Este documento describe las secuelas neurológicas tardías secundarias a intoxicación por monóxido de carbono. Explica que entre el 3-40% de pacientes pueden desarrollar un síndrome neuropsiquiátrico semanas después de la intoxicación inicial, con síntomas como deterioro cognitivo, trastornos del movimiento y alteraciones conductuales. Identifica varios factores de riesgo asociados a este cuadro tardío y explica posibles mecanismos fisiopatológicos como estrés oxidativo e inflamación cerebral medi

1. SECUELAS NEUROLÓGICAS
TARDÍAS SECUNDARIAS A
INTOXICACIÓN POR
MONÓXIDO DE CARBONO
Daniela Rodríguez
González
Residente 5to Año
Psiquiatría de Hospital
General
Hospital Ángeles del
Pedregal

2. CONTENIDO
Monóxido de Carbono
Intoxicación por Monóxido de Carbono
Definición
Epidemiología
Fisiopatología
Cuadro Clínico
Tratamiento
Secuelas Neurológicas Tardías Secundarias a la Intoxicación por Monóxido de
Carbono
Predictores para encefalopatía tardia posterior a intoxicación aguda por monóxido
de carbono
Material y método
Resultados
Conclusiones

3. MONÓXIDO DE CARBONO

4. MONÓXIDO DE
CARBONO
Forma parte del grupo de los
asfixiantes bioquímicos (Cianuro,
metahemoglobinizantes, etc)
Es un gas incoloro, inodoro, no
irritante, producido por la
combustión incompleta de cualquier
combustible fósil de carbono
Diagnóstico y tratamiento de la intoxicación aguda por monóxido de carbono en el primer nivel de atención, México: Secretaría de Salud
2011

5. INTOXICACIÓN POR
MONÓXIDO DE CARBONO

6. DEFINICIÓN
“Conjunto de signos y síntomas que
se derivan de la entrada de Monóxido
de Carbono (CO) -habitualmente por
las vías respiratorias- en el
organismo.”

7. EPIDEMIOLOGÍA

8. INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE
CARBONO
La intoxicación por monóxido de carbono es frecuentemente
irreconocible porque los signos y síntomas son relativamente
inespecíficos
Consecuentemente, la verdadera incidencia de la intoxicación por
CO permanece desconocida
Los rangos de mortalidad varían entre el 1% hasta el 31%
En EEUU, al menos 15,200 individuos buscan atención médica de
urgenciasGuzman, AJ. Carbon Monoxide Poisoning. Crit Care Clin 28 (2012) 537–548

9. FISIOPATOLOGÍA

10. INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE
CARBONO
La toxicidad del CO es resultado de la combinación de la hipoxia-
isquemia tisular, secundaria a la formación de carboxihemoglobina
(COHb) y del daño directo mediado por el CO a un nivel celular
El CO se une a la hemoglobina con una afinidad 200 veces mayor que de aquella al
oxígeno
Se une más rápido a la oxihemoglobina, lo cual conlleva a una disminución en la concentración de O2
transportado
La cantidad de COHb depende que la duración de la exposición al CO, la
concentración de CO en el aire inspirado y la ventilación alveolar
Guzman, AJ. Carbon Monoxide Poisoning. Crit Care Clin 28 (2012) 537–548
Peña, ALM et al. Toxicología clínica. Cap 52 Intoxicación por Monóxido de Carbono, 579-591 Ed CIB. 1era Edición. Colombia 2010

11. Fisiopatología
Unión a Hb
-  [OxiHb] y del contenido
arterial de O2
- [COHb]
- Desviación de la curva de
disociación de la Hb a la izquierda,
aumentando la afinidad de ésta
por el O2 y disminuyendo la
entrega a tejidos
Toxicidad Celular Directa
-Unión a
Citocromo a3: se altera el
metabolismo oxidativo, formando
radicales libre de O2, alterando el
transporte de electrones; se
bloquea la respiración celular
Mioglobina: Altera la
disponibilidad de O2 al corazón
(arritmias, disfunción, toxicidad y
rabdomiolisis)
Guanilato Ciclasa: [GMPc]
conllevando a vasodilatación
cerebral
Óxido Nítrico
-Ocasiona hipotensión,
vasodilatación cerebral, pérdida de
la conciencia y síncope
-Hipotensión e inconsciencia
conlleva a peroxidación lipídica,
que resulta en lesión oxidativa del
cerebro
Lesión por Reperfusión
-Después de la exposición a CO,
la peroxidación lipídica esta
asociada a la reperfusión, mediado
por alteraciones en el flujo
sanguíneo, radicales libres y
leucocitos
Guzman, AJ. Carbon Monoxide Poisoning. Crit Care Clin 28 (2012) 537–548
Peña, ALM et al. Toxicología clínica. Cap 52 Intoxicación por Monóxido de Carbono, 579-591 Ed CIB. 1era Edición. Colombia 2010
Roderique, JD et al. A modern literature review of carbon monoxide poisoning theories, therapies, and potential targets for therapy advancement.

