Sesión Clínica Intercentros de la Unidad de Gestión Clínica Intercentros Interniveles de Farmacia de Granada

1. Epilepsia y Nutrición:
Dietas cetogénicas
Dra. Carolina Alarcón Payer
Hospital Universitario Virgen de las Nieves

2. Epilepsia: Definición
Alteración cerebral crónica que se caracteriza por crisis
involuntarias y recurrentes, debidas a la descarga excesiva de impulsos
nerviosos de las neuronas corticales.
Las manifestaciones clínicas de las crisis dependen de la
zona específica cerebral implicada y de su tamaño, pudiendo afectar
tanto a la función motora (convulsión) como a la de percepción de
sensaciones, capacidad de alerta, función nerviosa autónoma o a una
combinación de cualquiera de ellas.

3. Etiología
1. Causas estructurales cerebrales: Epilepsia secundaria o sintomática por
meningitis, traumatismos, tumores, malformaciones…
1. Causas metabólicas.
1. Causa desconocida.
Prevalencia
 La prevalencia global, según la OMS, es de 8,2/1.000 individuos.
 La incidencia anual en países desarrollados es de aproximadamente 50/100.000
habitantes.
 El 25% de la población epiléptica tienen un mal control de las crisis o éstas son
intratables a pesar de 2 ó más fármacos antiepilépticos, o tienen importantes
efectos secundarios a éstos.

4. Estatus Epilético (EE)
•EE en desarrollo o inicial: Es aquel en el que las crisis tónico-clónicas
generalizadas se prolongan durante más de 5 minutos o se producen crisis
intermitentes durante más de 15 minutos sin recuperación del nivel de conciencia.
•EE establecido: Es aquel en el que se producen crisis continuas durante más de
30 minutos o crisis intermitentes sin recuperación de conciencia.
•EE Refractario: Es aquel que no responde a dos o tres líneas de tratamiento IV o
el EE que se prolonga más de 60 minutos (Mayer, 2002).
Wasterlain CG, Chen JW. Definition and classification of status epilepticus. In: Wasterlain CG and Treiman
DM eds: “Status epilepticus. Mechanism and management”. Massachusetts: Mit Press 2006; 11-17.
Mayer SA, Claassen J, Lokin J, Mendelsohn F, Dennis L, Fitzsimmons B. Refractory status epilepticus.
Arch Neurol 2002;59:205-10.

5. Fisiopatología
 Desequilibrio del sistema inhibitorio mediado por el GABA
 Desequilibrio de los mecanismos excitatorios sinápticos mediados
por glutamato y Ach
Los sistemas de inhibición de descargas sincrónicas repetidas
(GABAérgicos) fracasan en controlar los sistemas excitatorios
(predominantemente glutamatérgicos).
 Aumento de descargas neuronales endógenas (por aumento de Ca++
o Na+ dependiente de voltaje)
 En cuanto a los cambios enzimáticos, la autofosforilación de
calmodulin kinasa II, hace que la enzima se vuelva calcio
independiente, y aumente la producción de glutamato en la
membrana presináptica.

6. Objetivos del tratamiento
Identificar
Inicio de factores
anticonvulsivantes desencadenantes
Mantener 4.Corregir las
funciones vitales complicaciones
OBJETIVOS

7. Tratamiento
La meta de la terapia es controlar la actividad convulsiva antes de que ocurra daño neuronal.
Meierkord H, Boon P, Engelsen B, Cöcke H, Shorvon S, Tinuper P, et al. EFNS guideline on the management of status
epilepticus in adults. Eur J Neurol. 2010;17:348-55.

8. Lowenstein DH. The management of refractory status epilepticus: an update. Epilepsia. 2006;47Suppl1:35-40.

9. Alternativas terapéuticas en epilepsias rebeldes a
fármacos
 La dietoterapia (Dieta cetogénica)
 La cirugía
 La estimulación del nervio vago
Dieta cetogénica
Es aquella dieta rica en grasa y pobre en carbohidratos, que imita
los cambios bioquímicos asociados con el ayuno.

