SAF: Síndrome antifosfolípidos

PADECIMIENTOS
REUMATOLÓGICOS
AUTOINMUNES I: LES, síndrome
antifosfolípidos, esclerodermia
RESIDENTE: Dra. Lissette Ramos Valencia
PROFESOR: Dra. Alejandra Macías Weinmann

• Las enfermedades autoinmunes son condiciones crónicas y
heterogéneas, que inician debido a la pérdida de tolerancia
inmunológica a los propios antígenos, y afectan órganos
específicos o múltiples sistemas.
J-S Franco, et.al, The autoimmune tautology with a focus on
antiphospholipid syndrome, Bogotá Colombiam, Lupus 2014Dra. Ramos
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Síndrome antifosfolípidos
• Se define por la ocurrencia de trombos arteriales y venosos,
generalmente multiples, y pérdidas fetales recurrentes, a menudo
acompañados por trombocitopenia moderada, en la presencia de
anticuerpos antifosfolípidos, sobre todo anticoagulante lúpico,
anticuerpos anticardiolipina, o anticuerpos anti-b2 glicoproteína-I
(b2GPI).
Jose A. Gómez-Puerta a,b , Ricard Cervera a,Diagnosis and classification of the
antiphospholipid syndrome, 2014 Published by Elsevier LtdDra. Ramos
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• La incidencia del síndrome antifosfolípidos es de 5 casos por 100,000 personas
por año
• Prevalencia de 40 a 50 casos por 100,000 personas.
• La prevalencia del síndrome antifosfolípidos catastrófico es de 1% en los
pacientes con SAF
• Los anticuerpos antifosfolípidos están positivos en:
• 13% aproximadamente de pacientes con infarto,
• 11% con infarto al miocardio,
• 9.5% de pacientes con thrombosis venosa
• 6% de pacientes con morbilidad materna.
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• El síndrome antifosfolípidos se puede encontrar en pacientes que no
tienen evidencia clínica o de laboratorio de otra condición definida
(síndrome antifosfolípidos primario) o puede estar asociado a otras
enfermedades, sobre todo el LES, pero ocasionalmente con otras
condiciones autoinmunes, infecciones, medicamentos y malignidad.
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Historia
• Desde los años 60 se asoció la trombosis con pérdidas fetales recurrentes y
trombocitopenia con el fenómeno de AL (anticoagulante lúpico), pero hasta hace
30 años Graham R.V. Huges asoció el EVC con abortos y AL.
• Posteriormente, se asociaron lesiones valvulares, insuficiencia suprarrenal, e
incluso necrosis ósea avascular.
• 1990: mayor avance con el reconocimiento de β2GP1 como cofactor para unión a
la cardiolipina en las placas de ELISA de los Ac antifosfolípidos. Desde entonces se
han descrito varios cofactores incluyendo la protrombina.
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Patogénesis
• Anticuerpos antifosfolípidos tienen una gran asociación con trombosis, aunque su
rol patogénico no se ha dilucidado completamente.
• Los autoanticuerpos del síndrome antifosfolípidos se dirigen también contra
proteínas plasmáticas y proteínas que se expresan sobre o se unen a la superficie
vascular del endotelio de células o plaquetas.
• La presencia de estos anticuerpos en reacciones tanto procoagulantes como
anticoagulantes y en ciertas células alteran la expresión y secreción de moléculas
que pueden ofrecer bases para investigaciones definitivas de los posibles
mecanismos de estos anticuerpos en el SAF.
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JoseA.Gómez-Puertaa,b,RicardCerveraa,Diagnosisandclassificationofthe
antiphospholipidsyndrome,2014PublishedbyElsevierLtd
Dra. Ramos
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Patogénesis
JoseA.Gómez-Puertaa,b,RicardCerveraa,Diagnosisandclassificationofthe
antiphospholipidsyndrome,2014PublishedbyElsevierLtd
Dra. Ramos
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Laboratorio
• Se pueden encontrar varias
anormalidaes de laboratorio en
pacientes con SAF, dependiendo
del órgano afectado. Los más
comunes son:
• Se debe hacer detección del AL
de acuerdo a las guías de la
Sociedad Internacional en
Trombosis y Hemostasis
(Scientific Subcommittee on
Lupus
Anticoagulants/Phospholipid-
Dependent Antibodies)
antiphospholipid syndrome, 2014 Published by Elsevier Ltd
*aCL: anticuerpos anticardiolipinas
Dra. Ramos
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Manifestaciones clínicas
• Trombos venosos y arteriales,
pérdidas fetales y
trombocitopenia.