12. Guzman, AJ. Carbon Monoxide Poisoning. Crit Care Clin 28 (2012) 537–548; http://dx.doi.org/10.1016/j.ccc.2012.07.007

13. CUADRO CLÍNICO

14. INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE
CARBONO
“Toxíndrome-hemoglobinopático”
El espectro de síntomas depende de la duración de la exposición y
los niveles de CO
La severidad va desde síntomas leves tipo resfriado hasta el coma y
la muerte
Debido a su tasa de metabolismo más alta, el cerebro y el corazón
son más susceptibles a la intoxicación por CO
Diagnóstico y tratamiento de la intoxicación aguda por monóxido de carbono en el primer nivel de atención, México: Seretaría de
Salud 22011

15. INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE
CARBONO
Cefalea, descrita como frontal, sorda o pulsátil (84% de las víctimas)
Mareo, hasta en 92% de las víctimas
Síntomas neurológicos
Confusión
Síncope
Convulsiones
Síndromes agudos semejantes a EVC
Coma
Guzman, AJ. Carbon Monoxide Poisoning. Crit Care Clin 28 (2012) 537–548

16. INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE
CARBONO
Guzman, AJ. Carbon Monoxide Poisoning. Crit Care Clin 28 (2012) 537–548
Peña, ALM et al. Toxicología clínica. Cap 52 Intoxicación por Monóxido de Carbono, 579-591 Ed CIB. 1era Edición. Colombia 2010

17. Roderique, J.D. et al A modern
literature review of carbon
monoxide poisoning theories,
therapies, and potential targets for
therapy advancement. Toxicology
334 (2015) 45–58
Peña, ALM et al.
Toxicología clínica.
Cap 52 Intoxicación
por Monóxido de
Carbono, 579-591
Ed CIB. 1era Edición.
Colombia 2010

18. TRATAMIENTO

19. INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE
CARBONO
Tratamiento estándar: oxigenoterapia
Oxígeno Hiperbárico
Reduce la vida media de la COHb
Aumenta la presión parcial de oxígeno
“No hay suficiente evidencia que soporte el uso de oxígeno
hiperbárico para el tratamiento de pacientes con Intoxicación aguda
por CO” (Buckel et al, 2011)
Los estudios y conclusiones de las revisiones de Cochrane con
controversialesRoderique, J.D. et al A modern literature review of carbon monoxide poisoning theories, therapies, and potential targets for therapy advancement.
Toxicology 334 (2015) 45–58

20. SECUELAS
NEUROLÓGICAS TARDÍAS

21. SECUELAS NEUROLÓGICAS
SECUNDARIAS A INTOXICACIÓN
POR CO
En el 3-40% de los pacientes puede ocurrir un síndrome
neuropsiquiátrico que se presenta de 7 a 240 días después de una
recuperación completa de la intoxicación aguda
Los síntomas usualmente resuelven en algunos meses, pero en el
25% de los casos algunos pueden ser permanentes
Guzman, AJ. Carbon Monoxide Poisoning. Crit Care Clin 28 (2012) 537–548
Krishnamoorthy, A et al. Delayed neurological sequelae of carbon monoxide poisoning. Ind Jorn of Med Special 6 (2015) 63-66

22. SECUELAS NEUROLÓGICAS
SECUNDARIAS A INTOXICACIÓN
POR CO
La hipoxia cerebral por CO:
Eleva los niveles de neurotransmisores excitatorios, incluidos glutamato
Aumenta lo niveles de nitritos cerebrales, estrés oxidativo, necrosis, apoptosis,
degradación de ácidos grasos y desmielinización reversible del SNC
Inflamación y lesión
Sykes, OT et al. The Neurotoxicology of carbon monoxide-Historical perspective and review. Cortex 74 (2016) 440-448

