Este documento presenta los objetivos y contenido de una clase sobre el herpes simple en pediatría. Cubre temas como la historia, epidemiología, patogenia, etiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico, prevención, tratamiento e inmunización del herpes simple en niños. El documento también describe las complicaciones del herpes neonatal y las manifestaciones del herpes simple en la infancia y adolescencia, incluidas las infecciones bucales, cutáneas y oculares.
2. Objetivos de
la Clase
1. Conocer la historia del la familia Herpesviridae
2. Comprender la epidemiología y patogenia de
la infección por Virus Herpes Simple (HSV)
3. Identificar los agentes etiológicos
4. Describir las manifestaciones clínicas y
complicaciones de la infección por HSV
posnatal y Congénita
5. Saber diagnosticarlo y realizar el diagnostico
diferencial
6. Interpretar los test diagnósticos
7. Conocer las pautas de prevención,
aislamiento, medidas de control y tratamiento
8. Reconocer las pautas de protección e
inmunización
9. Pronóstico y seguimiento
3. Historia
Las infecciones por HSV han sido reconocidas desde tiempos de la antigua Grecia
Los médicos griegos usaban la palabra herpes para referirse a arrastrarse o gatear en
referencia a las lesiones cutáneas, desde cáncer a herpes
Herodotos ( Halicarnaso, 484 a. C.-Turios, 425 a. C.) asoció las ulceras bucales y vesículas labiales
con la fiebre2
Las infecciones herpéticas genitales fueron descritas inicialmente por un medico de la corte de
Francia, Astruc3
La trasmisibilidad del virus fue establecida inequívocamente por el pasaje de virus labial y
genital a la cornea o piel escarificada de conejos4
Good-pasture5 demostró que el material derivado del herpes labial producía encefalitis
cuando se inoculaba en la cornea escarificada de conejos
En los 60´s Nahmias y Dowle10 demostraron 2 tipos antigénicos de HSV
4. Epidemiología del HSV
Los seres humanos son el único reservorio natural del HVS
Las infecciones por VHS no tienen predilección estacional, sin embargo la localización geográfica, nivel
socioeconómico, edad y raza influyen en la prevalencia de la infección
Los niños de menor nivel SE y los de los países en vías de desarrollo contraen el VHS antes que los niños de un
nivel SE superior y los de los países subdesarrollados
Es probable que el aumento de contacto entre personas en condiciones de hacinamiento explique estas
diferencias
La infección primaria por HVS-1 suele sobrevenir en la infancia o adolescencia, mientras que la infección
por VHS-2 se produce después del inicio de la actividad sexual
Periodo de incubación 2 a 7 días
Como el virus se puede trasmitir y adquirir sin síntomas, la propagación en una población puede ser silente,
lo que contribuye a la epidemia mundial de infecciones por VHS
Como la infección tiene una latencia de por vida la prevalencia en cualquier población es acumulativa
Se estima que mas del 50% de adultos jóvenes están infectados con VHS-1 y 20 a 30% lo están por el VHS-2
5. Incidencia 1:3 500 – 5 000 partos
La infección genital por el VHS en la mujer embarazada es la fuente principal del virus en el RN
La mayoría de las infecciones se contraen en el momento del parto
25% de casos se manifiestan como enfermedad diseminada
30% como enfermedad del SNC
45% como enfermedad de piel, ojos o boca (SEM)
HSV-1 y 2 pueden causar cualquiera de las manifestaciones de enfermedad neonatal
En ausencia de lesiones de piel su diagnostico requiere alto índice de sospecha
> 80% de neonatos con enfermedad SEM tienen vesículas cutáneas
Aquellos sin vesículas tienen infección limitada a ojos y/o mucosa oral
Aproximadamente 2/3 de neonatos con enfermedad diseminada o del SNC tienen lesiones de piel, pero
estas pueden no estar presentes al inicio de los síntomas
HSV Neonatal
Epidemiología
6. Patogenia
El huésped vulnerable se infecta cuando el VHS penetra a través de
abrasiones de la piel o superficies mucosas.
Tras una mínima replicación local en el lugar de inoculación, el virus
se desplaza a lo largo de losa axones hasta los ganglios sensitivos,
donde se sintetiza virus infeccioso
Después que el virus retorna al lugar de la inoculación a través de los
nervios sensitivos periféricos se producen lesiones visibles
Aparecen vesículas entre las capas de la epidermis y dermis, que
contienen grandes cantidades de virus, deshechos celulares y células
inflamatorias
Cuando el huésped es incapaz de reducir la replicación viral, la
viremia puede provocar afectación multiorgánica
La infección diseminada afecta casi siempre a RN y otros sujetos con
sistemas inmunitarios afectados
Maduracion del HSV
A. Vesiculación temprana en la membrana nuclear interna.
B. Desarrollo del encapsulamiento en la INM.
Infections of the CNS. Editors Scheld M. Whtley R. Marra C. 3rd ed.