• Involucro de un vaso o
múltiples oclusiones llevan a
una amplia variedad de
presentaciones
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Antiphospholipidsyndrome:AreviewVarunDhir,BenzeetaPinto,JournalofMahatmaGandhi
InstituteofMedicalSciences,March2014|Vol19|Issue1
Dra. Ramos
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MANIFESTACIONES
CUTÁNEAS DE SAF:
a) Lívedo reticular
racemosa
b) Mácula purpúrica en 2°
dedo del pie
c) Piel con necrosis
epidérmica y trombos
hialinos
d) Trombos hialinos
tenidos con
hematoxilina-eosina x
20
Campos Muñoz L, et al. Manifestaciones cutáneas del síndrome
antifosfolípido. Reumatol Clin 2016. Art in press.
Dra. Ramos
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Criterios de clasificación de SAF
*Requiere un criterio clínico y uno de laboratorio presentes:
Antiphospholipidsyndrome:AreviewVarunDhir,BenzeetaPinto,JournalofMahatmaGandhi
InstituteofMedicalSciences,March2014|Vol19|Issue1
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Clasificación de
SAF catastrófico
Órganos afectados:
• Riñón 78% de los pacientes
• Pulmón 66%
• Sistema nervioso central 56%
• Corazón 50%
• Piel 50%
• Coagulación intravascular diseminada en 25%
Jose A. Gómez-Puerta a,b , Ricard Cervera a,Diagnosis and
classification of the antiphospholipid syndrome, 2014 Published by
Elsevier Ltd
Jerrold S. Levine, M.D. et al, The Antiphospholipid síndrome,
Medical Progress, NEJM, Vol 346, No. 10, March 7, 2002
Dra. Ramos
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• Algoritmo de clasificación del SAF
catastrófico:
• En presencia de más de tres
órganos/sistemas/tejidos involucrados y
confirmación de oclusión de pequeños
vasos, se debe diagnosticar un posible
SAF catastrófico: *Si se desarrolla un
tercer evento que ocurre en más de una
semana pero menos de un mes a pesar
del tratamiento anticoagulante
• ** Si no se confirma la presencia de aPL
por lo menos con 6 semanas de
diferencia debido a la muerte temprana
de un paciente no estudiado para Ac-AF
(aPL) antes del SAF catastrófico.
RA Asherson1 , R Cervera, et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome:
international consensus statement on classi cation criteria and treatment
guidelines, Lupus 2001 12:530
Dra. Ramos
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Tratamiento
• La eliminación de Ac- AF se puede lograr con regímenes terapéuticos:
o Altas dosis de esteroides
o Inmunosupresión (ciclofosfamida)
o Recambio de plasma
Su eliminación es temporal, ya que los anticuerpos regresarán 1-3 semanas
después de suspender este tratamiento.
• El riesgo de recurrencia de trombosis es mayor en los primeros 6
meses después de descontinuar la terapia, sugiriendo un fenómeno
de “rebote”.
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• Para pacientes que han presentado eventos trombóticos, se debe dejar un tratamiento
de por vida con anticoagulantes.
• En caso de un primer evento venoso, perfil bajo de Ac-AF o un factor precipitante
transitorio (anticonceptivos VO), la anticoagulación se limita a 3-6 meses con
antiagregantes; esto puede ser suficiente para futura tromboprofilaxis.
• Anticoagulación a largo plazo con antagonistas de vitamina K, como la guarfarina son la
piedra angular de tratamiento.
• Últimamente se encuentran nuevas terapias: son inhibidores directos anti Xa e incluyen
rivaroxaban, apixaban y edoxaban, asi como u inhibidor directo de trombina: etexilato
dabigatran. Sin embargo, aunque son prometedores, no se han estudiado lo suficiente en
SAF.
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• La trombocitopenia suele ser leve y no requiere
intervención activa.
• Sin embargo, en una minoría de casos, puede ser grave
y refractaria a prednisona. En estos casos terapia
inmunosupresora (azatioprina), inmunoglobulinas
intravenosas o rituximab pueden ser efectivas.
