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Mennigitis
Este documento discute la epidemiología, etiología, mecanismos, diagnóstico y tratamiento de la meningitis bacteriana en niños. Ha habido una disminución reciente en la incidencia y mortalidad debido a la erradicación de Haemophilus influenzae tipo b y la introducción de vacunas contra neumococo. Sin embargo, Streptococcus pneumoniae sigue siendo el principal agente causal. El tratamiento empírico incluye antibióticos con buena penetración en el LCR, y la terapia adjunta con corticoides puede ser benef
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Mennigitis
- 1. Dra. Heydi SanzA. Neuróloga Infantil HOSPITAL DEL NIÑO M. VILLARROEL
- 2. EPIDEMIOLOGÍA • Cambios recientes: •Incidencia: disminuye 31% • 2.00 casos/100,000 habitantes 1998–1999 • 1.38/100,000 2006–2007 • Mortalidad: 15.7% 1998–1999 y 14.3% 2006–2007. 4100 casos y 500 muertes/año 2003–2007. Bacterial Meningitis in the United States,1998–2007 N Engl J Med 2011;364:2016-25. Erradicación de Hib Neumococo principal agente
- 3. EVOLUCIÓN MENINGITIS S. Neumoniae H.Influenzae N.Meningitidis 1910 Mortal:100% 1940 PNC Mortal:45 % 1980 Cefalosporinas3°Gen Mortal: 30% 1996 Erradicacio n Hib Vacuna Hib 2000 Vacuna Neumococo PCV7 Mortal:14% Sepas resistentes PNC Vancomicina 2006
- 4. • Neonatos: Streptococogrupo B E.Coli Listeria monocitogenes Otros gram- (Klebsiella, Enterobacter, Salmonella) • Lactantes niños: Neumococo * Meningococo * Hemophilus Influenzae ** • Niños mayores Adolescentes, adultos: Neumococo Meningococo
- 5. • S. pneumoniae(58.0%) • GBS (18.1%) • N. meningitidis (13.9%) • H. influenzae (6.7%) • L. monocytogenes (3.4%) S. pneumoniae (58.0%) Heather E. Hsu,., Kathleen A. Shutt, ,Matthew R. Moore,et al: Bacterial Meningitis in the United States,1998–2007 N Engl J Med 2011;364:2016- 25
- 6. MECANISMO DE INFECCIÓN: Colonización nasofaríngea(Bacteria- huesped) BACTEREMIA “sobrevida Bacteriana” -Replicación Plexo coroideo -Migración Atraviesan BHE Colonizacion espacio subaracnoideo
- 7. inflamacion FNT / IL1IL6-IL8 - IL10 Quimiotaxis FAP NO,Rad libres Daño endotelial (Vasculitis) permeab BHE Leucocitos Proteinas Edema Daño Neuroglia Aspartato GlutamatoTrombosis Alt. Flujo Microinfartos DAÑO NEURONAL
- 8. MECANISMO DE LESIONNEURONAL Colonizacion nasafaringea Huesped- Bacteria S.Neumoniae: PavA Capsula BACTEREMIA Gran cantidad bacterias circulantes Atraviesan BHE Invasion de endotelio: receptores laminina Neuroaminidasa NanA INFLAMACION LIPOPOLISACARIDOS Acido Teitoico PNEUMOLISINA Liberacion de factores proinflam metaloproteinasas TLR microglia Radicales libres
- 9. Invasion leucocitos Permeabilidad BHE Activacionglial vasculitis P. Intersticial LCR Lesion neuronal Isquemia Edema citotoxico Edema vasogenico Edema intersticial Mechanisms of injury in bacterial meningitis Current Opinion in Neurology 2010, 23:312– 318
- 10. CLÍNICA • Fiebre 85% •Infección respiratoria previa 75% • Anorexia, nauseas, vómitos • Convulsiones 20-30% mortalidad con convulsiones 38% • Compromiso de conciencia ( coma 10%, 21% normales) • Shock (16%) • Focalidad neurológica • Signos de Hipertensión endocraneana • SIGNOS MENINGEOS
- 11. TAC Y PUNCIÓNLUMBAR • 301 adultos • 235 TAC (78%) • 11(5%) tenían TAC anormal Alto riesgo: Inmunocomprometido Anisocoria Papiledema Hemiparesia Crisis convulsiva parcial Compromiso de conciencia Postura anormal TAC no puede ser usada para descartar la posibilidad de herniacion como resultado de HIC que causa la meningitis por si misma. N Engl J Med, Vol. 345, No. 24,December 13, 2001
- 12. CONTRAINDICACIONES • Compromiso cardiorespiratorio •Signos y sintomas de HIC (papiledema, deficit neurologico progresivo. cefalea) • Signos neurologicos de focalizacion (lesion expansiva.) • Hidrocefalia obstructiva • Evidencia de sangrado o infeccion en el sitio de puncion • Coagulopatia o trombocitopenia. • Malformaciones medulares. Previo TAC
- 13. COMPLICACIONES • Pacientes obesos •Osteoartritis • Espondilitis anquilosante • Cifoescoliosis • Cirugia lumbar previa. • Cefalea (38.5%) • Dolor local • Perdida de LCR • Infección • Herniación • Quiste epidérmico subaracnoideo • Hematoma epidural-subdural DIFICIL !!
