SOPORTE NUTRICIONAL PERIOPERATORIO

1.679 visualizaciones

Publicado el

Presentación de la Residente Travi en la reunión semanal de los residentes de ciruigía general.

Publicado en: Salud y medicina
0 comentarios
6 recomendaciones
Estadísticas
Notas
  • Sé el primero en comentar

Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
1.679
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
24
Acciones
Compartido
0
Descargas
0
Comentarios
0
Recomendaciones
6
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.
  • extrapolación
    de los datos de prevalencia de desnutrición en enfermos quirúrgicos
    es siempre arriesgada, porque influyen diversos factores que varían según
    los diferentes hospitales, entre ellos el nivel de complejidad de la atención
    en el hospital, el método de evaluación, el momento de la valoración, etc.
  • afecta de forma notoria a la evolución
    del proceso quirúrgico con una repercusión desfavorable sobre el aparato
    gastrointestinal, los sistemas endocrinológico e inmunitario y la función
    cardiorrespiratoria; retarda la cicatrización de las heridas, lo que implica
    un aumento de la morbimortalidad y estancias hospitalarias más alargadas,
    con el consiguiente incremento del gasto de asistencia hospitalaria
    De modo simplista puede decirse que la desnutrición es la consecuencia
    de un aporte escaso y prolongado de nutrientes; sin embargo, un concepto
    bioquímico hace mucho más comprensible
  • afecta de forma notoria a la evolución
    del proceso quirúrgico con una repercusión desfavorable sobre el aparato
    gastrointestinal, los sistemas endocrinológico e inmunitario y la función
    cardiorrespiratoria; retarda la cicatrización de las heridas, lo que implica
    un aumento de la morbimortalidad y estancias hospitalarias más alargadas,
    con el consiguiente incremento del gasto de asistencia hospitalaria
    De modo simplista puede decirse que la desnutrición es la consecuencia
    de un aporte escaso y prolongado de nutrientes; sin embargo, un concepto
    bioquímico hace mucho más comprensible
  • La valoración del estado nutricional consiste en identificar los pacientes
    que presentan problemas nutricionales (cribaje) y evaluar su estado nutricional
    (evaluación), para así determinar la necesidad y eficacia de una terapia
    nutricionalLa valoración del estado nutricional nos informa de:
    .- el estado nutricional del paciente, identificando los pacientes desnutridos y los que están en
    peligro de desarrollar desnutrición,
    .- el riesgo que el estado nutricional puede incidir en la evolución de su enfermedad,
    .- que pacientes pueden beneficiarse de un tratamiento nutricional
    .- cuales son las necesidades nutricionales.
  • Es la proteína más abundante sintetizada por el hígado. Tiene un
    gran depósito corporal (500 mg/kg) y una vida media larga (20 días). Si bien es el marcador clásico
    de malnutrición, tiene serias limitaciones, ebtre las que destaca su inespecificidad, sin embargo
    tiene mayor capacidad que la edad para predecir la mortalidad, la estancia hospitalaria y la tasa de
    reingresos hospitalarios. Por su larga vida media presenta una respuesta lenta al soporte nutricional
    eficaz; la administración de líquidos puede producir cambios importantes en sus concentraciones
    plasmáticas independientemente de la velocidad de síntesis, distintas enfermedades (insuficiencia
    hepática, síndrome nefrótico, eclampsia, enteropatías perdedoras de proteínas, etc.) son causas no
    nutricionales de hipoalbuminemia, además la lesión o el estrés se acompañan de aumentos del
    catabolismo proteíco con descenso de las concentraciones plasmáticas de seroalbumina.
  • Es la proteína más abundante sintetizada por el hígado. Tiene un
    gran depósito corporal (500 mg/kg) y una vida media larga (20 días). Si bien es el marcador clásico
    de malnutrición, tiene serias limitaciones, ebtre las que destaca su inespecificidad, sin embargo
    tiene mayor capacidad que la edad para predecir la mortalidad, la estancia hospitalaria y la tasa de
    reingresos hospitalarios. Por su larga vida media presenta una respuesta lenta al soporte nutricional
    eficaz; la administración de líquidos puede producir cambios importantes en sus concentraciones
    plasmáticas independientemente de la velocidad de síntesis, distintas enfermedades (insuficiencia
    hepática, síndrome nefrótico, eclampsia, enteropatías perdedoras de proteínas, etc.) son causas no
    nutricionales de hipoalbuminemia, además la lesión o el estrés se acompañan de aumentos del
    catabolismo proteíco con descenso de las concentraciones plasmáticas de seroalbumina.
