Este documento presenta una guía sobre el tratamiento farmacológico de la hiponatremia. Explica que la hiponatremia se define como una concentración sérica de sodio menor a 135 mEq/L y clasifica los tipos de hiponatremia según la osmolaridad y el volumen. Describe los efectos de la hiponatremia aguda y crónica en las células y los síntomas asociados a diferentes grados de hiponatremia. Finalmente, detalla los enfoques de tratamiento para la hiponatremia grave, le
(2019-12-12) CETOACIDOSIS DIABETICA Y SINDROME HIPERGLUCEMICO HIPEROSMOLAR (PPT)UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
Repaso de la cetoacidosis diabética y el síndrome hiperosmolar como dos de las complicaciones más importantes serias de la diabetes y su manejo en urgencias.
(2019-12-12) CETOACIDOSIS DIABETICA Y SINDROME HIPERGLUCEMICO HIPEROSMOLAR (PPT)UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
Repaso de la cetoacidosis diabética y el síndrome hiperosmolar como dos de las complicaciones más importantes serias de la diabetes y su manejo en urgencias.
Las opciones de TRR para los pacientes en IRCT son el trasplante renal, la hemodiálisis y la
diálisis peritoneal con su diferentes modalidades. El objetivo de la terapia dialítica es la
extracción de moléculas de bajo y alto peso molecular y exceso de líquido de la sangre que
normalmente se eliminarían por vía renal y la regulación del medio intra y extracelular.
Presentación enfocada en el abordaje del paciente que consulta por HDA. Se presenta un caso clínico, abordaje inicial, exámenes, posibles diagnósticos y manejo en urgencias. Todo orientado al medico general.
El sodio es uno de los principales elementos que define la osmolaridad o tonicidad plasmática, la cual hace referencia todos los solutos que no pueden moverse libremente a través de la membranas biológicas, induciendo shifts de agua entre los compartimientos intra y extracelular.
La natremia normal se define entre 135 y 145 mEq/L. En el desarrollo de las patologías asociadas a la disminución y el descenso de sodio veremos que, en general, toda hipernatremia constituye un cuadro de hipertonicidad plasmática, no ocurriendo lo mismo con las hiponatremias, las cuales pueden ser hipotónicas, isotónicas o hipertónicas.
Hablemos entonces de las HIPONATREMIAS.
Las opciones de TRR para los pacientes en IRCT son el trasplante renal, la hemodiálisis y la
diálisis peritoneal con su diferentes modalidades. El objetivo de la terapia dialítica es la
extracción de moléculas de bajo y alto peso molecular y exceso de líquido de la sangre que
normalmente se eliminarían por vía renal y la regulación del medio intra y extracelular.
Presentación enfocada en el abordaje del paciente que consulta por HDA. Se presenta un caso clínico, abordaje inicial, exámenes, posibles diagnósticos y manejo en urgencias. Todo orientado al medico general.
El sodio es uno de los principales elementos que define la osmolaridad o tonicidad plasmática, la cual hace referencia todos los solutos que no pueden moverse libremente a través de la membranas biológicas, induciendo shifts de agua entre los compartimientos intra y extracelular.
La natremia normal se define entre 135 y 145 mEq/L. En el desarrollo de las patologías asociadas a la disminución y el descenso de sodio veremos que, en general, toda hipernatremia constituye un cuadro de hipertonicidad plasmática, no ocurriendo lo mismo con las hiponatremias, las cuales pueden ser hipotónicas, isotónicas o hipertónicas.
Hablemos entonces de las HIPONATREMIAS.
Todas las alteraciones hidroelectrolíticas, es decir, de aquellos solutos predominantes en los fluidos corporales (extra e intracelulares, pero particularmente la sangre) son marcadores cruciales de diagnóstico y/o pronóstico de un proceso patológico. Las alteraciones hidroelectrolíticas deben ser estudiadas con atención por parte de los médicos de Atención Primaria, particularmente en aquellos casos en los que una alteración electrolítica pueda indicar el origen de una patología con síntomas por lo demás inespecíficos. En esta revisión se estudian algunas de las alteraciones electrolíticas más importantes.
Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3.pdfsandradianelly
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4. Equilibrio Osmótico
- Pérdida solutos
- Administración de líquidos
sin ellos
Disminución de
osmolaridad del
plasma
Osmolaridad plamática eficaz:(Na) y el potasio (K) y
Osmolaridad plasmática efectiva son el Sodio 2Na+Glucosa/18
glucosa.