7. Latencia y Reactivación
El establecimiento de latencia, interrumpido por episodios de reagudización, caracteriza
a las infecciones por VHS
Durante la latencia, el genoma del VHS se mantiene se mantiene en estado “estático”,
no infeccioso y reprimido
La reactivación periódica y la diseminación axonal descendente se asocian a lesiones
recurrentes o excreción viral asintomática
Diversos estímulos, como traumatismo directo en los ganglios, exposición a la luz UV,
estrés, cambios hormonales, fármacos inmunodepresores y las infecciones intercurrentes
graves son capaces de ocasionar infecciones recurrentes
8. Inmunología de las infecciones por VHS
No se conocen del todo los factores inmunológicos específicos que intervienen en la evolución clínica de
las infecciones por VHS
Las respuestas inmunitarias de Ac y Celulares son importantes en la adquisición de la enfermedad,
gravedad de la infección y frecuencia de recidivas
La importancia de los Ac es evidente en los RN expuestos en el momento del parto
Los que tienen Ac neutralizantes adquiridos transplacentariamente tienen significativamente menos
probabilidades de contraer la infección
La inmunidad humoral también influye en la evolución de las infecciones posnatales
Los Ac contra VHS-1 reducen el riesgo de contraer la enfermedad por el VHS-2 en 50%
Un primer episodio de infección por VHS-2 es menos grave en los enfermos con Ac previos contra VHS-1 que en
los pacientes sin Ac
La inmunidad celular también es vital para el control de las infecciones por VHS
Las infecciones clínicamente graves por VHS son más frecuentes entre pacientes con inmunidad celular
alterada que entre huéspedes normales
9. Etiología
Virus DNA bicatenario, grande, envuelto
Familia, Herpesviridae
Subfamilia, Alfaherpesviridae
Tipos, 1 y 2
HSV-1 usualmente compromete la cara y la piel por encima de la
cintura; sin embargo son crecientes los casos de Herpes Genital
atribuibles a HSV-1
HSV-2 usualmente compromete genitales y la piel debajo de la
cintura en adolescentes y adultos sexualmente activos
Ambos causan enfermedad herpética en neonatos
Ambos establecen latencia luego de la infección primaria con
reactivaciones periódicas causando enfermedad sintomática
recurrente o diseminación viral asintomática
La infección genital por HSV-2 es más probable que se repita que
la infección genital por HSV-1
10. HSV Neonatal
Manifestaciones Clínicas
Es la forma más desvastadora de infección
por VHS
1. Enfermedad multiorgánica diseminada
Hígado, pulmones y SNC (60-75%)
2. Enfermedad del SNC localizada
Con y sin manifestaciones de piel, ojos y/o
boca
3. Otras localizaciones (SEM)
Piel, ojos y/o boca
El beso de la muerte_bbc
11. Los síntomas iniciales de infección por
HVS puede ocurrir entre en nacimiento
y las 6 primeras semanas de edad.
Aunque casi todos los neonatos
infectados desarrollan síntomas en el
primer mes de vida
Los neonatos con enfermedad
diseminada y SEM tienen un inicio mas
temprano, típicamente entre la
primera y segunda semana de vida
Los neonatos con enfermedad del
SNC usualmente presentan la
enfermedad entre la segunda y
tercera semana de vida
HSV Neonatal
Características
Clínicas
12. HSV Neonatal
Casos Especiales
Infección por HVS diseminada
Debe considerarse en neonatos con Síndrome de
sepsis con cultivos bacteriológicos negativos,
severa disfunción hepática, coagulopatía
consuntiva o sospecha de neumonía viral,
especialmente neumonía hemorrágica.
Considerar infección por HSV en neonatos con Fiebre
especialmente dentro de las primeras 3 semanas de
vida, rash vesicular o LCR anormal, especialmente en
presencia de convulsiones
Aunque la infección asintomática es común en niños
mayores, rara vez ocurre en neonatos.