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Tratamiento para SAF catastrófico
• Combinación de anticoagulantes y esteroides, más plasmaféresis o
inmunoglobulina intravenosa.
• Agentes fibrinolíticos como la estreptocinasa y urocinasa en
microangiopatía trombótica
Jerrold S. Levine, M.D. et al, The Antiphospholipid síndrome,
Medical Progress, NEJM, Vol 346, No. 10, March 7, 2002
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Prevención
Evitar cualquier factor de riesgo asociado:
• Antihipertensivos
• Agentes hipolipemiantes
• Tratamiento de nefritis activa
• Evitar el tabaquismo
• Evitar el sedentarismo
Para pacientes de alto riesgo con LES y AL: tromboprofilaxis con hidroxicloroquina y dosis baja de aspirina.
Profilaxis en el embarazo y puerperio: aspirina dosis baja y heparina subcutánea
Alternativas potenciales en SAF obstétrico refractario: doble terapia antiagregante, inmunoglobulinas
intravenosas, terapias biológicas, especialmente anti TNF-α, y sesiones de recambio plasmático
Jose A. Gómez-Puerta a,b , Ricard Cervera a,Diagnosis and classification of the antiphospholipid syndrome, 2014 Published by Elsevier Ltd
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Lupus eritematoso
sistémico
Dra. Ramos
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• LES es una enfermedad autoinmune con un amplio espectro
de presentación, abarcando casi todos los órganos y tejidos.
• La heterogeneidad de la enfermedad hace que se hable de ella
más como un síndrome.
Dra. Ramos
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• En la Edad Media fue denominada “lupus” que viene del latín, y significa
lobo, ya que las lesiones se asemejaban a las ocasionadas por la
mordedura de los lobos.
• 1846, Viena, se habla del eritema malar en alas de mariposa
• 1856: lupus eritematoso
• 1872 Kaposi: Enfermedad sistémica
• 1880 Osler en Viena: enfermedad sistémica
Historia
Bertsias G, Cervera Ricard,Dimitrios T Boumpas; Systemic Lupus
Erithematosus:Pathogenesis and clinical features; EULAR textbook of
rheumatic diseaes 2012.
Dra. Ramos
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• Afecta a más de 300,000 personas en USA o bien, 51 de cada
100,000 habitantes, y a millones a nivel mundial.
• Sexo femenino con mayor frecuencia 9:1
• Más afectados los afroamericanos o latinoamericanos
mestizos que los caucásicos
• Prevalece en áreas urbanas
• 65% se presenta entre los 16 y 55 años de edad
Epidemiología
Derivation and Validation of Systemic Lupus International collaborating clinics classification
crieria for systemic lupus erythematosus, NIH (National Institutes of Health), Arthritis Rheym;
Agosto 2012
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Curso natural de la enfermedad
Quebrantamiento irreversible de la tolerancia inmunológica que se manifiesta con
respuesta contra los antígenos nucleares endógenos.
BertsiasG,CerveraRicard,DimitriosTBoumpas;SystemicLupus
Erithematosus:Pathogenesisandclinicalfeatures;EULARtextbookof
rheumaticdiseaes2012.
Dra. Ramos
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OTROS FACTORES
FACTORES EPIGENÉTICOS
• Modificaciones de histonas
después de la traslación, lo cual
puede ser heredado o modificado
por el medio ambiente.
• La desnaturalización del DNA se
ha relacionado con la inactivación
del cromosoma X y cáncer.
FACTORES AMBIENTALES
• Rayos ultravioleta
• Medicamentos desnaturalizantes
• Infecciones o virus endógenos
• Exposición a la luz solar
• Virus Epstein Barr (EBV)
• Lupus inducido por medicamentos
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FACTORES HORMONALES
• Hormonas femeninas como
estrógenos y prolactina
• Embarazo
OTROS
• Susceptibilidad genética
• Influencia medioambiental
Desencadenante
inmunológico
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• Los complejos inmunes y las vías de activación del
complemento crean funciones efectoras que causan
el daño tisular
• En individuos enfermos, los complejos inmunes no se
eliminan por Fc y receptores del complemento
Depósitos y daño tisular
Mecanismos de la enfermedad y daño tisular
Dra. Ramos
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Reclutamiento de células de la inflamación
Intermediarios reactivos de oxígeno
Producción de citocinas inflamatorias
Modulación de la cascada de coagulación
Daño tisular
Bertsias G, Cervera Ricard,Dimitrios T Boumpas; Systemic Lupus Erithematosus:Pathogenesis and
clinical features; EULAR textbook of rheumatic diseaes 2012.
