Este documento presenta los resultados de varios estudios epidemiológicos sobre la prevalencia de síntomas de atrofia vulvovaginal en mujeres en la menopausia. Resume los principales hallazgos de 8 estudios realizados en diferentes países que muestran tasas de prevalencia entre el 38-66% dependiendo del estudio y el periodo de tiempo evaluado.

1. Soluciones seguras y eficaces para
mejorar la salud vaginal y la calidad de
vida en la menopausia
M.J. Cancelo Hidalgo
Hospital Universitario de Guadalajara
Universidad de Alcalá.

2. Reflexión. Síntomas de atrofia vulvovaginal
Principales estudios epidemiológicos basados en cuestionarios
Nombre del estudio
Número de
respondedoras
Diseño
Países
participantes
Prevalencia síntomas de AVV
REVIVE version
americana
10.486 Encuesta online EEUU
38% en el último mes
53% en los últimos 6 meses
REVIVE version
europea
3.768 Encuesta online
Alemania, Italia, Reino Unido,
España
48% en el último mes
66% en los últimos 6 meses
VIVA 3.520 Encuesta online
Canadá, Dinamarca, Finlandia,
Noruega, Reino Unido, EEUU
45%
Women’s Voices in
the Menopause
4.264 Encuesta online
Canadá, Finlandia, Suecia,
Reino Unido, EEUU
39%
Cumming et al. 2009 2.547 Encuesta online Reino Unido 56%
Cumming et al. 2007
1.026, 1.072, y
1.002 en tres
encuestas
separadas
Encuesta online Reino Unido 63%
Santoro y Komi 2.290 Encuesta online EEUU 45%
Levine et al. 1.480 Encuesta online EEUU 57%

3. 1ª PARTE: ACTUANDO SOBRE LOS RECEPTORES
HORMONALES EN EL SÍNDROME
GENITOURINARIO DE LA MENOPAUSIA
• Moduladores selectivos del receptor de estrógenos
• Estrógenos
• OTROS (que actúen en receptor estrógenos)
• Fitoestrógenos
• Tibolona
• Futuro
• TSEC

4. Fitoestrógenos.
Receptor estrogénico
ALFAALFA BETABETA
DIFERENTE DISTRIBUCIÓN TISULAR
UTERO
MAMA
HUESO
VASOS
SNC
TRACTO
UROGENITAL
Kuiper GJ. Endocrinology 1998;139:4252-4263.
Cassidy A.Curr Opin Lipidology 1999;10:47-52
Fitoestrógenos
Mayor afinidad
Receptor 
Fitoestrógenos
Mayor afinidad
Receptor 

5. Fitoestrógenos
• Cambios madurativos en la citología. Patrón más estrogénico
No cambios citológicos
Hidalgo. Gynecol Endocrinol. 2005 Nov;21(5):257-64
Lima SM. Maturitas 2014 Jul;78(3):205-11
Knight DC. Climacteric. 1999;2(2):79-84.
 Dosis alta 165 mg/día ligero efecto estrogénico no significativo
Cremas
Vaginales???
¿síntomas?
No existe suficiente evidencia científica para avalar su
recomendación

6. 1ª PARTE: ACTUANDO SOBRE LOS RECEPTORES
HORMONALES EN EL SÍNDROME
GENITOURINARIO DE LA MENOPAUSIA
• Moduladores selectivos del receptor de estrógenos
• Estrógenos
• OTROS
• Fitoestrógenos
• Tibolona

7. Entorno. Italia. Francia.
-
1.000.000
2.000.000
3.000.000
4.000.000
5.000.000
6.000.000
ESPAÑA ITALIA FRANCIA
2014 2015 UNIDADES

8. -
100.000
200.000
300.000
400.000
500.000
600.000
MAT Nov 2014
MAT Nov 2015
ITALIA
TOTALES
año 2014
2.205.527(unidades
año 2015
2.182.273(unidades)
-
200.000
400.000
600.000
800.000
1.000.000
1.200.000
1.400.000
1.600.000
MAT Nov 2014
MAT Nov 2015
FRANCIA
TOTAL UNIDADES
año 2014
5.235.214
año 2015
4.942.369