  • Es la proteína más abundante sintetizada por el hígado. Tiene un
    gran depósito corporal (500 mg/kg) y una vida media larga (20 días). Si bien es el marcador clásico
    de malnutrición, tiene serias limitaciones, ebtre las que destaca su inespecificidad, sin embargo
    tiene mayor capacidad que la edad para predecir la mortalidad, la estancia hospitalaria y la tasa de
    reingresos hospitalarios. Por su larga vida media presenta una respuesta lenta al soporte nutricional
    eficaz; la administración de líquidos puede producir cambios importantes en sus concentraciones
    plasmáticas independientemente de la velocidad de síntesis, distintas enfermedades (insuficiencia
    hepática, síndrome nefrótico, eclampsia, enteropatías perdedoras de proteínas, etc.) son causas no
    nutricionales de hipoalbuminemia, además la lesión o el estrés se acompañan de aumentos del
    catabolismo proteíco con descenso de las concentraciones plasmáticas de seroalbumina.
  • Es la proteína más abundante sintetizada por el hígado. Tiene un
    gran depósito corporal (500 mg/kg) y una vida media larga (20 días). Si bien es el marcador clásico
    de malnutrición, tiene serias limitaciones, ebtre las que destaca su inespecificidad, sin embargo
    tiene mayor capacidad que la edad para predecir la mortalidad, la estancia hospitalaria y la tasa de
    reingresos hospitalarios. Por su larga vida media presenta una respuesta lenta al soporte nutricional
    eficaz; la administración de líquidos puede producir cambios importantes en sus concentraciones
    plasmáticas independientemente de la velocidad de síntesis, distintas enfermedades (insuficiencia
    hepática, síndrome nefrótico, eclampsia, enteropatías perdedoras de proteínas, etc.) son causas no
    nutricionales de hipoalbuminemia, además la lesión o el estrés se acompañan de aumentos del
    catabolismo proteíco con descenso de las concentraciones plasmáticas de seroalbumina.
  • soporte nutricional mediante la cual se aportan nutrientes
    de forma directa al aparato digestivo, por vía oral mediante fórmulas
    líquidas químicamente definidas o en los diversos tramos del tubo digestivo
    con sondas específicas.
  • Although enteral nutrition is always preferred over PN, a small
    population of patients with a dysfunctional gastrointestinal
    tract and preexisting protein-calorie malnutrition will benefit
    Electrolites imbalance cularly dangerous in the perioperative period.138
    Starting PN at least 7 days before surgery allows time to
    address any electrolyte disturbances that may occur.
    from preoperative PN supplementation. This is particularly
    true for patients undergoing upper gastrointestinal surgery.135
  • Varios estudios confirman la relación que existe entre el déficit energético en pacientes de UCI y el aumento de la morbilidad y la mortalidad.
    También se ha demostrado la asociación entre un balance energético negativo y la aparición de complicaciones en el paciente
  • Cabe destacar que su aporte es en forma de nitrógeno (1 g de nitrógeno
    = 6,25 g de proteínas). En pacientes ingresados, las necesidades dependen
    de su grado de estrés y pueden calcularse según la excreción urinaria
    de nitrógeno en 24 horas. De forma práctica, puede decirse que las necesidades
    protéicas son:
    Esta dosis debe reducirse o eliminarse,
    si el paciente toma anticoagulantes o tiene tendencia trombótica. La
    prolongación del tiempo de protrombina obliga a incrementar los aportes.