23. SECUELAS NEUROLÓGICAS
SECUNDARIAS A INTOXICACIÓN
POR CO
Probablemente produce más daño por radicales libres que otras
causas de hipoxia porque aumenta la actividad de la guanilato ciclasa
soluble, que conlleva a la activación de varias cinasas,
fosfodiesterasas y canales iónicos mediante el ciclo de la guanosin
monofosfato y también tiene una acción directa sobre el vínculo
Na+/K + -ATPasa
Sykes, OT et al. The Neurotoxicology of carbon monoxide-Historical perspective and review. Cortex 74 (2016) 440-448

24. Activación de
neutrófilos
Mieloperoxidasa, proteasas y
peroxinitrito
Perioxidación lipídica
cerebral y nitratación
Respuesta inmune
mediada por
linfocitos
Aumenta la activación y
actividad de la microglia
Sykes, OT et al. The Neurotoxicology of carbon monoxide-Historical perspective and review. Cortex 74 (2016) 440-448
SECUELAS
NEUROLÓGICAS
SECUNDARIASA
INTOXICACIÓNPORCO

25. SECUELAS NEUROLÓGICAS
SECUNDARIAS A INTOXICACIÓN
POR CO
Múltiples estudios han mostrado que puede haber una alteración
cognitiva hasta con niveles de COHb tan bajos como del 5%
Factores de riesgo identificados:
Edad >36 años
Duración de la exposición >6hrs
Disminución de la conciencia durante
la exposición (Glasgow <9)
Presión sístolica <90mmHg
Niveles de COHb >25%
Elevación de la concentracion CPK
Leucocitosis
Niveles de Proteína S100B >0.165/L
Sykes, OT et al. The Neurotoxicology of carbon monoxide-Historical perspective and review. Cortex 74 (2016) 440-448
Guzman, AJ. Carbon Monoxide Poisoning. Crit Care Clin 28 (2012) 537–548
Krishnamoorthy, A et al. Delayed neurological sequelae of carbon monoxide poisoning. Ind Jorn of Med Special 6 (2015) 63-66

26. SECUELAS NEUROLÓGICAS
SECUNDARIAS A INTOXICACIÓN
POR CO
El establecimiento del cuadro puede empezar de manera sutil, con
cambios en la personalidad, comportamiento o habilidad cognitiva; o
ser más obvio, con demencia severa, psicosis, incontinencia,
parkinsonismo y alteraciones del movimiento o de la marcha
Sykes, OT et al. The Neurotoxicology of carbon monoxide-Historical perspective and review. Cortex 74 (2016) 440-448

27. SECUELAS NEUROLÓGICAS
SECUNDARIAS A INTOXICACIÓN
POR CO
Síntomas comunes
Incontinencia fecal y urinaria
Marcha inestable
Mutismo
Síntomas extrapiramidales
Deterioro cognitivo
Signos comunes:
Hipomimia
Reflejo glabelar
Reflejo de prensión
Aumento del tono musculuar
Marcha festinante
Sykes, OT et al. The Neurotoxicology of carbon monoxide-Historical perspective and review. Cortex 74 (2016) 440-448
Krishnamoorthy, A et al. Delayed neurological sequelae of carbon monoxide poisoning. Ind Jorn of Med Special 6 (2015) 63-66

28. SECUELAS NEUROLÓGICAS
SECUNDARIAS A INTOXICACIÓN
POR CO
Tiempo promedio de instauración de los trastornos del movimientos (13.2% de los
pacientes)
Parkinsonismo (4 semanas)
Distonía (51 semanas)
Corea (4 semanas)
Mioclonías (8 semanas)
Krishnamoorthy, A et al. Delayed neurological sequelae of carbon monoxide poisoning. Ind Jorn of Med Special 6 (2015) 63-66

29. SECUELAS NEUROLÓGICAS
SECUNDARIAS A INTOXICACIÓN
POR CO
Secuelas neurológicas y deterioro cognitivo
Alteración de la memoria
Alteración de la atención
Disfunción ejecutiva
Proceso mental retardado
Depresión y ansiedad significativas (son comunes y pueden ser independientes de
la gravedad de la intoxicación)
Guzman, AJ. Carbon Monoxide Poisoning. Crit Care Clin 28 (2012) 537–548

30. SECUELAS NEUROLÓGICAS
SECUNDARIAS A INTOXICACIÓN
POR CO
En 1962, Plum y cols notaron desmielinización en todos los lóbulos
cerebrales en un caso de intoxicación por CO y necrosis quística del
globo palido en otro
“La preponderancia de la intoxicación por CO sobre otras fuentes de
anoxia, probablemente refleja la ubicuidad y habilidad de este gas
para causar una anoxia prolongada pero subletal” (Plum et al, 1962)
Sykes, OT et al. The Neurotoxicology of carbon monoxide-Historical perspective and review. Cortex 74 (2016) 440-448

