En Reumatología

1. Amiloidosis Secundaria
Ignacio Alfredo Valerio Morales
Médico Residente en Reumatología

2. Contenido
• Historia
• Generalidades
• Epidemiología
• Amiloidosis en Reumatología

3. Historia
29 proteínas precursoras de amiloides reconocidas por el Comité internacional de nomenclatura de las
proteínas amiloides
J. Mol. Biol. (2012) 421, 142-159

4. J. Mol. Biol. (2012) 421, 142-159

5. Plegamiento de Proteínas
• Conformación aleatoria
• Embudo
• Se Marginan y ordenan
• Nativa estable
• Mal plegamiento  depósito
• Sistemas de Repegamiento
• Sistemas de defensa celular
N Engl J Med 2003;349:583-96.

6. • Proteínas fibrilares (95%),
• Componente P y glucoproteínas
• Miden entre 7,5 y 10 nm de diámetro y
3000 a 10,000 nm de longitud.
• Insolubles y Solubles en medio adecuado
¿QUÉ ES EL AMILOIDE?
Todas las formas de Amiloidosis se caracterizan por el Co-depósito de otras sustancias
incluyendo:
Componente P del amiloideo sérico (SAP)
Glucosaminoglicanos
Apolipoproteínas
J. Mol. Biol. (2012) 421, 142-159

7. ¿QUÉ ES EL AMILOIDE?
The Lancet • Vol 358 • July 7, 2001

8. Cinética agregación de Fibrillas
N Engl J Med 2003;349:583-96.

9. Epidemiología
• 12 Millones Alzheimer en el mundo
• 1,000,000 de pts en hemodiálisis en el mundo en riesgo de
desarrollar amiloidosis.
• Incidencia Amiloidosis AL 1 caso por 100,000 personas+años en
occidente
• Incidencia de Amiloidosis AA en incremento. Es la más
frecuente.
• En relación a FMF 37% Judíos, 27% Armenios, Ashkenazi, Turcos
y árabes 8-12%
• 17% de las TB y lepra
• 0,5-13% de las EA, AR y EII
• 1% de las Biopsias por patología quirúrgica
• 25% de los pacientes con AA daño a un órgano
• 50% sobrevida a 5 años de la AA y 25% a 15 años.
J. Mol. Biol. (2012) 421, 142-159
N Engl J Med 2003;349:583-96.

10. AMILOIDOSIS.
• AL (cadena ligera del amiloide), producida por células
plasmáticas y se deposita en proliferaciones monoclonales
de células B.
• AA (asociada al amiloide), sintetizada en el hígado y
encontrada en la amiloidosis secundaria.
• A (beta amiloide), encontrado en la enfermedad de
Alzheimer.
• Transtirretinina (TTR), amiloidosis sistémica senil.
• 2 microglobulina, depositada en pacientes sometidos a
hemodiálisis prolongadas.
J. Mol. Biol. (2012) 421, 142-159
N Engl J Med 2003;349:583-96.

11. J. Mol. Biol. (2012) 421, 142-159
N Engl J Med 2003;349:583-96.

12. CLASIFICACION.
DISCRASIAS INMUNOCITARIAS CON AMILOIDOSIS
(AMILOIDOSIS PRIMARIA):
• Distribución sistémica, con depósito de AL.
• Es la forma más frecuente (1200 - 3200 casos nuevos/año).
• Aparece en el 5 - 15% de pacientes con M.M.
• Las células B producen proteína M y cadenas livianas
• Proteína de Bence Jones en suero y orina (70%).
J. Mol. Biol. (2012) 421, 142-159
N Engl J Med 2003;349:583-96.

13. CLASIFICACION.
AMILOIDOSIS SISTEMICA REACTIVA:
• Depósito sistémico de proteína AA.
• También denominada amiloidosis secundaria.
• Asociada a procesos infecciosos y enfermedades inflamatorias
crónicas no infecciosas como:
Tuberculosis, osteomielitis crónica, bronquiectasias, artritis reumatoidea,
espondilitis anquilosante, enteritis regional,colitis ulcerativa, tumores
malignos, etc.
7%-20% Puede no tener enfermedad subyacente (Formas primarias de
SAA)
J. Mol. Biol. (2012) 421, 142-159
N Engl J Med 2003;349:583-96.

14. CLASIFICACION.
AMILOIDOSIS ASOCIADA A HEMODIALISIS:
• Depósito de 2 microglobulina (proteína no filtrable).
• Entre el 60 y el 80% de los pacientes desarrollan depósitos en vainas
tendinosas, sinoviales y articulaciones.
AMILOIDOSIS HEREDOFAMILIAR:
• Fiebre mediterránea familiar (autosómico recesivo), con
con fiebre, serositis y compromiso sinovial.
• Similar a la amiloidosis sistémica reactiva con depósito de AA.
• Mutación del gen pyrin, con respuesta inflamatoria .

15. CLASIFICACION.
AMILOIDOSIS LOCALIZADA:
• Depósito de AL.
• Depósitos en pulmón, laringe, piel, vejiga y región periocular.
AMILOIDE ENDOCRINO:
• Carcinoma medular del tiroides, feocromocitoma, tumores de
islotes pancreáticos, DM tipo 2.
AMILOIDOSIS DEL ENVEJECIMIENTO:
• Principalmente en corazón (amiloidosis cardíaca senil).
• Depósito de transtirretina.

16. PATOLOGIA.
RIÑON:
• Compromiso frecuente y grave (síndrome nefrótico).
• Depósitos glomerulares (mesangiales),intersticiales, peritubulares
y vasculares.
BAZO:
• Depósito en pulpa blanca.
HIGADO:
• Atrofia y pérdida hepatocitaria.
• Hepatomegalia.

