Este documento describe el sarcoma de Ewing/PNET y tumores relacionados. Estos tumores se caracterizan por la presencia de traslocaciones cromosómicas que involucran al gen EWS. Generalmente afectan a niños y jóvenes y se presentan en huesos u otros tejidos blandos. Su diagnóstico requiere confirmación inmunohistoquímica y genética. El tratamiento incluye cirugía, radioterapia y quimioterapia.

1. Sarcoma de Ewing/PNET y tumores
relacionados
MARIA TSOKOS, RITA D. ALAGGIO, LOUIS P. DEHNER, AND PAUL S.
DICKMAN.
Pediatric and Developmental Pathology, 15 (1) Supplement, 108–126,
2012.

2. Sarcoma de Ewing/PNET
• Anomalía cromosómica 22q12.
• Se ha descripto en hueso, nervios periféricos,
TCS, pared torácica (T. de Askin), riñones.
• Son una y el mismo proceso neoplásico, por
eso se la denomina EWS/pPNET (OMS).
• Histogénesis desconocida, se postula origen
mesenquimal primitivo con potencial de
diferenciación neural limitado.

3. El criterio que define a un tumor
como EWS/pPNET es la presencia
de traslocaciones no azarosas que
yuxtaponen una porción del gen
EWS, en el cromosoma 22q, con el
gen FLI-1, en el cromosoma 11q.
La más frecuente es t(11;22)(q24;q12).

4. Otros tumores que tienen la
translocación del EWS…

5. Epidemiología
• Tumor infrecuente.
• Más frecuente en varones.
• 3era neoplasia maligna mas frecuente de
hueso y partes blandas en niños (1ero: OS, 2do:
rabdomiosarcoma).
• EWS/pPNET Clásico corresponde al 60-70% de
los casos.

6. • EWS/pPNET extra-skeletal:
– 20-40% de todos los tumores EWS/pPNET.
– Segunda década.
– Partes blandas del tronco y MM, cabeza, cuello,
retroperitoneo.
• EWS/pPNET extra-óseo:
– Son tumores grandes: de 1-40cm.
– Ma. circunscriptos o infiltrantes, multinodulares, friables o
lobulados, con una superficie blanco-nacarada, mucoide,
hemorrágica, quística o con áreas necróticas.
– Presentan capsula o pseudo-cápsula.
– Se suele realizar NEO-Ady, por lo que la Ma. se modifica.
– Es importante definir si los márgenes de resección están
libres de lesión porque define necesidad de Rx.

7. Presentación clínica
• Los tumores óseos y de partes blandas: dolor,
calor, fiebre.
• Cuando están involucrados nervios periféricos
parestesias, debilidad, pérdida de la función.
• Rx presenta cambios periósticos sin
compromiso óseo.
• Osteomielitis puede ser Dx. diferencial clínico.

8. • De partes blandas del MMS.
• Se observa una masa blanca y
amarillenta firme con un
trabeculado fino.
• De la pared torácica, de la
superficie interna de una costilla.
• Abundante hemorragia y necrosis.

9. • Del mesenterio.
• Masa blanquecina con
focos rojizos de
hemorragia y necrosis.
• Del riñón.
• Tumor blanquecino de
consistencia, lobulado, con focos
de necrosis y hemorragia.

10. • Impronta citológica.
• Células redondo-ovaladas
uniformes que miden 20um.
• Sábanas de células uniformes.
• Pueden formar lóbulos.

11. • Escasa estroma entre las células.
• Los agregados celulares o lóbulos
están rodeados de matriz
colágena.
• Núcleos redondo-ovalado, con cromatina
fina dispera y 1-3 nucléolos.
• Citoplasma claro, finamente vacuolado o
amfofílico.

12. • Pueden encontrarse células
fusiformes.
• El glucógeno citoplasmática es
característico pero no específico.
• Técnica de PAS.

13. • El tumor invade la estroma
circundante o los vasos en
hebras de 1-2 cé., ”patrón
filigrana”.
• Se observa neuropilo.
• La diferenciación neural es más
evidente en tumores con rosetas de
H-W, como las del neuroblastoma,
o pseudorosetas.

14. • Rosetas pobremente
formadas.
• Neuropilo y rosetas
pobremente diferenciadas.

15. • Después de Neo-Ady el tumor puede
remedar un rabdomiosarcoma alveolar.
• Las cé. Se disponen alrededor de
espacios con formación de
pseudorosetas.
• Con ME se aprecia el glucógeno
intracitoplasmático.