31. SECUELAS NEUROLÓGICAS
SECUNDARIAS A INTOXICACIÓN
POR CO
El daño en la mielina puede variar desde un foco discreto
perivascular en el cuerpo calloso, la cápsula interna-externa y el
tracto óptico hasta una desmielinización periventricular y destrucción
axonal
También puede haber desmielinización en el SNP, originando
neuropatías periféricas en las extremidades inferiores
Sykes, OT et al. The Neurotoxicology of carbon monoxide-Historical perspective and review. Cortex 74 (2016) 440-448

32. SECUELAS NEUROLÓGICAS
SECUNDARIAS A INTOXICACIÓN
POR CO
La resonancia magnética no muestra lesiones específicas para
intoxicación por CO, sin embargo se han encontrado:
Aumento en el número de lesiones hiperintensas en T2, comparadas a aquellas en
bases de datos normativas
Lesiones en ganglios basales
Atrofia hipocampal
Afectación de corteza cerebral y cerebelo
Sykes, OT et al. The Neurotoxicology of carbon monoxide-Historical perspective and review. Cortex 74 (2016) 440-448

33. PREDICTORES PARA
ENCEFALOPATÍA TARDIA
POSTERIOR A INTOXICACIÓN
AGUDA POR MONÓXIDO DE

35. PREDICTORES PARA ENCEFALOPATÍA
TARDIA POSTERIOR A INTOXICACIÓN
AGUDA POR MONÓXIDO DE CARBONO
Departamento de Neuropsiquiatría de la Universidad Médica de
Iwate, Moriaka, Japón
Publicado en la BMC Emergency Medicine
Año 2014

36. MATERIAL Y MÉTODO
Estudio retrospectivo de cohorte
79 pacientes tratados en una misma institución por intento suicida
mediante Intoxicación por CO, en un periodo entre 2002 y 2011
Dos grupos
13 casos que desarrollaron SNT
66 casos sin SNT

37. MÉTODO
Los grupos se compararon en
Género
Edad
Lugar de la exposición
Duración estimada de la exposición
Si fue llevado o no a otro hospital
Severidad de la inconsciencia al ser
valorado la primera vez (JCS)
Niveles de COHb en la 1era
valoración
Conteo de WBC y CPK
CPK-MB y DHL el primer día de
valoración
Presencia de alteraciones en la TC
Si se administró o no terapia
hiperbárica
Categoría diagnóstica de acuerdo al
CIE-10
Duración de la estancia
intrahospitalaria
Número de sesiones de terapia

38. MÉTODO
Se utilizó una versión japonesa de la BPRS y una traducción de la
GAS
Se valoraron los eventos vitales previos a su IS mediante las
unidades de cambios de vida de la Escala de Reajuste Social de
Holmes
La valoración se realizó por un psiquiatra
Se utilizaron análisis de variance unilateral, test de chi cuadrad y el
test de U de Mann-Whitney
En todos los tests, el nivel de significancia fue de 5%

39. RESULTADOS

40. RESULTADOS

41. DISCUSIÓN
No hubo diferencia significativa en:
Edad media entre el grupo que desarrollo SNT y el que no las desarrolló
Lugar o tiempo estimado de exposición
Puntuación en BPRS o en la LCU
Se encontró mayor riesgo para desarrollar SNT en:
Individuos con mayor alteración de conciencia a la primera valoración
Individuos con menor densidad en globo pálido
Niveles anormalmente altos de CK, CK-MB y DHL
Los individuos con SNT puntuaron más bajo en la GAS

42. DISCUSIÓN
La estancia intrahospitalaria fue más larga en los individuos que
desarrollaron SNT
Requirieron mayor número de sesiones de terapia hiperbárica
Aproximadamente 60
62% de todos los casos y 77% de los casos de SNT recibieron terapia
hiperbárica el día de su ingreso hospitalario
La Terapia Hiperbárica puede no prevenir completamente el desarrollo de SNT

43. CONCLUSIONES
El perfil de los casos con alto riesgo de desarrollar SNT, se espera
que incluya:
Selección de exposición a CO como medio para cometer suicidio, en una condición
ental tal que afecto su funcionamiento social y vital
Alteración importante de la conciencia al momento del ingreso, debido a
intoxicacicón aguda por CO
Alteraciones en imagen indicando encefalopatía
Niveles anormalmente altos de CK,CK-MB y DHL