9. Situación de TH en España
-
50.000
100.000
150.000
200.000
250.000
300.000
350.000
Unidades 2014 Unidades 2015

10. Derivados
sulfatados
Sulfotransferasa
Sulfatasa
O
OH
Tibolona
HO
HO
OH
OH
3-HSD-Isomerasa
O
HO
-isomero∆4
3-OH-tibolona
3α-OH-tibolona3a-OH tibolona3a-OH tibolona
3b-OH tibolona3b-OH tibolona
D4 -isomeroD4 -isomero
vía oral
metabolismo hepático
Tibolona. Conversión metabólica
TibolonaTibolona
Hígado
Intestino
Hígado
Intestino
Hígado
Intestino
Endometrio

11. R. Estr. R. Prog. R. Andr.
Tibolona - +/- +/-
3a-OH tibolona + - -
3b-OH tibolona + - -
D4 -isomero - + +
Adapted from Markiewicz et al., J Steroid Biochem Mol Biol 1990
Mecanismo de acción.
Afinidad por el receptor
Agente regulador selectivo de la actividad tisular estrogénica (STEAR)

12. Efecto tejido especifico
• Efecto estrogénico en tejidos con RE + salvo en
aquellos que exista capacidad metabólico para
producir ∆4 –isomero (3OH esteroide deshidorgenasa
isomerasa)

13. 0
1
2
3
4
5
6
3 6 9 12
Tibolona
E2/NETA
Mediana de sofocos por períodos de tratamiento
(población por intención de tratamiento)
Meses
• Ambos tratamientos, tibolona y E2/NETA redujeron rápida y significativamente el número y
la severidad de los sofocos
• En ambos grupos, el promedio de sofocos disminuyó de 6 por día al inicio a ≤ 1 en la
semana 48 de tratamiento
Estudio “TOTAL”
* p< 0,001 desde basal en ambos grupos
Hammar,ML et al. Tibolone and low- dose continuous combined hormone treatment: vaginal bleeding pattern,
efficacy and tolerability. BJOG An International Journal of Obstetric and Gynaecology. 2007; 114: 1522 – 1529.
*
*
*
Síntomas vasomotores

14. Morris et al., Br J Obstet Gynaecol 1999
Indice de maduración
-20
0
10
20
0 1 2 3 4 5 6
Años
Cambio(%)
Indice cariopicnótico
-10
0
10
20
30
0 1 2 3 4 5 6
Años
Cambio (%)
-10
* * * *
*
*
*
* * *
* *
Efecto en la atrofia del tracto genital.
Cambios citológicos
Tibolona (n=58)
Control (n=55)

15. 0
5
10
15
20
25
30
35
40
Basal 6 años Basal 6 años Basal 6 años
% de mujeres
Tibolona (n=58)
Control (n=59)
Sequedad Dispareunia Sintomas urinarios
Morris et al., Br J Obstet Gynaecol 1999
* *
*
* p < 0.05 tibolona vs. control
Sintomas en el tracto genital bajo
Efecto en la atrofia del tracto genital.

16. 0
4
8
12
16
20
1 2
Tibolona
E2/NETA
40
44
48
52
56
60
1 2
Indice de Maduración al inicio y a las 48
semanas de tratamiento
Indice Cariopicnótico al inicio y a las 48
semanas de tratamiento
Basal 48 semanas Basal 48 semanas
• Ambos tratamientos mejoraron significativamente el índice cariopicnótico y el índice de
maduración vaginal respecto al inicio del estudio (P < 0,001).
• No hubo diferencias entre ambos grupos
Estudio “TOTAL”.
Hammar,ML et al. Tibolone and low- dose continuous combined hormone treatment: vaginal bleeding pattern,
efficacy and tolerability. BJOG An International Journal of Obstetric and Gynaecology. 2007; 114: 1522 – 1529.
Citología vaginal

