3. ANTECEDENTES PERSONALES:
• Varón de 44 años
• Fumador
• Trastorno adaptativo mixto con posibles rasgos de
personalidad (esquizoide+dependiente ) versus
trastorno psicótico de base
• Tto: Quetiapina 200 mg / 24 h; Zolpidem 10; Orfidal 1
mg / 8h; Xeristar (duloxetina) 60 / 24 h; Etumina
(clotiapina) 40 mg / 24 h.
4. ENFERMEDAD ACTUAL
Síndrome confusional subagudo de semanas de
evolución con empeoramiento en 24h asociando
• Mayor lentitud motora y en la articulación del lenguaje
• Temblor
NOTA: el paciente aumentaba y bajaba la dosis de QUETIAPINA
en función de estado anímico
5. EXPLORACION NRL
• Desorientado en tiempo y espacio y parcialmente en persona.
Ocasional disnomia .
• Temblor migratorio de EE y mioclonias axiales leves tras
percusión esternal
• Rigidez axial
• No signos meníngeos
• ROT vivos
• No vegetatosis
• Tª 37'1º. FC 110 lpm. TA 124 / 82
6. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS URG
• H y Coag Urgencias: 17600 leuco (72 % N); resto normal
• BQ Urgencias: normal, incluyendo CK.
• LCR: 0 leucos. Hematies 25. Prot 78
• ECG: RS. Sin hallazgos patológicos, aunque artefactado por el
temblor
• RX tórax: sin hallazgos
• TC cerebral: sin hallazgos relevantes
7. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• EEG: Enlentecimiento de la actividad de fondo de carácter
inespecífico compatible con una alteración cerebral difusa. No
se objetiva actividad epileptiforme.
• RM cerebral (22/01/2016:) Atrofia de predominio supratentorial,
mayor a lo esperado para la edad del paciente con
ventriculomegalia ligeramente desproporcionada.
9. EVOLUCIÓN
Ante la posibilidad de encefalitis herpética, se inició
tratamiento con ACICLOVIR iv
Ajuste del tratamiento PSIQ (se redujo quetiapina a
100mg/día)
Mejoría progresiva persistiendo al alta parkinsonismo
(temblor y rigidez)
10. ¿?
Podría haber sido un efecto secundario a
neurolépticos, incluyendo la afectación motora y el
cuadro confusional?
El aumento de prot en LCR es un hallazgo
inespecfico?
14. SNM
Relación del SNM con neurolépticos es IDIOSINCRÁTICA
Desarrollo en las dos primeras semanas (48h-14 días) de
INICIO del tratamiento o AUMENTO de dosis (rango terapeútico)
No es un fenómeno dosis-dependiente
Población Riesgo: hombres de entre 20-50años
FACTORES DE RIESGO:
Escalonado rápido o dosis altas
Formulaciones DEPOT
Uso concomitante de litio o ISRS
HipoNa, deshidratación, etc…
Procesos agudos (trauma, cirugía e infección) en SNM-
like
15. CLINICA
Se caracteriza por TETRADA
Alteración del estado mental (82%)
Rigidez generalizada (> axial). Temblor, distonia..
Fiebre (Tª> 38º en el 87% y > 40ºen 40%)
Disfunción autonómica:
Taquicardia (88%)
Labilidad TA (70%)
Taquipnea 73%
SECUENCIA
21. SNM
Con antipsicóticos atípicos FORMAS PARCIALES,
ATIPICAS O FRUSTRADAS de SNM
clínica solapada por toxicidad medicamentosa
La TOXICIDAD QUETIAPINA:
- AGUDA: Hipotension, taquicardia, disminución nivel de
consciencia, letargia y/o agitación >> crisis comiciales
- Subaguda: alteraciones tiroideas
- Crónica: formación de cataratas
22.
23. FISIOPATOLOGÍA
Causa desconocida
Reducción repentina de actividad dopaminérgica por bloqueo de receptores
D2 en vía nigroestriatal, hipotalamo y sistema mesolímbico y mesocortical
HIPOTALAMO: Hipertermia y disautonomía
Via NIGROESTRIATAL: parkinsonismo
Otros alteraciones: disfunción GABAérgica cortical anormalidades
comportamentales
Alteración muscular: Neurolépticos
Inhiben complejo enzimático mitocondrial 1 alteraciones en la
disponibilidad del Ca en la mitocrondial cascada que lleva la necrosis
Efecto tóxico directo
Predisposición genética (alteración alelos específicos de repectores D2:
POLIMORFISMOS en el gen Taq1 A de DRD2)
26. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
CPK está elevada (75%). Se normaliza tras episodio
Pico máximo en las primeras 24-48h (>1000 IU/L)
CPK normal si no se ha desarrollado rigidez
CPK levemente elevada: administración im (<600 IU/L)
Leucocitosis: 10.000-40.000/mm3
Elevaciones medias de LDH, FA, y transaminasas
Anormalidades electrolíticas: hipoCa, hipoMg, hipo/Hiper
Na, HiperK y acidosis metabólica
Mioglobinuria (si rabdomiolisis)
Fe sérico bajo
27. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EEG: descarta status no convulsivo. Se observa actividad de ondas
lentas generalizadas
LCR: Normal aunque en 37% de los casos -> ELEVACION
INESPECÍFICA DE PROTEINAS
TAC craneal y RM cerebral: Normales
30. SNM
Alteraciones en RM por edema cerebral difuso
(alteraciones metabólicas graves)
Incremento de permeabilidad de la BHE edema
vasogénico
La muerte neuronal efecto tóxico directo o por
aumento de Tª en SNC
Las células de Purkinje son muy vulnerables al
daño por hipertermia
33. Pronóstico
Mortalidad: 20-30%
La mayoría sobreviven sin secuelas
Un bajo porcentaje: deterioro cognitivo, rigidez, temblor o
distonía.