10. Dieta cetogénica
ANTECEDENTES
-Desarrollada en la década de los años 20  Surgió de la observación de
pacientes epilépticos que, en ayuno, mejoraban el control de sus crisis.
-1921 Wilder describió el uso de la dieta cetogénica y atribuyó a los cuerpos
cetónicos las propiedades anticonvulsivantes.
-1938  Se convierte en uno de los pocos tratamientos para la epilepsia.
-Con el surgimiento de los fármacos antiepilépticos la dieta cetogénica pasa a un
segundo plano.
-En los años 90 se vuelve a emplear debido a la ineficacia de los fármacos
anticomiciales en el tratamiento de algunas convulsiones.

11. Cambios metabólicos producidos con la
dieta cetogénica
La dieta cetogénica representa un intento de imitar los efectos del ayuno para el control de las crisis.
La glucosa es el principal sustrato energético del organismo y del cerebro en particular
Durante el ayuno:
Fases iniciales del ayuno (4-12 horas después de la
ingestión) ocurre una degradación de los depósitos de
glucógeno (glucogenólisis) como fuente de glucosa para
su oxidación en el sistema nervioso central.
Acabados estos depósitos, se produce glucosa
(gluconeogénesis) a partir de los aa procedentes de las
proteínas musculares (sobre todo de la alanina), del
lactato proveniente de la glucolisis anaerobia (hematíes)
y del glicerol de los TG del tejido adiposo.
La lipolisis del tejido adiposo libera ácidos grasos libres,
que son utilizados como combustible por el hígado y
músculo. En el hígado a partir de los ácidos grasos libres
se sintetizan los cuerpos cetónicos (CC) (acetoacetato y
beta-hidroxibutirato) a través del acetilCoA.

12. Después de 2 o 3 días de ayuno se produce un aumento de los cuerpos cetónicos
en el hígado, que pasan a ser utilizados por el cerebro como combustible
principal.
Aunque la producción de cuerpos cetónicos es máxima ya al tercer día de ayuno,
los valores en sangre continúan aumentando progresivamente hasta la segunda
semana de ayuno, a causa de la disminución de su uso por parte del músculo,
que utiliza ácidos grasos libres.
El mecanismo de acción de la dieta no está claramente dilucidado.
Las hipótesis clásicas:
Modificaciones en el metabolismo energético cerebral
Cambios en la composición lipídica de las membranas o cambios en el estado
de hidratación cerebral o en su pH

13. Efecto convulsivante de los cuerpos
cetónicos (CC)
Los CC son liberados al torrente sanguíneo y atraviesan la barrera hematoencefálica,
pudiendo se utilizados como fuente energética por las neuronas (pueden proporcionar
hasta 65% de la energía cerebral).
1. Los CC producen un cambio en el contenido de los aa cerebrales: reducen los niveles
de aspartato y aumentan la tasa de decarboxilación de glutamato a GABA (el principal
neurotransmisor inhibitorio).
2. Se sospecha que los cc pudieran estabilizar la membrana produciendo cambios en el
pH y en la osmolalidad.
3. Ciertos ácidos grasos poliinsaturados, elevados tras dieta cetogénica, inhiben
rápidamente los canales de sodio dependientes de voltaje y los canales de calcio de tipo L,
disminuyendo la excitabilidad de la membrana neuronal y la actividad epiléptica.

14. Tipos de dietas cetogénicas
Tipo de % Hidratos
% Grasa %MCT % Proteínas
dieta Carbono
Clásica 3:1* 87 _ 13
Clásica 4:1 90 _ 10
MCT 11 60 10 19
Combinada 41 30 10 19
10 grs (40
Dieta Atkins kcal) 2%
LIBRE
modificada
* 3 grs de grasa/ 1 gr de proteínas e hidratos de carbono

15. Triglicéridos de cadena media
(MCT)
Son rápidamente absorbidos (no precisan de las secreciones biliares y
pancreáticas), pasan directamente al sistema portal y se metabolizan fácilmente
por beta-oxidación (no precisan carnitina para atravesar la membrana
mitocondrial) produciendo cuerpos cetónicos en mayor cantidad y más
rápidamente que los TCL.

