Perspectiva urgente del hapatopata cronico i hda varicosa

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HEPATOPATIA CRONICAHEPATOPATIA CRONICA
CONCON
PERSPECTIVA URGENTEPERSPECTIVA URGENTE
Dr. Jose Vargas Rivas
Unidad de Urgencias y Hospitalizacion
H.A.R Guadix


Avisan desde el Box de
Criticos
por
HDA en paciente
Hepatopata


Varices esófago-gástricas: se
presentan en un 50% de los
pacientes cirróticos, con tasas de
resangrado del 70% a los 2 años.
Gastropatía de la HTP: por lo
general producen sangrado
crónico y oculto, aunque pueden
presentarse como hemorragia
aguda.
Varices ectópicas a nivel de
intestino delgado
HDA secundaria a HTP

- mortalidad inmediata del
10%
- índice de mortalidad que
alcanza el 20% en las 6 semanas
posteriores al episodio agudo
Debe considerarse
como una HDA con
criterios de ingreso
hospitalario.
MORTALIDAD EN HDA POR HTP

•El primer objetivo es corregir la
hipovolemia y estabilizar al
paciente, evitando una reposición
volumétrica exagerada que conllevaría un
aumento de la presión portal.
•Se debe valorar la transfusión de
concentrados de hematíes siguiendo las mismas
normas que en la HDA no varicosa y corregir las
alteraciones de la coagulación y de las
trombopenia en caso de Actividad de
Protrombina < 30% y una cifra de plaquetas <
50.000/mm3.
TRATAMIENTO GENERAL

•Aproximadamente el 20% de los
pacientes con cirrosis y HDA están
infectados en el momento del
ingreso y hasta un 50% desarrollarán
alguna infección durante la
admisión en el hospital por lo que la
Profilaxis Antibiótica debe
instaurarse desde el momento de la
admisión.
• Reducimos un 30-50% la
incidencia de infección,
aumentamos en un 10% la
supervivencia a corto plazo y
disminuimos la recidiva
hemorrágica precoz.
TRATAMIENTO GENERAL

•La pauta antibiótica
Standard empleada es
Norfloxacino 400
mg/12 h vo durante 7 días.
En caso de no poder utilizarse la
vía oral se pueden emplear
•Ciprofloxacino,
•Amoxicilina-Clav
• Cefotaxima iv.
TRATAMIENTO GENERAL

•Prevención de la encefalopatía
hepática
•Lactulosavía oral, por sonda nasogástrica o en
enemas.
•Colocación de Sonda Nasogástrica:
puede disminuir el riesgo de aspiración pulmonar,
disminuye el riesgo de encefalopatía hepática y facilita la
endoscopia, si bien otros autores la consideran como un
elemento potencialmente iatrogénico por su capacidad de
traumatizar las VE.
•Se debe valorar la necesidad de realizar
Paracentesis Evacuadora debido a su
efecto positivo sobre la ventilación del paciente y que
contribuye a disminuir la presión portal.
TRATAMIENTO GENERAL

•Para el tratamiento específico de la
hemorragia por HTP se utilizan fármacos
vasoactivos que reducen el flujo
esplácnico y la presión portal, de los que el
más utilizado en España es la
Somatostatina, cuya eficacia es tan
eficaz como la escleroterapia endoscópica y
que se asocia a un menor número de
complicaciones.
•Se debe iniciar su tratamiento en todo
paciente cirrótico con HDA incluso
antes de realizar la endoscopia,
facilitando la realización de la misma.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

•Posología de somatostatina: iniciar bolos
de 250 mcg (máximo 3 bolos repartidos
en 90 minutos) seguidos de una perfusión
de 3 mg en 500 cc de suero
fisiológico a pasar en 12 horas
(La Somatostatina en suero glucosado
precipita, y en perfusiones de 24 horas pierde
estabilidad).

•La dosis inicial de somatostatina debería
aumentarse al doble (500 mcg/h) en
caso de ausencia de respuesta o
en pacientes con hemorragia activa grave. Otra
opción es administrar bolos si no se controla la
hemorragia.
•El tratamiento vasoactivo debe
mantenerse durante 5 días para
prevenir la recidiva hemorrágica.
•Los efectos adversos son escasos,
destacando el dolor abdominal, la
hiperglucemia y la posibilidad de producir
nauseas, vómitos o diarrea.