  • La glutamina es considerada un aminoa´ cido condicional-
    mente esencial. En situaciones de estre´ s, sus depo´ sitos se
    agotan ra´pidamente y puede producir una situacio´n deficitaria
    en este aminoa´ cido que conlleva disfuncio´n inmune y
    alteracio´n de la funcio´n de barrera del epitelio intestinal
  • SOPORTE NUTRICIONAL PERIOPERATORIO

    1. 1. EsSALUD HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA DR. IVÁN VOJVODIC HERNÁNDEZ JEFE EVALUACION NUTRICIONAL PRE OPERATORIA. INDICACION DE SOPORTE NUTRICIONAL PRESENTA Annelisse Travi Antonio MR2 Cirugia General
    2. 2. Evaluacion nutricional pre operatoria. Indicacion de soporte nutricional. Annelisse Travi Antonio MR2 Cirugia General HNERM
    3. 3. Desnutrición hospitalaria • 13 y el 48,1% de los pacientes hospitalarios desnutridos (médicos y quirúrgicos). • Pacientes quirúrgicos oscila el 30 y el 50%. • 65% de los pacientes que van a someterse a una intervención quirúrgica del tracto gastrointestinal superior presentan criterios de desnutrición y dos tercios experimentan disminución de peso durante la estancia hospitalaria. Aomar Abdel-lah Mohamed, Julia Álvarez Hernández. Guía de actuación: Soporte nutricional en el paciente quirúrgico. Sociedad Española de Nutrición parenteral y enteral. Asociación Española de cirujanos. 2009. Barcelona, España.
    4. 4. Importancia Aomar Abdel-lah Mohamed, Julia Álvarez Hernández. Guía de actuación: Soporte nutricional en el paciente quirúrgico. Sociedad Española de Nutrición parenteral y enteral. Asociación Española de cirujanos. 2009. Barcelona, España.
    5. 5. Importancia Aumenta la Morbimortalidad Aumenta la Morbimortalidad Aumento de la Aumento de la estancia hospitalaria estancia hospitalaria Aomar Abdel-lah Mohamed, Julia Álvarez Hernández. Guía de actuación: Soporte nutricional en el paciente quirúrgico. Sociedad Española de Nutrición parenteral y enteral. Asociación Española de cirujanos. 2009. Barcelona, España.
    6. 6. DDeessnnuuttrriicciióónn •• CCiirruuggííaa TTGGII • Déficit en la ingesta • Déficit en la ingesta •• PPeerrddiiddaass GGII MMaallaabbssoorrcciiòònn Síntesis Regeneració n de tejido Respuesta inmune ccoommpplliiccaacciioonneess
    7. 7. Injuria cirugía • Glucagon • Catecolaminas • Cortisol • Renina Estado hipercatabolico Glucogenolisis Lipolisis proteolisis Glucogenolisis Lipolisis proteolisis Perdidas nitrogenadas de 10 – 15g/dia IL 1, 6 y TNF alfa Aa y AG libres Hiperglucemia Resistencia a la insulina Excreción de N urinario Sistesis de proteinas Fibroblastos Colágeno
    8. 8. Desnutrición hospitalaria estado de anorexia dificultad para alimentarse aumento de los requerimientos energéticos procedimientos diagnósticos y terapéuticos estado nutricional del paciente al ingreso escaso interés por el estado nutricional por parte del personal sanitario.
    9. 9. Valoración del estado nutricional • ASPEN: Valoración global subjetiva • ESPEN: Nutritional risk status. NRS-2002 • Marcadores nutricionales
    10. 10. Valoración nutricional 1. Valoración clínica 2. Valoración de la composición corporal 3. Parámetros antropométricos peso %perdida de peso IMC 4. Parámetros analíticos • Proteínas plasmáticas • albúmina sérica x • Transferrina • Prealbúmina • Proteína fijadora del retinol • Colesterol totales x • Creatinina • Balance nitrogenado
    11. 11. Valoración nutricional 5. Parámetros inmunológicos • número de linfocitos • reacción de hipersensibilidad cutánea • Valoración funcional • Índices pronósticos nutricionales • Indice pronóstico nutricional (PNI) • Indice de pronóstico nutricional e inflamatorio (PINI) • Indice de Maastricht (MI)