16. Complicaciones de la dieta cetogénica
A corto plazo:
 Náuseas, vómitos, estreñimiento y falta de apetito…
 Deshidratación
 Deficiciencias vitamínicas o minerales (las más frecuente es anemia ferropénica …)
A largo plazo:
 Retraso pondo – estatural
 Osteomalacia, osteopenia
 Nefrolitiasis en un 3-10% de los pacientes
 Acidosis crónica
 Trastornos coagulación
 Hipercolesterolemia en 29-65% de los pacientes
 Enfermedad cardiovascular???
 Neuropatía óptica

17. Eficacia de la dieta cetogénica (I)
En niños
2008 145 niños (2-16 años) con ≥1 crisis/día o ≥ 7/ semana.
Con ≥2 antiepilépticos
% de crisis respecto a basal a 3m
% de pacientes que reducen
140 50
45
120 P<0,0001 40 P<0,0001
100 35
un 50% sus crisis
80 30
25
60 137 % 20
15
38 %
40
20
62% 10
5
0 0 6%
Dieta cetogénica Sin Dieta Dieta cetogénica Sin Dieta
Efectos secundarios: Vómitos, anorexia, constipación
Neal et al. The ketogenic diet for the treatment of chilhood epilepsy: a randomised controlled trial. 2008 Lancet Neurology, 7: 500-6

18. Eficacia de la dieta cetogénica (II)
En adultos
2008
60
50 % de reducción de crisis
50 30 adultos con ≥ 1 crisis/ sem
Con ≥2 antiepilépticos
40
30 Abandonos 30%
47%
20 33 %
10
0
3 meses 6 meses
Efectos secundarios: Aumento del colesterol, de la urea y de la calciuria
Kossoff et al. A prospective study of the modified Atkins diet for intractable epilepsy in adults. Epilepsia, 2008; 49: 316-9

19. Indicaciones de la dieta cetogénica en la epilepsia
Kossoff et al. Recommendations of the International Ketogenic Diet Study Group.
Epilepsia 2009; 50: 304-17
 Debería probarse en todos los casos, independientemente de la edad y sexo, en los
que ha fallado el tratamiento con 2 ó 3 fármacos antiepilépticos, especialmente en los
casos de crisis generalizada.
 Tratamiento de elección en las crisis del síndrome deficiencia GLUT 1 y de la piruvato
deshidrogenasa (PDH).
 Particularmente útil: Epilepsia severa mioclónica de la infancia (S.de Dravet), Epilepsia
mioclónica astática (S. Doose), Síndrome de West, Esclerosis tuberosa, S.de Rett…
Mantenimiento: Si a los 2 meses no hay disminución de crisis suspenderla.
En los respondedores, mantener aproximadamente durante 2 años y retirar lentamente durante 2-3 meses.
La recurrencia, en los que se encuentran libre de crisis, es del 20%.

20. Cómo iniciar la dieta
 Habitualmente se comienza en régimen de hospitalización para supervisar mejor las
posibles complicaciones.
 Clásicamente: Periodo de ayuno inicial entre 24-72 horas para alcanzar rápidamente
un estado de cetosis máxima.
 El inicio de la dieta cetogénica puede hacerse también de forma progresiva. Con una
ratio inicial de 1:1 hasta 4:1 (<efectos secundarios).