5. Hiponatremia
Disminución en la osmolaridad
Eliminación de agua libre
• Filtrado glomerular
• Capacidad dilutora del túbulo renal
• Supresión de la HAD
13. Hiponatremia
• Aguda (<48 horas) edema cerebral, convulsiones, muerte
por herniación, especialmente en mujeres y niños
• Crónica (>48 horas) mecanismos de adaptación minimizan
edema cerebral
–
–
–
–
–
–
Cefalea
Nauseas y vómitos
Bradipsiquia, confusión, cambios comportamentales, delirio
Trastornos de marcha
Convulsiones
Coma
14. Gravedad
Hiponatremia
Grave
Moderada
Clínica
Estupor
Coma
Convulsiones
Distrés respiratorio
Na < 120mmol/L
generalmente
Náuseas
Vómitos
Desorientación
Somnolencia
Confusión
Na < 102 mmol/L
generalmente
Tratamiento
Leve
Cefalea
Déficit de atención
Alteración memoria
Alteración marcha
Bradipsiquia
Leves – moderados
Na > 120mmol/L
generalmente
Tratamiento agudo Tratamiento agudo Tratamiento no agudo
15. Cerebro perdedor de sal
• Aumento del péptido natriurético
• Disminución de la actividad de los nervios
renales simpáticos = aumento de la natriuresis
y diuresis
• Disminución de la liberación de Renina y
disminución de la reabsorción tubular de
sodio.
16. Cerebro perdedor de sal vs SIADH
Semejanzas
Carácterísticas
CPS / SIADH
Concentración plasmática
Osmolalidad Plasmática
Disminuida
Disminuida
Concentración Na Urinario
Osmolalidad urinaria
Aumentada
Aumentada
17. Cerebro perdedor de sal vs SIADH
Diferencias
CPS
SIADH
Síntomas y sg de
hipovolemia
Presentes
Ausentes
Peso corporal
Disminuido
Aumentado o normal
Presión venosa central
Disminuida
Aumentada o normal
Presión capilar
pulmonar
Disminuida
Aumentada o normal
Hematocrito
Aumentado
Disminuida o normal
Sodio Urinario 24h
Aumentado
Variable
Balance de Na
Negativo
variable
21. Factor de corrección para cálculo de
ACT
Mujeres
Hombres
Mujeres > 65 años
Hombres > 65 años
Factor de corrección
0,5
0,6
0,45
0,5
22. FÓRMULAS
1. Incremento del Na plasmático al administrar 1Lt de la
solución elegida:
Incremento Na Plasmático = Na solución – Na plasmático
ACT + 1
ACT(agua corporal total)= Peso del paciente en Kg x Factor de
corrección
2. Cálculo del volumen a administrar de la solución salina
V=
Incremento Na deseado x 1000mL______
24h
Incremento Na plasmático en la solución a infundir
23. Velocidades de infusión y correción
de Na
• 1-2 mEq/Kg/h durante 3 – 4 horas para
corrección rápida de síntomas graves.
• 8-10mEq/L en las primeras 24 horas.
• 18mEq/L en las primeras 48 horas.
26. Hiponatremia grave / solución a usar
Edema cerebral: SSH 3%
H. Grave: SSH 3%.
Osmolaridad Urinaria, Na urinario, K urinario,
Hipoxemia
27. Hiponatremia grave
Infusión inicial:
- SSH al 3%: 1-2 ml/kg/h en infusión en una
hora
- 2 ml/kg/h coma, estupor o distrés
respiratorio
Bolos IV de 100 ml de SSH al 3%, Max. 3 veces,
con períodos de 10 min entre bolos
28. Monitoreo
• Valoración de la diuresis
• SSH pueden inducir una elevada diuresis
acuosa que favorece la sobrecorrección de la
natremia
30. A tener en cuenta
• Incrementos de 4-6 mmol/l en los niveles séricos de Na
• Reducción del nivel de edema cerebral 50%
• El objetivo: un incremento del Na sérico del orden de 8
- 10 mmol/l en las primeras 24 h.
• Evitar la hipercorrección
• Pacientes con > riesgo de SDO: alcoholismo,
desnutrición o hipopotasemia
31. Control
Repetir Na a las 2 horas
Si Na aumenta
- 6mmol/L suspender infusión
- 1 – 6 mmol/L mantener infusión
- <1mmol/L aumentar infusión 50%.