    12. 12. Valoración nutricional IMC Normal 18,5 a 24,9 desnutrición leve  17 a 18,4 desnutrición moderada 16 a 16,9, desnutrición grave  < 16 IMC Normal 18,5 a 24,9 desnutrición leve  17 a 18,4 desnutrición moderada 16 a 16,9, desnutrición grave  < 16 hipoalbuminemia < 3,5 g/dl, relacionan con incremento de la morbilidad y mortalidad desnutrición leve 2,8 y 3,5 g/dl desnutrición moderada 2,1 y 2,7 g/dl desnutrición grave <2,1 g/dl hipoalbuminemia < 3,5 g/dl, relacionan con incremento de la morbilidad y mortalidad desnutrición leve 2,8 y 3,5 g/dl desnutrición moderada 2,1 y 2,7 g/dl desnutrición grave <2,1 g/dl
    13. 13. Valoración nutricional PNI% = 158 – (16,6) (albúmina sérica en g/dl) – 0,78 ( pliegue tricipital en mm) - 0,20 (transferrina sérica en mg/dl) – 5,8 ( de reacción positiva a las pruebas cutaneas de hipersensibilidad retardada – (16,6) (albúmina sérica en g/dl) – 0,78 ( pliegue tricipital en mm) - 0,20 (transferrina sérica en mg/dl) – 5,8 ( de reacción positiva a las pruebas cutaneas de hipersensibilidad retardada PNI% = 158 <40%: representan un riesgo bajo de presentar complicaciones postoperatorias entre 40 y 49% riesgo moderado > 50% riesgo elevado MI de 0 se consideran desnutridos. MI = 20,68 – (0,24 x albúmina sérica en g/l) – (19,21 x prealbúmina sérica en g/l) – (1,86 x linfocitos totales ) – ( 0,04 x peso ideal). <40%: representan un riesgo bajo de presentar complicaciones postoperatorias entre 40 y 49% riesgo moderado > 50% riesgo elevado MI de 0 se consideran desnutridos. MI = 20,68 – (0,24 x albúmina sérica en g/l) – (19,21 x prealbúmina sérica en g/l) – (1,86 x linfocitos totales ) – ( 0,04 x peso ideal).
    14. 14. Valoración global subjetiva A. Buen estado nutricional B. Desnutrición moderada o riesgo de A. Buen estado nutricional B. Desnutrición moderada o riesgo de desnutrición. desnutrición. C. Desnutrición grave. C. Desnutrición grave. Perdida de tejido adiposo Perdida de masa muscular Edemas o ascitis UPP Fiebr
    15. 15. Nutrition Risk Screening (NRS 2002) ¿Es el BMI < 20,5? ¿La ingesta se ha reducido durante la última semana? ¿Ha perdido peso en los últimos 3 meses? ¿Está el paciente severamente enfermo? Si «NO» a todas las preguntas, reevaluación cada semana. Si «SI» a alguna pregunta Si «SI» a alguna pregunta Realizar Screening Realizar Screening Final Final Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z, Ad Hoc ESPEN Working Group. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003; 22: 321-336.
    16. 16. Nutrition Risk Screening (NRS 2002) Final Screening Puntaje de 0 - 3 Puntaje de 0 - 3 Puntaje de 0 - 3 Puntaje de 0 - 3 PPuunnttaajjee ddee 11 Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z, Ad Hoc ESPEN Working Group. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003; 22: 321-336.
    17. 17. valoración del estado nutricional
    18. 18. Para pacientes pre quirúrgicos ESPEN recomienda en la valoración preoperatoria – Perdida de peso superior al 10-15% en los 6 meses previos. – Índice de masa corporal (IMC) inferior a 18,5 kg/m2. – SGA grado C. – Albúmina inferior a 3 g/dl sin alteración hepática o renal que lo justifique. ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines Task Force. ASPEN clinical guidelines for nutritional screening assessment and intervention in adults. JPEN. 2011;35:16–24.
    19. 19. Soporte nutricional
    20. 20. Nutrición enteral • Se aportan nutrientes de forma directa al aparato digestivo en sus diversos tramos con sondas específicas. Uso de fórmulas líquidas químicamente definidas. • Objetivos : – Evitar o corregir la desnutrición en pacientes que no pueden satisfacer más del 60% de las necesidades nutricionales por más de 10 días con la alimentacion (grado C de recomendación) – Influir terapéuticamente en el curso de la enfermedad por medio de la combinación de distintos nutrientes.