Dra. Ramos
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• En 2012, Las Clínicas Colaboradoras Internacionales de Lupus
Sistémico (SLICC) introdujeron los criterios para su diagnóstico:
UN PACIENTE DEBE SATISACER CUATRO DE LOS
CRITERIOS CLÍNICOS O INMUNOLÓGICOS ( por lo
menos uno de cada grupo ) o debe tener una biopsia
renal que pruebe la enfermedad, en presencia de ANA
o anti dsDNA.
J Stephenson et.al, The Systemic Lupus International Collaborating Clinics criteria have replaced the
American College of Rheumatology guidelines for the diagnosis of systemic lupus erythematosus Clinical
and Experimental Dermatology (2014)
Dra. Ramos
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J Stephenson et.al, The Systemic Lupus International Collaborating Clinics criteria have replaced the American College of Rheumatology
guidelines for the diagnosis of systemic lupus erythematosus Clinical and Experimental Dermatology (2014)
Dra. Ramos
CRAIC Mty

… continúa cuadro diagnóstico
• ANA, anticuerpos antinucleares; ds, doble banda; ECG, electrocardiograma; RPR, reagina rápida de plasma*
J Stephenson et.al, The Systemic Lupus International Collaborating Clinics criteria have replaced the American College of
Rheumatology guidelines for the diagnosis of systemic lupus erythematosus Clinical and Experimental Dermatology (2014)
Dra. Ramos
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• ANA título elevado : (alta sensibilidad cuando es mayor 1:160)
• Anti dsDNA Positivo ≥1:10 diluciones
• Anti Sm: Normal: <1:20 (anticuerpos no detectados).
Positivos:1:20-1:80
Valores
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• Síntomas del paciente
• Examen físico sugestivo
• Resultados de los estudios
de diagnóstico
Diagnóstico de LES
Bertsias G, Cervera Ricard,Dimitrios T Boumpas; Systemic
Lupus Erithematosus:Pathogenesis and clinical features;
EULAR textbook of rheumatic diseaes 2012.
Dra. Ramos
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MEDIDAS TERAPEÚTICAS GENERALES:
Evitar la exposición solar y usar bloqueadores.
Ejercicio aeróbico moderado.
Evitar sobrepeso (peso ideal).
Prohibición del consumo de tabaco.
Evitar estrés.
Prevención o tratamiento de osteoporosis en
tratamientos con esteroides: Vit D + Ca ±
bifosfonatos.
Consultar con ginecólogo para tratamiento
anticonceptivo.
Radioterapia permitida.
Guías de Enfermedades Autoinmunes, Sociedad española de medicina
interna. Lupus Eritematoso Sistémico, 2011.
Tratamiento
Dra. Ramos
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Tratamiento
Esteroides
• Medicamentos inmunosupresores potentes
• Inducen citocinas antiinflamatorias
• Disminuyen la producción de moléculas de
adhesión y citocinas inflamatorias
• Inhiben el procesamiento de antígenos por
monocitos para la presentación de linfocitos
• Inhiben la ciclooxigenasa 2 y la sintasa de
oxido nítrico inducible
AINES
• Propiedades
analgésicas,
antipiréticas y
antiinflamatorias
• Inhiben
ciclooxigenasa 1 y
2
Hidroxicloroquina
• Propiedades inmunomoduladores sin
inmunosupresión
• Incrementan el pH lisosomal e interfiere con
el proceso de antígenos
• Usos: artritis, erupción cutánea.
• Puede tener un rol en la nefritis, propiedades
antitrombóticas, reduce las concentraciones
colesterol
Lisnevskaia L, Murphy G, Isenberg D. Systemic lupus erythematosus. Lancet. 2014 Nov 22;384(9957):1878-88.