17. Tibolona: efecto en el endometrio
• Conversion especifica de Tibolona a
∆4-isomero
• El ∆4-isomero tiene:
– Afinidad por los receptores de progesterona y
androgenos
– Actividad progestagénica en las células
endometriales
NO ESTIMULO ENDOMETRIAL
No es necesario añadir progesterona

18. Gallagher et al. 200
Mujeres con patologia al inicio ,excluidas
Histología endometrial después del tratamiento
0
20
40
60
80
100
Atrofia Secretor Polipo Proliferativo Hiperplasia Cancer
% de mujeres
1 año de tratamiento(n = 271)
2 años de tratamiento (n = 195)
Rymer et al., 2001
Völker et al, 2001

19. sexualidad

20. Gran numero y complejidad de los factores
que intervienen en la sexualidad
Existencia de
pareja
Calidad de relación y
comunicación
Calidad vida sexual previa a la mp.
Aburrimiento sexual
Problemas psicológicos
(estrés, depresión)
Problemas biológicos
Determinados fármacos
Grado de fatiga
Calidad de
vida global
SEXUALIDAD
Sexualidad en la mujer

21. Sequedad vaginal
*p = 0.0001 vs basal
semanas
Basal 4 12 24 48
*
*
*
* *
* *
*
Sequedad vaginal
Hammar et al., Br J Obstet Gynaecol 1998
Tibolona (n=218)
E2/NETA (n=219)
ninguna
moderada
leve

22. Premenopausia
Postmenopausia
+ Tibolona
Postmenopausia
+ Placebo
0
1
2
3
Fantasias eróticas
*
0
1
2
3
4
5
Estimulación erótica film: no significación
*
n = 38,
3 meses
Tibolona en el flujo sanguíneo vaginal y deseo sexual
Laan. Climacteric 2001;4(1):28-41
Basal

23. n Tibolona Placebo p
Fantasias sexules 37 2.78 1.68 < 0.03
(Frecuencia/semana)
Deseo 37 12.08 9.05 < 0.01
(Frecuencia/semana)
Deseo por el sexo
con la pareja habitual 25 2.80 2.24 < 0.09
Lubricación vaginal tras
estimulación erótica 37 7.13 5.92 < 0.001
Tibolona en el flujo sanguíneo vaginal y deseo sexual
Laan. Climacteric 2001;4(1):28-41

24. *E2/NETA, 17β-estradiol (2 mg/dia)/acetato de norethisterona (1 mg/day)
p < 0.05 entre grupos
Nathorst-Böös Maturitas. 1997;26(1):15-20.
0
1
2
3
4
Escala McCoy , sexualidad
Tibolona
E2/NETA
*
*
*
Frecuencia disfrute satisfaccion Total
n = 437
Efecto en la sexualidad

25. Rymer et al., Maturitas 1994
Tibolona(n = 46); control(n = 45)
*p < 0.05; **p < 0.001
Tibolona Controles
1
2
3
4
* *
Libido
Basal
1 año
2años
Tibolona Controles
1
2
3
4
** **
Gozo sexual
Efecto en sexualidad
Tibolona vs control (2 años)
Nada
Mucho

26. Frecuencia de orgasmo
0
1
2
3
4
5
6
E 2+ A
(n = 23)
Tibolona
(n=23)
E2
(n=26)
Control
(n = 24)
Valor inicial
Valor final
* p < 0.05 comparado con E2 y Control
Castelo-Branco Maturitas. 2000 ;34(2):161-8.
*
*
Estrógenos+andrógenos/
Tibolona
Efecto en el humor y sexualidad
120 Histerectomizadas. 12 m

27. Nijland EA. J Sex Med 2008; 5: 646-656
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50 E2/NETA parche
Tibolona
Porcentaje de cambio desde basal en los distintos
apartados del FSFI a las 24 semanas
• Ambos tratamientos mejoraron significativamente todos los dominios del IFSF a las 24 semanas
Estudio “LISA”-.
N= 403.
Edad media 56
50µg E2/140µg NETA
Tibolona
IFSF: Índice de función sexual femenina
Escala de distres sexual en la mujer
* *
* Mejora vs basal
* Entre tratamientos