    21. 21. Nutrición enteral CONTRAINDICACIONES: •Contraindicaciones absolutas – • Peritonitis difusa. – • Obstrucción completa del intestino delgado o grueso. – • Perforación intestinal. – • Vómitos intratables. – • Hemorragia digestiva aguda grave activa. – • Inestabilidad hemodinámica grave. – • Malabsorción grave, cuando se presenta con incapacidad para absorber nutrientes en el tubo digestivo (< 1 m de intestino delgado sin colon o > 30 cm con colon). •Contraindicaciones relativas – • Diarrea grave que se acompaña de alteraciones metabólicas (> 1.500 – ml/día). – • Fístulas enterocutáneas de alto débito (> 500 ml/día). – • Enteritis aguda grave por radiación o infección
    22. 22. Nutrición enteral Elección de la vía de acceso
    23. 23. Modalidades de SN preoperatorio Situación nutricional Medidas nutricionales Ingesta oral posible pero insuficiente (50- 75% de los requerimientos estimados) - Revisar unas normas alimentarias adaptadas a la enfermedad de base - Prescripcio´n de fo´rmulas enterales para la toma oral en Ingesta oral posible, pero < 50-60% de forma de suplementos las necesidades (anorexia intensa, disfagia ante solidos, etc.). Incluye pacientes normonutridos en los que se prevé que no van a ingerir alimentos durante 7 días perioperatoriamente, o que no puedan mantener una ingesta oral por encima del 60% de la ingesta recomendada durante mas de 10 dıas - NE completa via oral - NE completa a través de un acceso digestivo (sonda de enterostomıa o apertura de ostomıa según duración del SN) Anorexia tan intensa que no permite tomar en cantidades suficientes una dieta - NE completa a traves de un acceso digestivo (sonda de enterostomıa o apertura de
    24. 24. Fórmulas de nutrición enteral según la enfermedad de base
    25. 25. Nutrición parenteral • Administración de nutrientes al torrente circulatorio directamente, precisa la canalización de un acceso venoso. • Imposibilidad de administrar nutrientes por vía oral o enteral en un período superior a 7-10 días, o 5-7 días si se parte de una situación de desnutrición. .
    26. 26. Indicaciones de nutrición parenteral Fracaso de la nutrición enteral, a pesar de una vía correcta (pospilórica, yeyunal, posfístula, etc.): Resección intestinal masiva Enfermedades del intestino delgado con escasa absorción de nutrientes Fístulas enterocutáneas Enteritis radical Diarrea grave Vómitos incoercibles Pacientes desnutridos en tratamiento con radioterapia o quimioterapia, con imposibilidad de alimentación enteral Pacientes con desnutrición grave e intestino no funcionante La nutrición enteral está contraindicada en: Pancreatitis necrohemorrágica grave con imposibilidad de nutrición enteral Obstrucción intestinal mecánica no quirúrgica Hemorragia digestiva prolongada Isquemia mesentérica Fístulas enterocutáneas distales con elevado débito Desnutridos que van a ser sometidos a cirugía abdominal y no puede emplear nutrición enteral Íleo prolongado tras cirugía Imposibilidad para la alimentación en 7-10 días o 5-7 si desnutrición Fracaso de la nutrición enteral, a pesar de una vía correcta (pospilórica, yeyunal, posfístula, etc.): Resección intestinal masiva Enfermedades del intestino delgado con escasa absorción de nutrientes Fístulas enterocutáneas Enteritis radical Diarrea grave Vómitos incoercibles Pacientes desnutridos en tratamiento con radioterapia o quimioterapia, con imposibilidad de alimentación enteral Pacientes con desnutrición grave e intestino no funcionante La nutrición enteral está contraindicada en: Pancreatitis necrohemorrágica grave con imposibilidad de nutrición enteral Obstrucción intestinal mecánica no quirúrgica Hemorragia digestiva prolongada Isquemia mesentérica Fístulas enterocutáneas distales con elevado débito Desnutridos que van a ser sometidos a cirugía abdominal y no puede emplear nutrición enteral Íleo prolongado tras cirugía Imposibilidad para la alimentación en 7-10 días o 5-7 si desnutrición
    27. 27. Nutrición parenteral • Al menos 7 dias antes de la cirugia • Inconvenientes: – Variabilidad glicemia – Complicaciones de la linea central – Riesgo de infeccion – Alteracion electrolitica – Malnutricion severa: sindrome de realimentacion (hipokalemia, hipofosfatemia) – Atrofia intestinal
    28. 28. Calculo de requerimientos • Para evaluar las necesidades energéticas: – Calorimetría indirecta • Mide el volumen de O2 consumido y el volumen de CO2 producido y calcula el gasto energético en reposo: GEE = [VO2 (3,941) + VCO2 (1,11)] x 1440 min/dia GET = GEE × Factor de actividad × Factor de estrés – Ecuación Harris-Benedict • Calcula el gasto energético en reposo
    29. 29. Requerimientos • Proteínas. – Pacientes sanos  0,8 g/kg peso/día. – Estrés leve: 1 g/kg peso/día. – Estrés moderado: 1,3 g/kg peso/día. – Estrés grave: 1,5 g/kg peso/día. – Estrés muy grave: 2 g/kg peso/día • Lípidos. – 30-40% del aporte calórico no proteico, no superar los 2,5 g/kg peso/día. • Hidratos de carbono. – Su aporte supone un 60-70% de las calorías no proteicas (50% en pacientes diabéticos o con estrés grave). < 4-5 g de glucosa/kg peso/día. • Electrolitos. – control analítico estrecho • Vitaminas y oligoelementos. – La vitamina K es la única que no se aporta habitualmente. – Debe administrarse por vía intramuscular (10 mg) una vez por semana.