Dra. Ramos
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Tratamiento
Ciclosporina
• Forma complejos con ciclofilina
que interrumpe la activación de
la calcineurina
• Inhibe la producción de IL-2 y
detiene el ciclo de células T
• Usos: LES moderado a grave y
como ahorrador de esteroide
Micofenolato mofetil
• Inhibe la monofosfato
deshidrogenasa y bloquea la
síntesis de nucleótidos de
guanosina y la proliferación de
células T y B
• Usos: mantenimiento en nefritis
lúpica y en LES moderado a
grave
Tacrolimus
• Inhibidor de la calcineurina
• Usos: lupus cutáneo
Lisnevskaia L, Murphy G, Isenberg D. Systemic lupus erythematosus. Lancet. 2014 Nov 22;384(9957):1878-88.Dra. Ramos
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Tratamiento
Ciclofosfamida
• Formación de metabolitos
alquilantes
• Previene la división celular por
cruzamiento de ADN y supresión de
su síntesis
• Usos: nefritis lúpica y LES grave
• Eurolupus: 6 pulsos IV 500mg cada 2
semanas
Azatioprina
• Análogo de purinas
• Suprime la síntesis de ADN por
inhibición de la síntesis de ácidos
xantílico y adenílico
• Usos: presentaciones sistémicas del
lupus y terapia de mantenimiento
de nefritis lúpica III/IV
• Ahorrador de esteroide
Metotrexate
• Antimetabolito de folato que inhibe
la síntesis de ADN
• Se une a la dihidrofolato reductasa
(disminución de la síntesis de
purinas y proliferación celular)
• Usos: manifestaciones que no
amenazan órganos como
enfermedad cutánea y articular
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Tratamiento
Leflunomida
• Inhibe la dihidro – orotato
deshidrogenasa necesaria para la
síntesis de pirimidinas y cinasas de
proteína celular
• Efecto inmunosupresor y antiviral
Inmunoglobulina IV
• Anticuerpos policlonales naturales
(fracción IgG)
• Suero de miles de donadores
• Uso: síndrome antifosfolípido
• Pacientes con enfermedad activa
con contraindicaciones o
limitaciones para el uso de
inmunosupresores
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Biológicos
• Dirigidos a células B
• Disminución de células B:
rituximab
• Modulación de células B:
epratuzumab
• Inhibición de supervivencia de
células B: belimumab,
atacicept
• Otras estrategias: bortezomib
• Dirigidos a células T
• Inhibición de función de
células T: abatacept,
ruplizumab, toralizumab,
lupuzor
• IL – 6
• Tocilizumab
• Inhibidores de factor de necrosis tumoral α
• Infliximab
• Etanercept
• Inhibidores de interferón tipo I
• Sifalimumab
• Rontalizumab
• Inhibidores del complemento
• Eculizumab
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FÁRMACO INDICACIÓN EFECTOS ADVERSOS
AINES Artralgias/artritis, mialgias, serositis Gastritis, hemorragia digestiva alta, insuficiencia renal
Hidroxicloroquina Enfermedad leve complicada con serositis, artritis,
dermatitis
Lesión en retina. Sdme de Stevens Johnson, miopatía.
Glucocorticoides Bajas dosis para enf. leve.
Altas dosis para enf. grave.
Supresión adrenal, osteopenia, necrosis avascular,
miopatía
Micofenolato Nefritis (inducción y/o mantenimiento) Mielosupresión, teratógeno
Ciclofosfamida Nefritis grave, vasculitis o enfermedad del SNC. Mielosupresión, cistitis hemorrágica, cáncer de vejiga,
teratógeno
Azatioprina Nefritis leve ( 2a línea)
Asociado a esteroides.
Mielosupresión, hepatotoxicidad
Metotrexato Alteración cutánea y articular. Serositis Mielosupresión, hepatotoxicidad, alopecia, estomatitis.
Ciclosporina Enfermedad renal Hiperplasia de encías, hirsutismo, falla renal, anemia
Rituximab PTI o anemia hemolítica autoinmune refractarias Disminución de células B
Leucoencefalopatía progresiva
Belimumab LES refractario Disminución de células B
Pocket medicine, 4th Edición Lippincott Williams & Wilkins 2011
Dra. Ramos
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LisnevskaiaL,MurphyG,IsenbergD.Systemiclupuserythematosus.Lancet.2014Nov
22;384(9957):1878-88.