28. Tibolona
placeboCross-over
semanas
Tax et al., Maturitas 1987
0 1 5 10 15 20 25 30
40
50
60
70
*
*
n = 256
Efecto en el humor: Tibolona vs placebo

29. Severo
0
1
2
3
Animo depresivo Cambios humor
Sintomas
Ninguno
* *
*
Egarter et al., Maturitas 1996
Tibolona basal (n = 77)
Tibolona 6 meses
CEE + MPG basall(n = 52)
CEE + MPG 6 meses
Efecto en el humor: Tibolona vs estrógenos
6 meses

30. +3 =Mucha mejoria; 0 = no cambios; –3 mucho empeoramiento
Palacios et al., Maturitas 1995
-1
0
1
2
Cambios
Tibolona (n = 14)
Placebo (n = 14)
Aspectos del deseo sexual
Effecto en humor y sexualidad
Tibolona vs placebo
12 meses

31. *p < 0.05; **p < 0.001 between groups
Genazzani et al., Maturitas 1987
Pre Post Basal 1 2 6
β-endorfina (fmol/ml)
* *
0
4
8
12
16
menopausal meses de tratamiento
Tibolonal (n = 16)
placebo (n = 14)
0
4
8
12
16
**
Efecto en nivel de endorfinas

32. Tibolona
(n=543)
THS ccT
(n=545)
Sangrado vaginal 5.7% 12.8% p <0.001
Dolor mamas 2.4% 24.2% p <0.001
Leucorrea 5.2% 5.7% n.s.
Aumento peso 7.2% 6.8% n.s.
Dolor abdominal 1.3% 2.0% n.s.
Aumento vello 0.4% 0.0% n.s.
Perfil de tolerabilidad
Tibolona / THS combinada continua

33. Abandonos por sangrado
Hammar, Br J Obstet Gynaecol 1998
E2/NETA, 17β-estradiol (2 mg/dia)acetato de/noretisterona (1 mg/day)
E2/NETA (n=219)
Tibolona (n=218)
0
5
10
15
20
25
30
Ciclo de tratamiento
Drop-out rate (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1211

34. 1ª PARTE: ACTUANDO SOBRE LOS RECEPTORES
HORMONALES EN EL SÍNDROME
GENITOURINARIO DE LA MENOPAUSIA
• Moduladores selectivos del receptor de estrógenos
• Estrógenos
• OTROS
• Fitoestrógenos
• Tibolona
• Futuro
• TSEC

35. Un acercamiento al tratamiento integral de la mujer menopáusica
Objetivos buscados en el desarrollo de los TSEC:
• Preservar los efectos beneficiosos estrogénicos sobre hueso,
síntomas vasomotores y atrofia vulvo/vaginal
• Antagonizar la estimulación inducida por los estrógenos sobre el
tejido mamario y uterino
Gruber C et al. Expert Opin Investig Drug 2004; 5:1086-1093.
Lewiecki EM, et al. Expert Opin Investig Drug 2007;16:1663-72.
Complejo Estrogénico
Selectivo de los Tejidos (TSEC)
Bazedoxifeno 20mg /ECE 0.45

36. Bazedoxifeno y ECE
• Esta combinación mantiene o incrementan la DMO, sin empeorar
los síntomas vasomotores
• Puede compensar el estímulo endometrial y mamario de los
estrógenos sin necesidad de usar un gestágeno en mujeres con
útero intacto.
Gruber C. Curr Opin Investig Drugs. 2004;5(10):1086-93
SMART-1
SMART-2
SMART-3
SMART-4
SMART-5
DMO
Vasomotor
Atrofia VV
Endometrio
Mama

37. Kagan. Menopause, Vol. 17, No. 2, 2010
SMART-3
N= 664; 12 sem,

38. Conclusiones
• El cuidado de la salud vaginal necesita una actitud proactiva por
parte de las mujeres y de los profesionales
• Disponemos de opciones terapéuticas eficaces y seguras
• Que se verán ampliadas en el futuro próximo