- 14. ASPECTO Y COLOR CLAROHEMORRAGICO 200 GR 1-2 GB/1000GR PL traumática TURBIO XANTOCROMICO Meningitis viral Meningitis por hongos/parásitos HSA PL Traumática Meningitis Bacteriana Meningitis TBC HSA
- 15. Presion Aspecto /color Cél PMN <5cel 1000-10000 PMN 80% <500 (100-1000) PMN 20% <500 (20-500 PMN 50% <500 (100-4000 PMN 20% Proteinas 45 mg/dl 200 -500 mg/dl Normal (< 200) 200 -500 mg/dl 200 -500 mg/dl Glucosa 2/3 glucosa sanguinea <40 mg/dl Normal <40 mg/dl <40 mg/dl Tincion gram No gérmenes 60-90% + No gérmenes No gérmenes No gérmenes Normal Meningitis Bacteriana Meningitis Viral Meningitis hongos Meningitis TBC Diagnostico
- 16. INDICACIONES DE IMÁGENES •No de rutina • Para descartar complicaciones: abscesos, ventriculitis, infartos, empiema, hidrocefalia, trombosis • Signos neurologicos focales persistentes • Cultivos LCR + persistentes • Aumento polimorfonucleares persistente luego 10 dias terapia • Meningitis recurrente
- 17. DIAGNOSTICO • Cultivo LCR. •+ 65-75% ( 48Hrs) <50% post ATB • Tinción GRAM • Depende de Nº organismos • >105 colonias reactividad : 97% • Especificidad 90% Streptococcus pneumoniae, 86% Haemophilus influenzae, 75% Neisseria meningitidis, 50% Bacilos gram negativos. (A-III) Tincion de Gram puede ser∼20% mas bajo en pacientes que recibieron antibioticoterapia previamente.
- 18. MANEJO • Selección Antibióticos: Considerar: •Actividad contra agente infeccioso • Capacidad penetración SNC Cura Bacteriológica es predecible si concentración antibiótica es 10 a 30 veces mayor de MIC en LCR
- 19. • La penetracióndel antibiótico depende de: • Integridad Barrera hematoencefálica Características físicas y químicas de la droga La penetración del antibiótico es mayor con la separación de las uniones estrechas Máximas dosis parenteral durante todo el tratamiento Factores que mejoran penetración de la droga: •PM, liposolubilidad, fijación a proteínas •Características Farmacodinamicas: Dos tipos de mecanismos antibacteriano Por concentración Por tiempo
- 20. PENETRACIÓN Y PODERBACTERICIDA DE ANTIBIÓTICOS EN MENINGITIS fluroquinolonas ( gatifloxacina, monoxifloxacina, garenoxacina, tobrafloxacina)
- 21. TERAPIA EMPIRICA • :Streptococcuspneumoniae • 40% resistentes a PNC y 50% altemente resistentes • 50% resistentes a Cefotaxima y Ceftriaxona Recomendación: Vancomicina + Cefotaxima o Ceftriaxona Alternativa** Rifampicina + Cefalosporina 3° Carbapenemicos + Cefalosporina 3° Fluoroquinolonas Ojo: Dexametazona disminuye penetracion de Vancomicina a LCR
- 22. • Diseminacion desepas resistentes a PNC resistencia mediada por alteración en proteinas fijadoras PNC • Clasificación: • Sensible MIC <0,1mug/ml • Intermedio MIC 0.1-1mug/ml • Resistente MIC >1mug/ml
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- 26. DURACIÓN TRATAMIENTO •Meningitis Neonatal: •Streptococo grupo B 14-21 dias • L. Monocitogenes 10-14 dias • Enterobacterias 2-3 semanas •Meningitis en infante-niño: • Meningococo 4-7dias • Hib 7-10dias • Neumococo 10-14 dias
- 27. TERAPIA ADJUNTA • Corticoides “Uso de corticoides ( Dexametasona) recomendado en meningitis Hib y adultos. Dosis: 0,15 mg/kg cada 6 hrs por 2 días Beneficio de corticoides no establecido en Neumococo(C-II) Corticoides no revierten el daño neurológico que resulta del edema cerebral, aumento de la PIC o daño neuronal presente al momento del diagnostico. Terapia adjunta con dexametazona no debe darse en niños que ya recibieron antibioticos previamente, en estos pacientes no se asocia a buen pronostico (A-I).