Dra. Ramos
CRAIC Mty

Monitoreo
BertsiasG,CerveraRicard,DimitriosTBoumpas;SystemicLupus
Erithematosus:Pathogenesisandclinicalfeatures;EULARtextbookof
rheumaticdiseaes2012.
Dra. Ramos
CRAIC Mty

Índicedeactividaddela
enfermedad
BertsiasG,CerveraRicard,DimitriosTBoumpas;
SystemicLupusErithematosus:Pathogenesisand
clinicalfeatures;EULARtextbookofrheumatic
diseaes2012.
Dra. Ramos
CRAIC Mty

Índice de daño
ertsiasG,CerveraRicard,DimitriosTBoumpas;
ystemicLupusErithematosus:Pathogenesisand
linicalfeatures;EULARtextbookofrheumatic
iseaes2012.
Dra. Ramos
CRAIC Mty

• Aunque el tratamiento actual del lupus ha incrementado la supervivencia de
manera dramática, la remisión completa y prolongada‒definida como aquella con
5 años sin síntomas clínicos ni evidencia de laboratorio de la enfermedad, y sin
tratamiento‒ha sido imprecisa para la mayoría de los pacientes.
• La incidencia de exacerbaciones se estima de un 0.65% por paciente, a un año de
seguimiento.
• Un número significativo de pacientes (10-20% en centros de atención terciaria)
no responden adecuadamente a tratamiento inmunosupresor.
Pronóstico
Bertsias G, Cervera Ricard,Dimitrios T Boumpas; Systemic Lupus Erithematosus:Pathogenesis and
clinical features; EULAR textbook of rheumatic diseaes 2012.
Dra. Ramos
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ESCLERODERMIA
Dra. Ramos
CRAIC Mty

• Enfermedad del tejido conectivo
• Ocurren cambios en la piel, pero también los puede haber en el tracto
gastrointestinal, riñón, corazón o pulmón.
• Ocurre un aumento en las fibras de colágeno, pero también puede
haber cambios vasculares presentes en los órganos afectados.
• Predispone a linfoma, cáncer de piel y pulmón.
• Factores de riesgo para malignidad en esclerodermia son el esófago
de Barret y la fibrosis pulmonar.
R. Macon Phillips Jr MD & Cody K. Wasner MD (1981)
Scleroderma, Postgraduate Medicine, 70:3, 153-168
Gary S. Firestein, et.al, Kelley´s Text book of Rheumatology, 9th
edition, Vol.1, Elsevier, 2013.
Dra. Ramos
CRAIC Mty

Epidemiología
• Generalmente se manifiesta de los 30 a 50 años de edad, aunque también
ocurre en la infancia.
• Hay una relación de 4:1 mujer-hombre
• Hay una mayor prevalencia en los mineros de carbón y trabajadores que
esculpen la piedra.
• Incidencia de 0.34 a 2.7 casos por 100, 000 personas/año.
• No hay predominio en razas, aunque literatura europea menciona que es
mayor en mujeres blancas
• Su prevalencia es similar en niños y adultos
Scleroderma, Postgraduate Medicine, 70:3, 153-168Dra. Ramos
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Expresión clínica
• Se deposita exceso de colágeno en los tejidos, con engrosamiento de los mismos,
la piel se vuelve rígida, lustrosa y atrófica; también hay pérdida de cabello y
glándulas sudoríparas.
• Disminuye el ángulo de movilidad de las articulaciones y las prominencias óseas
corren el riesgo de ulcerarse, incluso con traumatismos leves.
• Cuando la enfermedad es progresiva puede haber edema, engrosamiento y
atrofia de cada área. Esto ocurrirá en varios sitios a la vez.
• En la boca puede limitar la apertura oral y dar la apariencia de “boca de pez”.
• Las áreas comúnmente afectadas son: extremidades inferiores, tórax anterior,
cuello y abdomen.
R. Macon Phillips Jr MD & Cody K. Wasner MD
(1981) Scleroderma, Postgraduate Medicine,
70:3, 153-168
Dra. Ramos
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• La esclerodermia localizada o
“morphea”, se refiere a una
enfermedad inflamatoria que
afecta la piel y tejidos
subyacentes, y finalmente causa
esclerosis.