21. Seguimiento ambulatorio
 Cada 3 meses durante el primer año y luego puede ser cada 6 meses
 Exploración antropométrica (sobre todo evaluación pondo-estatural en niños)
 Evaluación de parámetros de laboratorio (cetonuria, Beta-OH butirato),
nutricionales (proteínas viscerales, anemia, déficits vitamínicos..), perfil lipídico,
coagulación...
 Estudio de masa ósea
 Hacer ajustes de la dieta en caso de precisar.

22. Modelo de dieta cetogénica
HVN
Ej: de dieta 2700 kcal.
24-72 horas de semiayuno previo.
No más de 0,5-1 litro al día
DESAYUNO: MERIENDA:
- Una taza de leche entera (200 ml)+ ColaCao 50 gr de pan
- Galletas tipo María: 30 grs 30 gr de jamón serrano
- Mantequilla 15 grs.
MEDIA MAÑANA: CENA:
- Yogurt natural entero + 10 gr de azúcar Verdura (200 gr) con patata cocida (50 gr)
- Una pieza de fruta 2 Huevos o 150 gr de atún en aceite o 125 gr de salmón
o 140 gr de sardinas
50 gr de pan
COMIDA:
Una pieza de fruta
- Pasta (30 gr) o Legumbres (40 gr) con Bacon o similar (20
30 cc de aceite de oliva
gr)
- 100 gr de Cordero o 120 gr de costilla de cerdo o 80 gr
de pollo con piel
- Una pieza de fruta RECENA:
- 30 cc de aceite de oliva Un yogurt natural entero +10 gr de azúcar
Grasas: 51% (157 gr); Pr: 12,8% (88 gr); HC: 35,4% (244 gr)

23. Tipos de dietas cetogénicas
Tipo de % Hidratos
% Grasa %MCT % Proteínas
dieta Carbono
Clásica 3:1 87 _ 13
Clásica 4:1 90 _ 10
10 grs (40
Dieta Atkins kcal) 2%
LIBRE
modificada
MCT 11 60 10 19
Combinada 41 30 10 19

24. Propuesta de cambios de Dieta cetogénica
Ej: de dieta 2700 kcal.
24-72 horas de semiayuno previo?
Libre ingesta hídrica
No más de 0,5-1 litro al día
DESAYUNO: MERIENDA:
- Una taza de leche entera (200 ml)+ ColaCao 50 gr de pan 25 gr de pan
- Galletas tipo María: 30 grs 30 gr de jamón serrano 60 gr de jamón
- Mantequilla 15 grs.
atún
MEDIA MAÑANA: CENA:
- Yogurt natural entero + 10 gr de azúcar Verdura (200 gr) con patata cocida (50 gr)
- Una pieza de fruta Jamón o embutidos 2 Huevos o 125 gr de salmón o 140 gr de sardinas
50 gr de pan
Una pieza de fruta
COMIDA:
- Pasta (30 gr) o Legumbres (40 gr) con Bacon o similar (20 30 cc de aceite de oliva + Aceite MCT
gr)
- 100 gr de Cordero o 120 gr de costilla de cerdo o 80 gr
de pollo con piel RECENA:
- Una pieza de fruta yogurt entero Un yogurt natural entero +10 gr de azúcar
- 30 cc de aceite de oliva + Aceite MCT

25. Dieta cetogénica y
Nutrición enteral
En niños a partir de 1 año
Proporción L/HC+P = 4:1
100 gr aporta 730 kcal
Nutrientes Fuente % Calórico
Nueva composicion:
Lípidos Aceites 90%
vegetales (soja) Proporción 3:1
100 gr aporta 699 kcal
Proteínas Proteínas de 8,36%
suero de leche
de vaca. AA 87,12 % lipidos
Hidratos de Jarabe de 1,64% 8,75% proteinas
carbono glucosa 4,13% HC
deshidratado
Vitaminas, minerales y oligoelementos