    30. 30. CONTROLES EN NUTRICIÓN PARENTERAL • Clínicos. – Se recomienda realizar el registro de los datos antropométricos una vez por semana. • Analíticos. – Glucemia capilar, • al menos en las primeras horas, sobre todo en pacientes críticos. • En pacientes estable, puede determinarse la glucosa en orina y, si es positiva o se observa hiperglucemia en las pruebas analíticas, realizar glucemias capilares. – Electrolitos • diario; o 48 – 72 horas – P. coagulación, función hepática, los triglicéridos, el colesterol y las proteínas viscerales. • semanal
    31. 31. Recomendaciones
    32. 32. Soporte nutricional preoperatorio • ASPEN 2002 • Administrar SN preoperatorio durante 7-10 dıas a todos los pacientes con desnutricion moderada o severa que vayan a ser operados de cirugıa mayor en los que esta pueda posponerse (A) • ESPEN 2006 • En pacientes de alto riesgo nutricional realizar SN durante 10-14 dıas previos a cirugıa, retrasando la intervencion quirúrgica si fuera preciso (A) • SN, preferiblemente enteral, en pacientes normonutridos en los que se preve que no van a ingerir alimentos durante 7 días perioperatoriamente, o que no alcanzaran el 50-60% de sus requerimientos por vıa oral durante los 10 días previos a la intervención quirurgica (C) ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN. 2002;26:1SA– 138SA (Suppl 1). Weimann A, Braga M, Harsanyi L, Laviano A, Lungqvist O, Soeters P, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Surgery, including organ transplantation. Clin Nutr. 2006;25:224–44.
    33. 33. Ayuno preoperatorio • favorece una situación de insulinorresistencia, y estrés metabolico • se ha asociado con un aumento de la morbimortalidad postoperatoria y de la estancia hospitalaria • riesgo de este tratamiento esta en la hipoglucemia y en la induccion de variabilidad glucemica, Jesu´ s Manuel Mora´n Lo´pez a,*, Marı´a Piedra Leo´n b, Marı´a Teresa Garcı´a Unzueta c, Marı´a Ortiz Espejo c, Miriam Herna´ ndez Gonza´ lez a, Ruth Mora´n Lo´pez a y Jose´ Antonio Amado Sen˜ aris. Revisio´n de conjunto Soporte nutricional perioperatorio. c i r e s p . 2 0 1 4 ; 9 2 ( 6 ) : 3 7 9 – 3 8 6
    34. 34. ayuno preoperatorio • Recomendaciones de ESPEN 2006 • El ayuno desde la noche anterior de la cirugıa no es necesario en la mayorıa de los pacientes. Los pacientes sin riesgo de aspiracion pueden beber lıquidos hasta 2 h antes de la anestesia y tomar solidos hasta 6 h antes (A) • La ingesta de bebidas ricas en hidratos de carbono la noche anterior (800 ml) y 2 h antes (400 ml) de la cirugıa, en vez del ayuno nocturno, se recomienda en la mayorıa de los pacientes de cirugıa mayor (B) Jesu´ s Manuel Mora´n Lo´pez a,*, Marı´a Piedra Leo´n b, Marı´a Teresa Garcı´a Unzueta c, Marı´a Ortiz Espejo c, Miriam Herna´ ndez Gonza´ lez a, Ruth Mora´n Lo´pez a y Jose´ Antonio Amado Sen˜ aris. Revisio´n de conjunto Soporte nutricional perioperatorio. c i r e s p . 2 0 1 4 ; 9 2 ( 6 ) : 3 7 9 – 3 8 6
