Este documento discute el tratamiento anticoagulante en pacientes hospitalizados, incluyendo aquellos con COVID-19. Señala que estos pacientes tienen un mayor riesgo de eventos tromboembólicos venosos. Recomienda el uso de anticoagulantes de dosis profiláctica para reducir este riesgo. También destaca las dificultades en el diagnóstico de trombosis en pacientes con COVID-19 y la necesidad de un alto nivel de sospecha clínica.

1. Tratamiento anticoagulante en los pacientes
ingresados
Francisco Marín Ortuño
Tratamiento anticoagulante en los pacientes
ingresados
Francisco Marín Ortuño
LOREM IPSUM DOLOR SIT AMET CONSECTETUR
ADIPISCING ELIT URNA
TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE EN LOS
PACIENTES INGRESADOS
Francisco Marín
Servicio de Cardiología
Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca
Murcia

2. Tratamiento anticoagulante en los pacientes
ingresados
Francisco Marín Ortuño
Declaración de
potenciales conflictos de intereses
Relativas a esta presentación existen las siguientes relaciones que podrían ser
percibidas como potenciales conflictos de intereses:
Fundación Séneca y ISCIII-FEDER (CIBERCV)
- Consultoría: Bayer, BMS-Pfizer, Boehringer-Ingelheim, Daiichi-Sankyo y
AFNET-EHRA
- Becas de Investigación: Boston Scientific, Bayer, Boehringer-Ingelheim,
Astra-Zeneca y Daiichi-Sankyo
- Remuneración por desarrollo de presentaciones educativas: Bayer, Daiichi-
Sankyo, Astra-Zeneca, BMS-Pfizer y Boehringer-Ingelheim

3. Tratamiento anticoagulante en los pacientes
ingresados
Francisco Marín Ortuño

4. Tratamiento anticoagulante en los pacientes
ingresados
Francisco Marín Ortuño
• Los pacientes hospitalizados por una enfermedad aguda médica,
incluyendo patología infecciosa como neumonía, tienen un riesgo
aumentado de ETEV.
• La anticoagulación a dosis profilácticas reduce el riesgo de ETEV, y
existen recomendaciones en la diferentes guías de práctica clínica
sobre su uso.
• Se ha propuesto diferentes herramientas para la estratificación del
riesgo de ETEV (escalas Caprini y Padua).
• Existe una clara indicación para la estratificación del riesgo de ETEV
en pacientes hospitalizados por COVID-19.

5. Tratamiento anticoagulante en los pacientes
ingresados
Francisco Marín Ortuño
INMUNOTROMBOSIS
Iba T et al. 2020

6. Tratamiento anticoagulante en los pacientes
ingresados
Francisco Marín Ortuño
Bikdeli B, et al JACC 2020

7. Tratamiento anticoagulante en los pacientes
ingresados
Francisco Marín Ortuño
• Se observa frecuentemente una elevación de la concentración de Dímero-D,
y no apoya el despistaje de ETEV en ausencia de clínica sugestiva o de otros
datos que apoyen esta complicación.
• Sin embargo, debemos tener un alto índice de sospecha de ETEV en el caso
de síntomas típicos de trombosis venosa profunda, hipoxemia
desproporcionada o disfunción ventricular derecha de causa no explicada.
• En el contexto de COVID-19 hay un reto diagnóstico de ETEV. Los estudios
de imagen no se pueden utilizar de forma rutinaria.
• En ocasiones los pacientes con distrés respiratorio, dificultan el diagnóstico
(afectación parenquimatosa, ventilación en prono, inestabilidad
hemodinámica). La eco Doppler de mmii es a veces dificultosa.
• Debemos destacar el hallazgo de datos de disfunción de ventrículo derecho.

8. Tratamiento anticoagulante en los pacientes
ingresados
Francisco Marín Ortuño
Tratamiento anticoagulante en los pacientes
ingresados
Francisco Marín Ortuño
Un hallazgo peculiar que se encontró en 33 de los 38 casos fue la presencia
de trombos ricos en plaquetas en los vasos arteriales de pequeño tamaño
(diámetro < 1 mm).

9. Tratamiento anticoagulante en los pacientes
ingresados
Francisco Marín Ortuño
Tratamiento anticoagulante en los pacientes
ingresados
Francisco Marín Ortuño
A. Fase exudativa con
membrana hialina
B. Organización de
microtrombos
C. Megacariocitos en los
capilares alveolares
D. Fase proliferativa temprana
E. Fase intermedia con
organización de la fibrosis
F. Fase proliferativa avanzada
con importante afectación
intersticial