Nuevo Na a las 2 horas
Si aumenta mas de 8 mmol/L iniciar medidas
correctivas.
32. Solución Salina Hipertónica
ClNa 3% (513mmol/L)
Síntomas graves –
1-2ml/kg/h
Evaluar a las 2 horas
Incremento Na < 1mmol/L
Aumentar 50% la
infusión
Incremento Na 1-6 mmol/L
Incremento Na > 6mmol/L
Seguir igual
Interrumpir SSH
Evaluar a las 2 horas del último control
Na < 120mmol/L y/o
increment < de 2 mmolL
S. Graves
Na 120 – 130 mmol/L y/o
incremento > de 6 mmolL
S. Moderado
Seguir igual y revalorar a las
4-6horas del último control
Interrumpir SSH
Na > 130 mmol/L y/o
incremento > de 8 mmolL
Acción correctora:
- Aporte hídrico
- Dextrosa 5% (6ml/kg/h x 2 h)
natremia 2h
- Desmopresina 1ug IV cada 6h
34. Hiponatremia leve a moderada por
SIADH
Restricción Hídrica
Correción de hipopotasemia: KCl oral
Sodio 3 gr cada 8 horas
35. Hiponatremia leve a moderada por
SIADH
Furst = (Na urinario + K Urinario en mmol/L) / Na plasmático
• < 5 responden a una restrIcción de líquido de 1000ml/día
• 0,5 - 1 responden a restricción de 500mL
• > 1 no responden a restricción hídrica
Nefrona no elimina agua libre de electrolitos.
Restricción hídrica a 500 ml (no empeorar la natremia)
Fórmula debe repertirse y se considera respuesta adecuada si
natremia eleva mínimo 2 mmol/l cada día durante 2 días seguidos
36. Hiponatremia leve a moderada por
SIADH
Si no es posible restricción hídrica???
Furosemida:
- Para que furosemida sea eficaz la osmolaridad
urinaria debe estar por encima de 350mOsm
- 20mg IV cada 8 a 24 horas
- 40mg IV cada 8 a 24
37. Hiponatremia leve a moderada por
SIADH
Tolvaptan
- Agonista selectivo del Rc V2 de vasopresina
- Diuresis acuosa selectiva (acuaresis)
- No afecta Na ni K.
- Abundante consumo de agua primer día
- 15mg VO c/día.
38. Hiponatremia leve a moderada por
SIADH
Tolvaptan
- Na inicial y a las 6 horas
- Si aumenta > 5mmol/L, iniciar medidas
correctivas.
Aumentar ingesta de líquidos
Dextrosa 5% - 3-4ml/kg/h por 2 horas, con nuevo
control del Na.
39. Hiponatremia leve a moderada por
SIADH
Tolvaptan
• Na aumenta 5mmol/L repertir a las 12 horas
• Na aumenta < 5mmol/L, repertir a las 24 h.
Sodio a las 24 horas
• Na > 10mmol/L no administrar nueva dosis.
• Na > 10mmol/L administrar nueva dosis.
Dosis máxima 60mg.
40. Hiponatremia leve a moderada por
SIADH
Tolvaptan
• No interrumpir bruscamente
• Reducir progresivamente
• Niveles Na a la semana, 2 y 4 semanas.
• No > 30 días.
41. Hiponatremia leve a moderada por
SIADH
Tolvaptan
• CYP 3 A 4
• Dosis se 60mg/días aumenta las concentración
de digoxina
• No hipovolémicos
• No pacientes con SIADH tipo D (mutación del Rc
V2)
• Nauseas, polaquiuria, sed, hiperglicemia,
anorexia, hipernatremia.
43. Hiponatremia leve a moderada
- Solución salina isotónica (154mEq/L)
- Disminución del volumen real
- Elevación lenta del sodio
- La corrección de la hipovolemia, elimina el
estímulo de ADH permite que el exceso de
agua se excrete en orina y Na vuelve a la
normalidad.
44. Hiponatremia leve a moderada
• Mujer de 60 kg (40años) con concentración sérica de
sodio de 110 meq / L
• ACT estimado de 30 L (50% del agua corporal total)
• Un litro de solución salina isotónica (154 meq/L de
Na)
• Aumento del Na en plasma= (154-110) ÷ 31 = 1,4
mEq / L
• Se esperara que la solución salina eleve el Na
aproximadamente 1,4 meq/L = 111,4 meq / L.