16. Variantes
• Clásica.
• Atípico o de células grandes:
– Presenta células grandes (40um), son más
pleomórficas.
– Núcleos más irregulares, nucléolos evidentes.
– Citoplasma más abundante, eosinofílico y rico en
glucógeno.
– Posee áreas de cé. Fusiformes y epitelioides.
– A veces estroma mucoide (como el RB alveolar).
– Más mitosis.
– Igual Px con ttr actuales.

17. La técnica más extendida para
confirmar el Dx y excluir otros
tumores de cé. Azules pequeños es
la INMUNOHISTOQUÍMICA.

18. Diagnósticos diferenciales…

19. CD99/ MIC2
marcación mp
difusa.*
FLI-1 marcación Sinaptofisina
nuclear 90- marcación
100%.** dot-like cit.

20. Inmunohistoquímica
• Caveolina-1: π de membrana relacionada con el
desarrollo del tumor y su capacidad metastásoca.
Es un target de la EWS/FLI-1. No específica.
• Marcadores de diferenciación
neuroectodérmica: PGP 9.5, S-100, CD56, CD57,
sinaptofisina, π neurofilamentosa.
• Vimentina: marcación difusa.
Dx dif: Solicitar TdT (linfoma linfoblástico),
migonenina (RB alveolar), ausencia de INI-1 (t.
rabdoide).

21. El transcripto de fusión
EWS/pPNET puede detectarse por
citogenética, RT-PCR o FISH.

22. Tratamiento
• El manejo del EWS/pPNET óseo y extra-óseo es el mismo.
• Cx definitiva, o Rx; o una combinación de ambas con
quimioterapia de inducción según el sitio, tamaño y respuesta
a la quimioterapia.
• Pacientes de alto riesgo requieren altas dosis de QMT
seguido de Tx de stem cells.
Factores Pronósticos
• Edad: más jóvenes mejor Px.
• Diferenciación neural no es marcador Px.
• Localización tumoral no es marcador Px.

23. Tumor de células pequeñas redondas
desmoplásico (DSRCT)
• Neoplasia agresiva.
• Con histología, inmunofenotipo y características
genéticas moleculares que se superponen con
otros tumores.
• Se encuentra en:
– Cavidades revestidas de mesotelio: Abdomen como
masas intra-abdominales y Pleura;
– Riñón, ovario, escroto, meninges, hueso, cuero
cabelludo, senos paranasales, páncreas, paratiroides.

24. Epidemiología DSRCT
• Predilección masculina (5:1).
• Segunda y tercera década.
Presentación DSRCT
• Presentación habitual: dolor abdominal + múltiples
masas abdominales.
• Las lesiones parecen implantes peritoneales, ya sea en el
epiplón, en la superficie hepática o en la pelvis.
• Es infrecuente que el tumor esté en un órgano solo.

25. Ma. las masas tienen superficie lisa y
son firmes, a menos que haya necrosis
extensa. Al corte presentan superficie
parda brillosa.

26. • Masa abdominal de superficie hemorrágica y necrótica.
• Nidos celulares de tamaño variable y lóbulos más grandes de
células tumores pequeñas que están separados por estroma
densa.
• Este patrón lo imitan de otros tumores de cé. Pequeñas azules: rabdomiosarcoma, Tumor blastemal de Wilms,
tumor rabdoide maligno, EWS/pPNET, tumor de células pequeñas hipercalcémico del ovario, neuroblastoma .

27. • Otros patrones tumores: trabéculas y sábanas mal
definidas de células tumorales.
• En los grandes nidos, puede verse necrosis central y
calcificación.

28. Técnica de cytospin
(Anterior chamber
paracentesis
cytology )
• Las células son redondas a ovaladas, con una ligera
angulación.
• Los núcleos tienen cromatina fina granular y los
nucléolos no son evidentes.
• Citoplasma escaso, y bordes celulares no identificables.
• Apoptosis y figuras mitóticas frecuentes.

29. El tumor DSRCT es fenotípicamente
más diverso que el EWS/pPNET con
co-expresión de vimentina,
citoqueratinas (AE1-AE3 y CAM 5.2),
antígeno epitelial de membrana, y
marcadores neurales y musculares.

30. Ag. Epitelial de Membrana Desmina: 80-90%
Enolasa específica de neuronas WT-1

31. La translocación patognomónica
del tumor es la fusión del gen EWS
con WT-1: t(11;22)(p13;q12)
La misma se encuentra en más del 90% de los tumores.
Es específica y sensible.
Se puede detectar con RT-PCR en tejido fresco, congelado o en
parafina.

32. C´est fini!