Menstruación reciente Múltiples parejas sexuales Compañero sexual con uretritis o ETS asintomática Episodio previo de EPI o ETS Inserción reciente de DIU en pacientes con cervicitis Factores de riesgo disminuido Monogamia Uso de anticonceptivos orales Métodos de Barrera Uso de espermicidas

68. Infección polimicrobiana, con una variedad amplia de microorganismos recuperados del tracto genital superior ETIOLOGIA

69. Neiseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Bacterias Aerobias Bacterias Anaerobias Gardenella vaginalis Enterobacterias gram negativas E. Col Proteus mirabilis Klebsiella Estreptococo grupo B Peptostreptococcus Bacteroides Mycoplasma hominis Ureoplasma urelyticum Actinomyces israeli Mycobacterium tuberculosis

70. endometritis anexitis peritonitis EPI : CLASIFICACION TOPOGRAFICA abceso tubo-ovárico celulitis abceso ...pélvico Contaminación

71. CLASIFICACION GRADO I No complicada, sin masa (limitada a trompas y ovarios). Con o sin signos de irritación peritoneal GRADO II Complicada (masa o absceso que involucra trompas y/o ovarios). Con o sin signos de irritación peritoneal GRADO III Diseminada a estructuras extrapélvicas (absceso tubo-ovárico roto o pelviperitonitis) o con respuesta sistémica

72. CLASIFICACION LAPAROSCOPICA DE LA EPI LEVE Eritema, edema, las trompas se mueven libremente. No hay exudado purulento MODERADA Eritema, edema mas marcado, material purulento evidente. No hay movimiento libre de las trompas. La fimbria puede no ser evidente SEVERA Presencia de piosálpinx y/o absceso

73. Criterios Mínimos o Mayores Hipersensibilidad abdominal baja Hipersensibilidad anexial/uterina Hipersensibilidad al movilizar el cuello uterino Criterios Menores Temperatura > 38,3°C (101°F) Exudado cervical o vaginal mucopurulento o anormal Leucos >10.500/mm 3 Presencia de (GB) en secreciones vaginales (VSG) y (PCR) elevada Datos de laboratorio de infección cervical con Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis

74. Criterios Definitivos Evidencia histopatológica de endometritis en la biopsia endometrial Ecografía transvaginal o imágenes de RMN mostrando engrosamientos, abscesos tubarios o del complejo tubo-ovárico con o sin líquido libre en cavidad Anormalidades laparoscópicas compatibles con EPI

75. DIAGNOSTICO DIFERENICIAL Apendicitis Endometriosis Ectópico Adherencias pélvicas Quiste ovárico “complicado” Salpingitis crónica IVU

76. La mujer en estado de embarazo puede desarrollar EPI si la cavidad uterina no ha sido obliterada por el saco gestacional Puede deberse a la reactivación de una salpingitis crónica

77. Los mecanismos del desarrollo son los siguientes: Infección en el momento de la fecundación (trasporte de bacterias a las trompas por los espermatozoides) Infección después de la fecundación y antes del cierre de la cavidad endometrial Diseminación linfática desde cérvix o vagina Diseminación vascular de cérvix o vagina Reactivación de EPI crónica, instrumentación, infección ascendente durante aborto o sangrado, diseminación adyacente

78. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Sospecha o diagnóstico de absceso pélvico o peritonitis. Curso clínico severo. Síndrome séptico. Pacientes negligentes o de difícil seguimiento. Pacientes embarazadas. Fracaso terapéutico al tratamiento ambulatorio. Posibilidad de tratamiento quirúrgico Diagnostico no aclarado Presencia de DIU adolescentes

79. Las recomendaciones del Centro de Control de Enfermedades de Atlanta (CDC) recomienda una dosis en bolo de antibiótico ß-lactámico (activo contra el gonococo) seguida por una terapia prolongada de un antibiótico anti- Chlamydia, usualmente, una tetraciclina.

80. AMBULATORIO Régimen A: cefoxitin 2 g IM + probenecid 1 g VO o ceftriaxona 250 mg IM seguido de: tetraciclina 500 mg VO c/6 horas por 10-14 días o doxiciclina 100 mg VO c/12 horas por 10-14 días Régimen B: ofloxacina 400 mg VO c/12 h por 14 días más metronidazol 500 mg c/12h por 14 días TRATAMIENTO

81. AMBULATORIO col Esquema A Cefoxitime 2 g IM dosis única,más Probenecid 1g VO. Ceftriaxone 250 mg IM u otra cefalosporina de tercera generación Doxiciclina 100 mg VO por 14 días . Esquema B Ofloxacina 400 mg VO c/12h por 14 días. Clindamicina 450 mg VO o Metronidazol 500 mg VO dos veces al día por 14 días. TRATAMIENTO

82. Régimen A: cefoxitin 2 g IV c/6 horas o cefotetan, cefotaxime o ceftriaxona seguido de: doxiciclina 100 mg IV o VO c/ 12 horas por 10-14 días Régimen B: gentamicina 80 mg IV c/8 horas + clindamicina 600 mg c/6 horas seguido de: doxiciclina 100 mg VO c/12 horas por 10-14 días Régimen C: aztreonam 2-4 g/día IV + clindamicina 600 mg IV c/6 horas TRATAMIENTO HOSPITALARIO

83. Esquema A Cefoxitina 2 g IV c/6h más Doxiciclina 100 mg VO c/12h. Después de alta: Doxiciclina 100 mg VO c/12h *El régimen es continuado al menos 48 horas después por 10 a 14 días de la mejoría clínica Esquema B Clindamicina 900 mg IV c/8h más Gentamicina 2 mg/kg IV o IM (dosis de carga). Continuar 1.5 mg/kg IV o IM c/8h. Después de alta:El régimen es continuado Doxicilina 100 mg VO c/12h Clindamicina 450 mg VO c/6h *El régimen es continuado al menos 48 horas después por 14 días de la mejoría clínica TRATAMIENTO HOSPITALARIO col

84. EPI SECUELAS Infertilidad EPI crónica Dolor Pélvico Crónico E. Ectópico Menometrorragias