22. PATOLOGIA.
CORAZON:
• Más frecuente en amiloidosis por transtonos inmunocitarios.
• Depósitos subendocárdicos e interfibrilares.
OTROS ORGANOS:
• En enfermedades sistémicas.
• Depósitos intercelulares.

26. CORRELACION CLINICA.
• Debilidad, astenia y adelgazamiento.
• Nefropatía, hepatoesplenomegalia, alteraciones
cardíacas.
• Alteraciones en sistema de conducción cardíaco o
miocardiopatías restrictivas (40% de pacientes con
amiloide AL mueren por cardiopatía).
• En procesos generalizados, la supervivencia media es de
1 a 3 años.

28. Amiloidosis en Reumatología

29. Amyloid. 2012 Mar;19(1):5-14.
Reactiva
Secundaria
FMF 9-11%
60%*
Artritis Reumatoide 23-51%
Espondilitis Anquilosante 5-8%
Neoplasias
Artritis Psoriásica 4-6%
AIJ 7-48%
Infecciones Crónicas 9-15%
EII 2-5%
Lancet. 2001;358(9275):24.
Ann Rheum Dis. 2000;59(8):577.
Series de Casos

30. Patogenia de Amiloidosis AA
• Depósito extracelular de (SAA)
Serum Amyloid A
• Hojas plegadas en Beta
• Bazo, riñón, hígado, Sist. Nervioso
Periférico, testículos, tiroides,
adrenales, corazón
• Predictor de IRCT concentración del
precursor amiloidogénico SAA
• SAA: Apolipoproteína de alta densidad
que circula en plasma 1-3mg/L en
condiciones fisiológicas
• Hasta 100 o 1000mg/L cuando hay
procesos inflamatorios
• Sostenidos Fibrilogénesis de amiloide
Autoimmunity Reviews 12 (2012) 14–17

31. Patogenia de Amiloidosis AA
Principales factores patogénicos
1. Síntesis incrementada
2. Procesamiento de SAA
3. Propiedades Intrínsecas
4. Depósito Acelerado
Lab Invest. 1996;75(3):371.
Biochem J. 2008;415(2):207

32. ¿Quienes tienen mayor riesgo de Desarrollar AA?
Factores:
• Genéticos:
• SAA1 SNP exón 3 residuo de
Alanina en posición 57 
Proteólisis por MMP-1 
Liberación de extremos N-
terminal de péptidos
amiloidogénicos
• Homocigocidad M694V
factor de riesgo
independiente
• Historia familiar 6x riesgo
• Ambientales?
Autoimmunity Reviews 12 (2012) 14–17

33. AA en Artritis Reumatoide
• Incidencia 18-30%
• Prevalencia 5-17%
• Mal control de la enfermedad
• Positividad para FR y Ac. Anti ccp
• 45% Nefropatía
• 48% Afectación G.I
• 40% Cardiomiopatía
• Presentación promedio 15.4 años
• Sobrevida a 4 años de Dx AA 48%
• Reducción esperanza de vida 7.7 años
• Cr >2mg/Dl 85% mortalidad a 2 años en IRC
• Finlandia reducción de incidencia
Rev Clin Esp. 2013;213(4):186-190
Ryumachi. 1994;34(6):939
Rheumatology (Oxford). 1999;38(6):499

34. AA en Artritis idiopática Juvenil
• Incidencia 4-6% de AA en AIJ en seguimiento a 10 años
• Prevalencia 1-10% Variación demográfica
• Proteinuria 100% de las AA en AIJ
• HAS 25%, IRCT 2.5%,
• Síntomas G.I. 20%: Hepatomegalia, Esplenomegalia, Dolor abdominal
Clin Exp Rheumatol. 1993;11(1):85

35. AA en Espondilitis Anquilosante
• Incidencia 6-9% a lo largo del curso de la enfermedad
• Dx pre-mortem 11-25% por lo general.
• Manifestación primaria: Proteinuria.
J Rheumatol. 2007;34(2):371
Rheumatol Int (2008) 28:367–370
En LES…
Poco frecuente
Casos reportados>20 años de evolución
Desconoce causa de baja incidencia

36. AA en síndromes Autoinflamatorios

37. Abordaje Diagnóstico
Biopsia de panículo graso y tinción con Rojo Congo
 VPP 89%
 VPN 90%
 Sensibilidad 85-93%
 Especificidad 92-100%
 De ser posible solicitar ELISA cuantitativa para Amiloide
1. Características Clínicas
2. Presencia o ausencia de Amiloide
3. Laboratorio:
1. Inmunofluorescencia, Inmunohistoquímica para proteína A de
Amiloide, cadenas kappa y lambda
2. Screening de inmunoglobulinas monoclonales sericas, cadenas
ligeras libres Inmunofijación
4. Biopsia
5. Cintigrafía con SAP marcado con Tc u otro radio trazador.
1. Sensibilidad 90% Especificidad 93%
Arthritis Rheum. 2006;54(6):2015
Acta Cytol. 2007;51(6):860
Am J Kidney Dis. 1995;26(2):267

38. Tratamiento amiloidosis AA
Nefrologia 2013;33(3):404-9
1. Manejo de la Enfermedad de Base
2. Reducir inflamación sistémica
3. Colchicina Estándar en FMF
4. Inmunosupresión clásica de acuerdo a enfermedad de Base
5. Biológicos asociados a remisión de afectación Renal
Meta. Mantener menos de 3mg/L concentraciones de SAA1