- 28. • AAP Sugiere: •Considerar uso de dexametasona para lactantes y niños mayores de 6 meses con meningitis por neumococo despues de sopesar riesgos y beneficios. • El uso de dexametasona en meningitis neumococica aun es controversial y los datos son insuficientes para hacer una recomendacion en ninos. American Academy of Pediatrics. Pneumococcal infections: Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases, 29th Ed, IL 2012. p.571.
- 29. COMPLICACIONES • 20–50 %de sobrevivientes tiene secuelas neurologicas permanentes (sordera, retardo mental, alteraciones aprendizaje, deficit sensorio motores, epilepsia, paralisis cerebral) • Niños que sobreviven a meningitis bacteriana tienen mas de riesgo de desarrollo de discapacidades severas.
- 31. FACTORES PRONOSTICO • Edaddel paciente • Agente etiologico: Streptococcus pneumoniae • Duracion y progresion de la enfermedad antes de antibioticoterapia • Numero de organismos en LCR al diagnostico • Rapidez con la que se esteriliza el LCR • Respuesta del huesped a la infeccion Three-year multicenter surveillance of pneumococcal meningitis in children: clinical characteristics, and outcome related to penicillin susceptibility and dexamethasone use. Pediatrics 1998; 102:1087.
- 32. FRECUENCIA • Las secuelasvarian principalmente segun el agente etiologico • Aprox. 25% de los sobrevivientes en USA tienen secuelas moderadas a severas • enero 1970 a enero 2010: • 1433 ninos • 705 (49.2%) reportaron una o mas secuelas a largo plazo • 455, (45.0%). Secuelas conductuales-intelectuales • 145 (14.3%) Deficit motor grueso • 68 (6,7%) Sordera Long-term Sequelae of Childhood Bacterial MeningitisPediatr Infect Dis J 2011;30: 3–6)
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Notas del editor
- #9 The pneumococcal adherence and virulence factor A (PavA) mediates the binding to endothelial cells and modulates adherence and other factors of virulence Laminin receptors located on brain microvascular cells have been shown to mediate adhesion of pneumocci, meningococci and Haemophilus influenzae [7]. The neuraminidase NanA of S. pneumoniae mediates adherence and invasion of human brain microvascular endothelial cells Lipopolysaccharide (LPS) is known as one of the strongest inducers of inflammation and is used in experimental models of septic shock and meningitis Teichoic and lipoteichoic acids (LTAs) composed of repetitive oligosaccharide units conjugated to phosphorylcholine are considered the most potent proinflammatory constituents of the membrane and the cell wall of S. pneumoniae, thereby promoting inflammation, leukocyte invasion and stimulation of microglia. Pneumolysin is a 53 kDa cytoplasmatic hemolysin common to nearly all S. pneumoniae isolates and capable of forming transmembrane pores [16]. Pneumolysin is toxic to microvascular endothelial cells [17] and induces neuronal cell death by promoting the influx of extracellular calcium and induction of mitochondrial damage [18–20]. In astrocytes, fibroblasts and neuroblastoma cells, pneumolysin caused microtubule bundling and decreased organelle motility [21]. Pneumolysin is released by autolysis and a nonautolytic mechanism and has been shown to be localized also to the cell wall
- #10 Toll-like receptorsTLRs are central regulators of the innate immune response responding to conserved molecular patterns shared by bacteria, fungi and viruses [24], and their gene expression is upregulated in CNS infections [25]. Activation of TLRs induces the translocation of nuclear factor kappa B (NF-kB), the activation of mitogen-activated protein kinases and the transcription of genes encoding inflammatory cytokines. TLRs are essential for the host to create an effective immune response and to prevent bacterial growth. Adjuvant therapies with drugs selectively interfering with the TLR cascade (in a way to control excessive inflammation without reducing the ability of the host to phagocytose and kill) might be a promising therapy in future. Free radicals are released by granulocytes, microglia and endothelial cells, but also by the bacteria. Oxygen and nitrogen radicals promote formation of the relatively stable peroxynitrite, which has been considered a central mediator of cellular damage. These molecules mediate cell death by membrane peroxidation, breakdown of protein structure, DNA damage and subsequent activation of poly(ADP)-ribose polymerase (PARP) leading to energy depletion and cell death [43]. Nitric oxide produced by the inducible nitric oxide synthase (iNOS) mediates hippocampal caspase-3 activation and cell death