Las lesiones recurrentes de piel son comunes y ocurren
en aproximadamente el 50% de los sobrevivientes,
frecuentemente dentro de las 2 primeras semanas de
completar tratamiento inicial de aciclovir parenteral
13. HSV en la Infancia y Adolescencia
Manifestaciones Clínicas
La mayoría de las infecciones posnatales por HVS son asintomáticas y de carácter leve o
moderada
Las infecciones sintomáticas suelen ser más graves que las infecciones recurrentes
En cambio las infecciones por VHS en niños inmunodeprimidos incluso si son recurrentes
pueden ocasionar una enfermedad local extensa con considerable mortalidad
concomitante
La diseminación visceral del VHS es poco frecuente, salvo entre los RN
En pacientes inmunosuprimidos puede ocurrir lesiones locales severas y menos
comúnmente lesiones diseminadas con vesículas cutáneas generalizadas y compromiso
visceral
14. Infección Bucal
La principal manifestación clínica
durante la infancia es la
Gingivoestomatitis
Es causada casi exclusivamente por
HVS-1
Incidencia máxima de 1 a 5 años
La mayor parte son subclínicas,
aunque una exploración minuciosa
puede detectar algunas úlceras
bucales
Cuando son sintomáticas se
caracteriza por fiebre alta,
Irritabilidad, adenopatía submaxilar
dolorosa y enantema ulcerativo de la
mucosa oral, frecuentemente con
lesiones periorales vesiculares
La gravedad y localización de las
lesiones varia:
• Pueden estar afectadas la mucosa oral, lengua
paladar y fauces, asimismo las encías pueden
estar inflamadas y sangrar con facilidad
• Es posible la diseminación de la enfermedad
desde la mucosa bucal a labios, piel alrededor
de la boca y los ojos
• Los niños que se chupan los dedos a menudo
pueden contraer infecciones digitales
concomitantes
El motivo mas frecuente de ingreso en
el hospital es la deshidratación
resultante de los problemas para
comer y beber
Los labios son el lugar más frecuente
de recidivas bucales del VHS-1
El el huésped inmunodeprimido los
labios y zonas faciales adyacentes
pueden estar afectados por periodos
prolongados
16. Infección
Cutánea
Pueden ocasionar vesículas y
úlceras cutáneas en casi todas
las partes del cuerpo
Las infecciones cutáneas
primarias se pueden acompañar
de dolor urente profundo,
edema, linfangitis, adenopatía y
fiebre
Las vesículas pueden aparecer
aisladas o en grupos
Tienden a hacerse pustulosas y
costrosas
Curan en 1 semana,
habitualmente sin dejar
cicatrices
17. Otras infecciones cutáneas por VHS
Eccema Herpético, en pacientes con dermatitis atópica.
Difícil de distinguir de la Dermatitis Atópica pobremente controlada, por la piel con
erosiones perforadas, costras hemorrágicas o lesiones vesiculares.
Las pústulas son atribuibles a superinfección
El Panadizo Herpético es una erupción que característicamente afecta a los dedos
Suele ser doloroso
Se confunde fácilmente con infección bacteriana
El Herpes del Gladiador se desarrolla en zonas con abrasiones durante un combate de lucha libre
tras contactar con alguien que padece una infección bucal por VHS
También se han producido infecciones cutáneas en otros deportes de contacto
Pueden ser graves en pacientes con Quemaduras, Dermatitis Del Pañal o eccema subyacente
(eccema herpético)
El Eritema Multiforme Recurrente puede asociarse a infección primaria o recurrente por VHS
Las lesiones pueden reaparecer con cada reagudización de la infección herpética
19. Diagnostico
Son difíciles de diagnosticar, sobre todo
cuando el paciente no acude al medico
hasta que las lesiones son costrosas o
pustulosas, o cuando la piel esta
esfacelada
Cuando las lesiones cutáneas por VHS
adoptan un distribución el los dermatomas
se pueden confundir con el herpes zoster
Eccema herpeticum, erupción variceliforme de Kaposi
20. Infección ocular
Es particularmente preocupante, puede provocar la
pérdida de la visión
Las infecciones primarias pueden acompañarse de
Conjuntivitis y Ganglios Preauriculares dolorosos a la
palpación, con y sin queratitis asociada
La conjuntivitis en ocasiones se produce con la infección
recurrente
La forma recurrente más común es la Queratitis Herpética
Diagnóstico:
Ulceras corneales dendríticas, ramificadas y de tinción
fluorescente
Ocasionalmente existe una afectación más profunda
como Iridociclitis y Queratitis del estroma
Los corticoides, en ausencia de antivirales están
contraindicados porque pueden contribuir a la afectación
ocular profunda
22. HSV-1 Genital
El herpes genital se caracteriza por lesiones vesiculares o ulcerativas de las áreas genital,
perineal o perianal de hombres o mujeres