26. Caso Clínico
• Mujer de 27 años ingresada en la Unidad de Cuidados Intensivos durante
300 días por un estatus epiléptico refractario sintomático a una Encefalitis
Autoinmune por anticuerpos antirreceptor de glutamato tipo N-metil-D-
aspartato (NMDA).
• Requirió:
 Intubación, conexión a ventilación mecánica
 Sedación con perfusión de propofol (2mg/kg/h) y midazolam (0,2mg/kg/h)
 Tratamiento anticomicial con fenitoína intravenosa (125mg-125mg-125mg),
levetiracetam 2000mg/24h en perfusión inicialmente y posteriormente con
lacosamida 400mg/24h, oxcarbazepina 900-600-900 oral y topiramato
150mg/24h que se sustituyó por ácido valproico 2400 mg/24h intravenoso.

27. Caso Clínico
• No se consiguió controlar el cuadro  Se indujo un coma barbitúrico con
tiopental (3mg/kg/h) y pentobarbital (0,5-5mg/kg/h) durante 70 días.
• Durante este tiempo mantuvo un registro en el electroencefalograma de
status epiléptico y en múltiples ocasiones se intentó la retirada de
barbitúricos y sedación con reinicio del cuadro.
• Se inició el tratamiento con Rituximab semanalmente y luego mensual,
consiguiéndose inmunosupresión y desapareció el status epiléptico clínica
y eléctricamente, por lo que se retiró el tiopental.

28. Caso Clínico
• A los dos meses, tras retirar levetiracetam y sedación inició un nuevo
episodio de status epiléptico que se controló en pocos días con fenitoína.
• Se decidió iniciar tratamiento con Ciclofosfamida mensual y se mantuvo
con levetiracetam 3000mg/24h, fenitoína 150-125-150, fentanilo
intravenoso, haloperidol en perfusión contínua a dosis bajas,
oxcarbazepina (600-600-600), zonisamida 50mg/24h, clonazepam
0,5mg/kg/h, tetrabenazina 25mg-25mg-25mg, rituximab.
• Volvió a reiniciar fase de discinesias difíciles de controlar con afectación
orofacial, braquial, músculos del tronco y abdomen, pero sin actividad
epileptiforme en el último electroencefalograma.

29. Caso Clínico
• Se procedió a la retirada lenta de fenitoína y tratamiento empírico con
baclofeno oral al que respondió inicialmente, pero luego perdió eficacia,
incluso a dosis máximas, por lo que se suspendió al igual que haloperidol
y tetrabenazina.
• Presentó crisis parciales con posterior generalización y se reinició
sedación con midazolam y propofol sin lograr control del cuadro incluso a
dosis máximas, por lo que se reinició los barbitúricos. Se consideró un
cuadro super refractario, ya que reaparecía al disminuir levemente la
pauta de midazolam o propofol.

30. Caso Clínico
• Se decidió controlar el cuadro con terapia electroconvulsiva durante siete
días, sin obtener reversión del estatus epiléptico. Debido a que no se
podía disminuir ni la sedación ni el tiopental, ya que rápidamente
reaparecían las crisis, se decidió junto con la Unidad de Nutrición Clínica
del Hospital Virgen de las Nieves, iniciar dieta cetogénica  ketocal
• Tras entrar en cetosis se realizó otro electroencefalograma en el que se
observó actividad epileptiforme sin llegar a ser status, por lo que se
realizó el descenso y posterior retirada de propofol y midazolam.

31. Caso Clínico
• A los 20 días se pudo suspender tiopental con disminución de la actividad
epileptiforme en el EEG. En los primeros 10 días de dieta presentó
hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia, por lo que se inició el
tratamiento con gemfibrozilo, consiguiendo una mejora.
• También presentó cierta acidemia metabólica, probablemente facilitada
por la cetonemia, por lo se pautó bicarbonato oral y se normalizó el pH.
• Actualmente está adecuadamente inmunodeprimida con rituximab y
ciclofosfamida, y no presenta crisis epilépticas, gracias a la introducción
de la dieta cetogénica.

32. MUCHAS GRACIAS POR
VUESTRA ATENCIÓN