10. Tratamiento anticoagulante en los pacientes
ingresados
Francisco Marín Ortuño
ORIGINAL ARTICLE Open Access
Incidence of venous thromboembolism in hospitalized patients with COVID‐19
Pacientes: 198 (Único Centro). Reclutamiento: 2 de marzo a 12 de abril. Seguimiento hasta 30 de abril
- UCI (todos ventilación mecánica): 75 (38%) Planta de hospitalización: 123 (62%)
- Fallecieron: 37 (19%)
Diagnóstico de Tromboembolismo Venoso: Fueron objetivamente confirmados 39 pacientes (20%)
Tratamiento anticoagulante (Nadroparina)
Pacientes Planta Hospitalización UCI*
< 100kg 2.850 UI/d 2.850 UI/bid
> 100kg 5.700 UI/d 5.700 UI/bid
___________________________________________________
* A partir del 3 de abril
Tipos y localización de TEV (7 DÍAS)
E.P. con o sin TV 13 (6,6%)
TV Proximal 14 (7,1%)
TV Distal 11 (5,6%)
Extremidad Superior 1 (0,5 %)
Sintomáticos 25 (13%)
UCI 21 (28%) Planta hospitalización 4 (3,3%)
Incidental o screening 14 (7,1%)Middeldorp S et al. J Thromb Haemost 2020

11. Tratamiento anticoagulante en los pacientes
ingresados
Francisco Marín Ortuño
* El riesgo observado para TEV en COVID-19 es alto, particularmente en pacientes de
UCI, lo que debería conducir a un alto nivel de sospecha clínica y un umbral bajo para
el diagnóstico por imagen para TVP o EP.
* Hay que intensificar la investigación en procedimientos diagnósticos y estrategias
profilácticas para impedir la aparición de TVE y mejorar la supervivencia
Middeldorp S. et al J Thromb Haemost 2020

12. Tratamiento anticoagulante en los pacientes
ingresados
Francisco Marín Ortuño
Covid-19 Associated Coagulopathy (CAC)
Se observa anormalidades en las pruebas, pero no cumple los criterios de CID, donde las
alteraciones en la formación del trombo, condicionan un aumento del riesgo de sangrado.
El incremento de los sustratos protrombóticos, puede verse balanceados por un
incremento en la formación de trombina y un aumento de la fibrinolisis; sin embargo, no
se dispone de datos sólidos sobre la generación de trombina y la función fibrinolítica
Connors JM et al. Blood 2020
Iba T et al. JTH 2019

13. Tratamiento anticoagulante en los pacientes
ingresados
Francisco Marín Ortuño
Violi F, et al Thromb Haemost 2020

14. Tratamiento anticoagulante en los pacientes
ingresados
Francisco Marín Ortuño
Connors JM, et al Blood 2020

15. Tratamiento anticoagulante en los pacientes
ingresados
Francisco Marín Ortuño

16. Tratamiento anticoagulante en los pacientes
ingresados
Francisco Marín Ortuño
• Los estudios de Thachil et al. proponen que se debe considerar dosis
profilácticas de HBPM para todos los pacientes que precisen ingreso
hospitalario, en ausencia de contraindicaciones (como hemorragia activa o
recuento plaquetario < 25 × 109/l), con ajuste de dosis para los pacientes
con elevación franca de dímero D y aquellos que presentan criterios de
gravedad.
• Estudios derivados del SARS concluyen que el tratamiento inicial con HBPM
reduce la mortalidad un 48% a los 7 días y un 37% a los 28 días y logra una
mejoría significativa del cociente presión arterial de oxígeno/fracción
inspirada de O2 (PaO2/FiO2) al mitigar la formación de microtrombos y la
coagulopatía pulmonar asociada.
• Además, en estudios de pacientes críticos, el uso de HBPM disminuyó la
afección inflamatoria.

17. Tratamiento anticoagulante en los pacientes
ingresados
Francisco Marín Ortuño

18. Tratamiento anticoagulante en los pacientes
ingresados
Francisco Marín Ortuño
Paranjpe I, et al JACC 2020

19. Tratamiento anticoagulante en los pacientes
ingresados
Francisco Marín Ortuño
• No hay evidencia clara sobre el mantenimiento de la
anticoagulación oral de los pacientes que ingresan por infección por
SARS-CoV-2, aunque a priori se podría mantener en los pacientes
estables y que no toman ningún fármaco potencialmente causante
de una interacción.
• Por todo ello, se debe valorar detenidamente las interacciones
posibles y la gravedad del paciente, para proceder según los
diferentes algoritmos al cambio de anticoagulación oral a HBPM en
dosis anticoagulantes (para minimizar los eventos tromboembólicos
y hemorrágicos de un tratamiento puente incorrecto)
Paciente con anticoagulación previa al ingreso por COVID-19

20. Tratamiento anticoagulante en los pacientes
ingresados
Francisco Marín Ortuño

21. Tratamiento anticoagulante en los pacientes
ingresados
Francisco Marín Ortuño
Conclusiones
• La infección COVID-19 se asocia a un mayor riesgo
trombótico
• Diagnóstico difícil de ETEV, alto riesgo de sospecha
• Tratamiento anticoagulante profiláctico, y dosis
intermedias-anticoagulantes en caso de alto riesgo
• Manejo optimizado en caso de anticoagulación previa