• Esta se diferencia de la sistémica,
ya que la sistémica presenta
esclerodactilia, fenómeno de
Raynaud, anormalidades en los
capilares del lecho ungueal y/o
involucro de órganos internos.
Bielsa Marsol, Update on the Classification and Treatment of Localized
Scleroderma, Actas Dermosifiliogr. 2013;104(8):654---666Dra. Ramos
CRAIC Mty

Clasificación
Bielsa Marsol, Update on the Classification and Treatment of Localized Scleroderma, Actas Dermosifiliogr. 2013;104(8):654---666Dra. Ramos
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Morfología (variantes clínicas)
• En esencia, se distingue la morfea en placas, la esclerodermia lineal, la
morfea generalizada y la panesclerótica.
• Si bien no tiene, salvo excepciones, una repercusión sistémica grave, sí que
puede ser causa de una gran morbilidad.
• Si las lesiones se asientan en el polo cefálico, pueden acompañarse de
complicaciones neurológicas y oculares.
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Morphea en placas
CRAIC Mty

• Las complicaciones sistémicas más comunes son el dolor articular, y cuando las
lesiones afectan cabeza puede haber alteraciones neurológicas, y
manifestaciones oculares.
• La repercusión sistémica puede dañar cara y extremidades, llevando a una
marcada deformidad, e incapacidad física significativa.
• Los procesos escleróticos más profundos y extensos, son los que cursan con
mayor riesgo de anormalidades viscerales, sobre todo la esclerodermia linear, la
morphea generalizada y la morphea profunda.
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Morphea generalizada
• Placas múltiples de piel indurada,
brillante y “chupada”
• Erosiones y costras en las placas en
áreas distales de los miembros
pélvicos.
• Dos biopsias tomadas de este
paciente revelaron cambios
consistentes con la morphea en una y
con liquen esclerótico y atrófico en el
otro.
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FASCITIS EOSINOFÍLICA
• La piel de los brazos se observa
irregular, con hoyuelos, como
resultado de la esclerosis típica de
esta enfermedad.
• Banda de piel deprimida que se extiende
desde la región inferior del talón a las
puntas de los dedos laterales, asociado a la
desaparición del tejido adiposo y atrofia de
estructuras profundas, causado por
esclerodermia linear durante la niñez del
paciente
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Morphea linear
• Se observa con mayor frecuencia en niños y jóvenes (40-70%) y es probablemente
la morphea más común en estos grupos de edad.
• La presentación casi siempre es unilateral con una distribución lineal, y se observa
comúnmente en las piernas, cara o cuero cabelludo
• Pueden ocasionar alteraciones en el desarrollo como asimetría, atrofia del músculo
o hueso subyacente. Clínicamente, las lesiones aparecen como bandas poco
definidas de piel deprimida, con alteraciones en la pigmentación.
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• Las lesiones en cara que pueden afectar
completamente un lado de la cara se llaman
“hemiatrofia facial progresiva” o síndrome de
Parry Romberg.
• Se asocian a esclerodermia linear.
• Se afecta el tejido adiposo, en ocasiones
músculo y hueso.
• Casi no hay cambios en la piel.
• Puede haber alteraciones oculares como
endoftalmos, parálisis de músculos oculares,
ptosis, síndrome de Horner y alteraciones de
la mandíbula como maloclusión, incorrecta
implantación dental, atrofia de las raíces
dentales o erupción dental tardía.
• Si afecta cabeza puede haber
desórdenes neurológicos como
epilepsia, migraña, neuralgia o
parestesias de varios nervios
craneales.
• También alteraciones en el
electroencefalograma y estudios
de imagen.
CRAIC Mty

Scleroderma, Postgraduate Medicine, 70:3, 153-168Dra. Ramos
CRAIC Mty

Morphea panesclerótica de la niñez
• Padecimiento raro y altamente progresivo y mutilante.
• Afecta niños, aunque también se ha presentado en adultos.
• Su presentación es similar a la generalizada pero con involucro
extenso, no sólo de las capas de la piel y el TCS, sino de músculo,
tendones y hueso.
• Causa deformidad, atrofia, y puede haber contracturas y dolor, así
como ulceraciones dolorosas, deformidad y calcificaciones.
• Puede haber también carcinoma escamoso.