Una alternativa cada vez más
utilizada es el tratamiento con el
análogo de la Vasopresina
Terlipresina ( Glypressin viales
1mg) utilizada a dosis de 2 mg en
bolus cada 4 horas..
Éste es igual de eficaz que la
somatostatina, pero es el único
tratamiento que mejora la
supervivencia,.
Debería ser de
elección si está
disponible

La endoscopia urgente en un
paciente cirrótico con HDA debe
realizarse en las primeras 6
horas tras la estabilización
hemodinámica.
Básicamente existen 2 tipos de
tratamiento endoscópico:
•escleroterapia.
•Ligadura con bandas
elásticas.
La decisión de utilizar uno u otro
tratamiento depende de la
disponibilidad y de la experiencia
del endoscopista
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

Escleroterapia
endoscópica
•Constituye el tratamiento endoscópico clásico
de elección en HDA activa
secundaria a VEG por su
facilidad y efectividad.

Escleroterapia
endoscópica
•inyección de sustancias esclerosantes
paravariz (Polidocanol 1%) o intravariz
(Oleato de etanolamina 5%) en inyecciones de
1-4 ml hasta un máximo de 15-30 ml,
comenzando desde unión esofagogástrica de
forma ascendente.
•Consigue obliteración de la variz por
trombosis y fibrosis de ésta.
•Consiguen el cese de la hemorragia aguda en
un 70-95% de los casos con tasas de recidiva
del 27%.
•Complicaciones:
•mayores: peritonitis bacteriana, perforación
esofágica, mediastinitos.
•Menores: dolor torácico, disfagia, estenosis
esofágica, fiebre, bacteriemia, derrame pleural.
.

Ligadura de varices con
bandas elásticas
•Consiste en la colocación de anillos
de goma elásticos en las varices
mediante un dispositivo aplicado en la
punta del endoscopio, produciendo
estrangulación mecánica de las
mismas.
•La ligadura es más difícil de realizar
en sangrado activo por la escasa
visibilidad con el dispensador
adaptado.

Ligadura de varices con
bandas elásticas
•Las complicaciones son menores que
con la escleroterapia, aunque existe
mayor tasa de estenosis esofágica.
•Actualmente es la técnica de elección
para llevar a cabo un programa de
erradicación de varices con el
objetivo de prevenir la recidiva
hemorrágica.
•Eficacia similar a escleroterapia a la
hora de controlar el sangrado activo
(80-95%).

La recomendación actual para el tratamiento
de la hemorragia aguda por varices es iniciar
un fármaco vasoactivo desde el ingreso y
asociar una terapia endoscópica en el
momento de realizar la endoscopia
diagnóstica de urgencia.


Cuando ocurre una recidiva
hemorrágica precoz es
aconsejable intentar un segundo
tratamiento endoscópico y/o
doblar la dosis de la perfusión
de Somatostatina.
En los casos en que no se consigue el
control de la hemorragia debe utilizarse
el taponamiento esofágico con sonda
de Sengstaken-Blakemore de
forma transitoris hasta que sea posible
realizar un tratamiento derivativo
(Cirugía derivativa/TIPS).
TRATAMIENTO DE RESCATE


.
Taponamiento con Sonda de
Sengstaken-Blakemore

Método compresivo que consigue el control
de la hemorragia en el 90% de los casos, pero
que tiene una alta tasa de recidiva tras
desinsuflar el balón.
No debe utilizarse más de 24-48 horas debido
al riesgo de complicaciones, especialmente la
ulceración esofágica y la perforación.
Método de colocación:
-se introduce la sonda bien lubricada hasta la
marca de 50 cms
- se infla el balón gástrico con un mínimo de
250 cc de aire y se tracciona hasta anclarla.
-Posteriormente se infla el balón esofágicocon
100 cc y se tracciona con contrapeso < 1 kg.


TIPS

Creación de un shunt porto-cava vía
percutánea mediante la implantación de
stents metálicos autoexpandibles que
conectan una rama portal con una vena
suprahepática con el objetivo de reducir
el gradiente de presión portal por debajo
de los 12 mmHg.
Controla la hemorragia por varices en un
95% de los casos y es el tratamiento de
elección en la hemorragia varicosa no
controlada.
Complicaciones
encefalopatía hepática (20-30%) y la
oclusión de la prótesis.


Cirugía derivativa

Alternativa como tratamiento de
rescate en desuso por su dificultad
técnica y elevada morbimortalidad,
sólo recomendada en pacientes con
buena función hepática (Child º A).

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