Hasta hace 2 décadas el herpes genital era causado más frecuentemente por en
hombres o mujeres por HVS-2, pero a causa del incremento de practicas sexuales orales
por adolescentes y adultos jóvenes, HVS-1 causa mas de la mitad de casos en USA
La mayoría de casos de infecciones genitales primarias por herpes son asintomáticas
23. HSV Posprimaria
El HSV persiste en forma latente luego de la infección primaria
La reactivación comúnmente es asintomática
Las manifestaciones del HSV-1 recurrente sintomático son vesículas únicas o agrupadas
en la región perioral, usualmente en el borde de los labios (“herpes labial” o “ampollas
febriles”)
Las manifestaciones del herpes genital recurrente son lesiones vesiculares de pene
escroto, vulva, cervix, nalgas, área perianal, muslos o espalda
Entre inmunocomprometidos las recurrencias por HSV-2 son mas frecuentes y duraderas
Las recurrencias pueden ser precedidas por un pródromo de quemadura o comezón en
el lugar de la incipiente lesión y cuya temprana identificación puede ser muy útil para
instituir terapia antiviral temprana
24. Encefalitis herpética (HSE)
Ocurre en niños después del periodo neonatal y puede ser resultado de infección HSV primaria
o recurrente
El 20% casos se dan en la edad pediátrica
Síntomas y signos:
Fiebre
Alteración del estado de conciencia
Cambios de personalidad
Convulsiones y
Hallazgos neurológicos focales
Inicio agudo y curso fulminante. Coma y muerte en pacientes no tratados
Usualmente asimétrica y compromete el lóbulo temporal en adultos y es más difusa en RN
La RSM es la imagen más sensible para detectarla
Históricamente los eritrocitos en LCR son sugestivos de HSE, pero con el diagnostico temprano
(previo al desarrollo de una Encefalitis Hemorrágica), este hallazgo es raro actualmente
Necrosis hemorrágica de la porción inferior del lóbulo temporal
Infections of the CNS. Editors Scheld M. Whtley R. Marra C. 3rd ed.
25. Meningitis Aséptica y otras neuropatías
herpéticas
La infección por HSV también puede
manifestarse como una leve y
autolimitada Meningitis Aséptica
Usualmente se asocia a infección por
HSV-2
Manifestaciones Inusuales
Parálisis de Bell
Síndromes dolorosos atípicos
Neuralgia del Trigémino
Mielitis ascendente
Mielitis transversa
Encefalomielitis posinfecciosa
Meningitis recurrente de Morallet
meningitis linfocítica benigna recurrente
26. Diagnóstico
El diagnóstico definitivo se realiza por cultivo viral
La presencia de inclusiones intranucleares y células gigantes multinucleadas en extensiones teñidas con
Papanicolaou o preparaciones de células de Tzank respaldan el diagnostico
Las pruebas morfológicas tienen 67% de sensibilidad
Los métodos de inmunofluorescencia son mucho mas sensibles
La PCR es una técnica muy sensible para amplificar el DNA del VHS del LCR y otras secreciones corporales
Muchos análisis serológicos demuestran Ac contra VHS
La infección primaria se diagnostica por la ausencia de Ac en el suero en la fase aguda y un título detectable en el suero de
convalescencia obtenido al menos después de 1 semana
Se puede observar un incremento 4 veces del titulo en infecciones recurrentes, que no distingue de la infección primaria
No se pueden utilizar los Ac IGM o IgA para diagnosticar la infección por que tales Ac se pueden encontrar en las infecciones
recurrentes
La semejanza entre VHS-1 y 2 produce una amplia reactividad cruzada, por consiguiente a menos que se utilicen
métodos de investigación, no es posible diferenciar las Ac de los 2 serotipos
29. Recomendaciones
Duración mas prolongada o mayores dosis de las recomendades de aciclovir no mejoran
los resultados del desarrollo neurológico
Valacyclovir no ha sido estudiado para dosis mayores a 5 días en lactantes menores. Por
lo que no se debe usar rutinariamente en este grupo etareo
Los neonatos con HSV deben tener evaluación oftalmológica y de neuroimagen, para
establecer una línea de base de su anatomía cerebral
30. Infecciones por Herpesvirus Humanos
HERPESVIRUS SINONIMO MANIFESTACIONES
HHV-1 VHS-1
Infección mucocutánea buca, queratitis, conjuntivitis,
panadizo
HHV-2 VHS-2
Infección mucocutánea genital, infección neonatal,
meningitis aséptica
HHV-3 VZV Varicela, Herpes Zoster
HHV-4 VEB
Mononucleosis infecciosa, linfoma de Burkitt y de
Linfocitos B
HHV-5 CMV
Mononucleosis infecciosa, infección congénita, colitis,
neumonitis retinitis y hepatitis en inmunocomprometidos
HHV-6 Exantema súbito Roséola infantil, enfermedades febriles y crisis comiciales
HHV-7 Algunos casos de Roséola infantil
HHV-8 KSHV Sarcoma de Kaposi