Complicaciones pueden ser crónicas o irreversibles:
MANIFESTACIONES DISAUTONÓMICAS O
COMPLICACIONES SISTÉMICAS (fallo renal, fallo
respiratorio con neumonía, trombosis venosa profunda,
embolismo pulmonar.)
35. TRATAMIENTO
Manejo UCI
Medidas de soporte
Medidas farmacológicas
• Duración tratamiento: hasta 10 días después de la
resolución del episodio
• Si son antipsicóticos de depósito: 2-3 semanas
36. Con respecto a nuestro caso…
SNM atípico o incompleto? Es posible
Clínicamente:
Alteración del estado mental y la rigidez /temblor
Taquicardia
Analíticamente: leucocitosis y aumento de prot en LCR
2 de 4
37. SNM LIKE O PARKINSONISMO-HIPERPIREXIA
SD SEROTONINERGICO
HIPERTERMIA MALIGNA
CATATONIA MALIGNA
Otras emergencias TM
inducidas por fármacos
38. SNM like
Puede ser indistinguible del SNM
Paciente con EP → CESE o REDUCCION BRUSCA de
medicación dopaminérgica
18h y 7dias tras suspensión ttº
Precipitantes: Deshidratación y alteraciones metabólicas
Disminución aguda de levodopa en hipotálamo ,sist
nigroestriatal y vias dopaminergicas mesocorticales
Ac HOMOVALINICO (AHV) : metabolito terminal de L-dopa
Pacientes en RIESGO MENORES concentraciones de
AHV en LCR
Tratamiento:
Restitución del tratamiento
Bromocriptina y dantrolene
Metilprednisolona en altas dosis
39. SD SEROTONINÉRGICO
Cambio de dosis -> fármacos con actividad serotononérgica
Combinación de dos o más agentes
Rango terapeútico (20% casos sobredosificación)
Clínica solapada de SNM , posiblemente porque los altos
niveles de serotonina se relacionan con disminución de niveles
de dopamina
DIFERENCIAS con SNM:
Puede haber temblor y rigidez pero más característico:
mioclono, hiperreflexia o clonus rotuliano
Disfunción digestiva: nauseas, vómitos y diarrea
El aumento de la Tª no es tan pronunciada
CPK, leucos,etc… minimamente elevados
44. SS
Tratamiento:
Suspender agente causal
Cyproheptadina (antihistamínico y antagonista
serotoninérgico) en dosis máx 32mg/día
Otros: BZD, clorpromazina y propranolol
El SS se suele resolver con buen pronóstico
45. Hipertermia Maligna
Entidad muy rara en España
Exposición agentes anestésicos: anestésicos halogenados o la
succinilcolina
Enfermedad farmacogenética: Los pacientes susceptibles por
polimorfismos genéticos, desarrollan la enfermedad si son expuestos a
determinados factores ambientales desencadenantes (anestesicos)
Se han descrito cerca de 60 defectos genéticos asociados a la HM
El tipo de herencia es variable
autosómica dominante
autosómica recesiva
multifactorial
forma no clasificada
No todos los portadores desarrollan un episodio crítico en exposición
a anestésicos.
2/3 de los pacientes susceptibles a la HM la manifiestan en la primera
anestesia general y el tercio restante en las anestesias posteriores
47. FISIOPATOLOGIA
Sd hipermetabólico inducido por una regulación anormal de
los receptores de rianodina liberación masiva del calcio
del retículo sarcoplasmático del músculo esquelético.
Esta liberación anormal del calcio intracelular induce al mantenimiento
de la contractilidad (rigidez muscular) e hipercatabolismo celular con
mayor consumo de oxígeno y metabolismo anaeróbico
52. CATATONIA MALIGNA
Muy similar al SNM (pueden solaparse)
Rigidez muscular + Hipertermia + Acinesia
Pródromos semanas previas: psicosis, agitación
Síntomas motores tipo distonía, movimientos
estereotipados coreiformes…
Laboratorio NORMAL
A veces es imposible diferenciarlos en un 22% casos
54. Status distónico o TORMENTA DISTÓNICA
Pacientes con distonía primaria o secundaria, que presentan episodios
incrementados en frecuencia e intensidad de espasmos distónicos
GENERALIZADOS
Episodios son REFRACTARIOS al ttº farmacológico tradicional
Desencadenantes: trauma, cirugía, infección cambios en tt habitual
(litio, tetrabenazina y clonazepam)
La contractura muscular es dolorosa, interfiere con la función
respiratoria causando complicaciones metabólicas como hiperpirexia,
deshidratación, insuficiencia respiratoria rabdomiolisis e IRA
Requieren ingreso en UCI (sedación, control hidroelectrolítico..)
55. Tratamiento de status distonico
Empírico y variable
Tetrabenazina, anticolinérgico (biperideno), bloqueantes
dopaminérgicos (haloperidol o pimozide), antiepilépticos
(CBZ, VPA), levodopa, BZD… sedación con propofol,
infusión intratecal de baclofeno y cirugía esteroatáxica.