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Diagnóstico
LoSCAT (Localized Scleroderma
cutaneous Assessment Tool)
• Una prometedora herramienta de medición que ayudará a
diferenciar entre el daño y la actividad de la enfermedad. Es
sensible a cambios y no requiere un equipo complejo.
• Se evalúan síntomas y signos clínicos de actividad (eritema,
endurecimiento) junto con parámetros de laboratorio
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Laboratorio
• Eosinofilia periférica
• Elevación de gammaglobulinas
• Alteraciones inmunológicas tales como la presencia de los anticuerpos
antinucleares y anti DNA de una sola cadena de DNA
• Hipocomplementemia
• Anticuerpos antifosfolípidos
• Anticuerpos anti-histonas
• Anticuerpos anti-centrómero
• Elevación de los niveles de procolágeno tipo III en suero Indican enfermedad
grave en la escleroderma localizada
• VSG Bielsa Marsol, Update on the Classification and Treatment of Localized
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TRATAMIENTO
• No existe un tratamiento realmente eficaz y universal por lo que es importante realizar
una evaluación correcta de la extensión y la gravedad de la enfermedad antes de tomar
una decisión terapéutica.
• Estudios aleatorizados placebo-controlados han mostrado que ni el interferón
intralesional, ni el calcitriol han sido efectivos para el tratamiento de la morphea
sistémica.
• Se considera útil el metotrexate (niños 0.3-0.4 mg /kg por semana y adultos 15-25
mg/semana) y los glucocorticoides sistémicos( adultos con metilprednisolona 1gr/día x 3
días cada mes por máximo 6 meses; y niños 30mg/k/día, máximo 500 mg/día como
bolos intravenosos en 3 días consecutivos, repitiéndolos cada semana o cada mes),
siempre combinados al administrarse.
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Tratamiento. Terapia UV
• Incluye terapia UV-A con o sin psoralenos (baño, crema o vía oral)
• UV-A1 y banda delgada UV-B
• Su mecanismo se desconoce. La UV-A1 es la más usada, induce apoptosis de las células de Langerhans y
linfocitos T, reduce la síntesis de colágeno, aumenta la secreción de colagenasa y altera las concentraciones
locales de citocinas como IL-6, TGF-β, interferón γ, lo cual también afecta la producción de
glucosaminoglucanos, crecimiento de fibroblastos y la concentración de metaloproteinasas en la matríz.
• Wang et al mostraron experimentalmente que la administración de altas dosis de UV-A1 producía una
mayor reducción de colágeno tipo 1 y tipo3 en pacientes con piel clara.
• Micofenolato mofetil: inmunosupresor que ha sido efectivo en niños que no mejoran con glucocorticoides y
metotrexate
• Otros: infliximab, un agente anti factor de necrosis tumoral, e imatinib, un inhibidor de la tirosincinasa.
• Tópicos: corticoesteroides de alta potencia; imiquimod
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Algoritmo de tratamiento para
esclerodermia localizada, basado en
experiencia.
*La fisioterapia es una opción
considerando a los pacientes en
quienes la morfología ha propiciado
contracturas de articulaciones de los
miembros pélvicos, aunque no se ha
demostrado completamente su
eficacia.
Bielsa Marsol, Update on the Classification and
Treatment of Localized Scleroderma, Actas
Dermosifiliogr. 2013;104(8):654---666
Dra. Ramos
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BielsaMarsol,UpdateontheClassificationand
TreatmentofLocalizedScleroderma,Actas
Dermosifiliogr.2013;104(8):654---666
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CONCLUSIÓN
• Las enfermedades autoinmunes causan una amplia variedad de
manifestaciones tanto en la edad adulta como en la edad pediátrica
• Es importante reconocer las lesiones cutáneas y diferenciar aquellas que
pueden ser parte de un padecimiento sistémico autoinmune
• Los estudios de laboratorio que comprenden anticuerpos, conteo de
células, marcadores de inflamación… nos ayudan a llegar al diagnóstico
• En muchos casos, el tratamiento requiere esteroides, quimioterapéuticos,
terapia biológica, incluso rehabilitación.
• Se requieren estudios para comprender las enfermedades autoinmunes y
así poder otorgar un tratamiento dirigido y adecuado.
Dra. Ramos
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