    35. 35. Nutrición postoperatoria • Ayuno favorece el sobrecrecimiento bacteriano • perdida de trofismo de la mucosa intestinal. • Disminución de inmunoglobulina A • Disminución de las defensas contra la agresion de las bacterias entericas. Todo ello favorece la traslocacion bacteriana y el paso de toxinas desde la luz intestinal hasta la circulacion sanguınea. Esto sucede no solo durante el ayuno, sino tambie´n en el curs Jesu´ s Manuel Mora´n Lo´pez a,*, Marı´a Piedra Leo´n b, Marı´a Teresa Garcı´a Unzueta c, Marı´a Ortiz Espejo c, Miriam Herna´ ndez Gonza´ lez a, Ruth Mora´n Lo´pez a y Jose´ Antonio Amado Sen˜ aris. Revisio´n de conjunto Soporte nutricional perioperatorio. c i r e s p . 2 0 1 4 ; 9 2 ( 6 ) : 3 7 9 – 3 8 6
    36. 36. Enhance recovery after surgery (ERAS). • conjunto de medidas perioperatorias que reducen el estres quirurgico • pueden minimizar el catabolismo y favorecer el anabolismo • Disminución de estancia hospitalaria Jesu´ s Manuel Mora´n Lo´pez a,*, Marı´a Piedra Leo´n b, Marı´a Teresa Garcı´a Unzueta c, Marı´a Ortiz Espejo c, Miriam Herna´ ndez Gonza´ lez a, Ruth Mora´n Lo´pez a y Jose´ Antonio Amado Sen˜ aris. Revisio´n de conjunto Soporte nutricional perioperatorio. c i r e s p . 2 0 1 4 ; 9 2 ( 6 ) : 3 7 9 – 3 8 6
    37. 37. FAST TRACK • No necesidad de ayuno preoperatorio clásico (evidencia A), administración de una bebida hidrocarbonada 2 o 3 h antes de la cirugía (evidencia A), no preparación mecánica del colon (evidencia A), la realización de una cirugía mínimamente invasiva o de incisiones horizontales, la utilización de anestesia epidural • alta y unos cuidados postoperatorios más agresivos, con restricción en la fluidoterapia, mejora del control del dolor, disminucion de las nauseas, inicio de una dieta lıquida en el • postoperatorio inmediato (NE vıa oral) y movilizacion temprana (el mismo día de la IQ) (evidencia A). Jesu´ s Manuel Mora´n Lo´pez a,*, Marı´a Piedra Leo´n b, Marı´a Teresa Garcı´a Unzueta c, Marı´a Ortiz Espejo c, Miriam Herna´ ndez Gonza´ lez a, Ruth Mora´n Lo´pez a y Jose´ Antonio Amado Sen˜ aris. Revisio´n de conjunto Soporte nutricional perioperatorio. c i r e s p . 2 0 1 4 ; 9 2 ( 6 ) : 3 7 9 – 3 8 6
    38. 38. Ayuno postoperatorio • Recomendaciones de ESPEN 2006 • En general, la interrupción de la ingesta nutricional tras la cirugía no es necesaria en la mayoría de pacientes (A) • La ingesta oral se puede introducir a las pocas horas tras la cirugía en la mayoría de pacientes intervenidos por cirugía colonica (sobre todo bajo un programa ERAS) sin diferencias entre la cirugía abierta y la cirugía laparoscopica (A) • La ingesta oral tras la intervención quirúrgica debe adaptarse a la tolerancia individual del paciente y al tipo de cirugía (C) Jesu´ s Manuel Mora´n Lo´pez a,*, Marı´a Piedra Leo´n b, Marı´a Teresa Garcı´a Unzueta c, Marı´a Ortiz Espejo c, Miriam Herna´ ndez Gonza´ lez a, Ruth Mora´n Lo´pez a y Jose´ Antonio Amado Sen˜ aris. Revisio´n de conjunto Soporte nutricional perioperatorio. c i r e s p . 2 0 1 4 ; 9 2 ( 6 ) : 3 7 9 – 3 8 6
    39. 39. Recomendaciones generales • No se debe administrar NP de forma rutinaria en el postoperatorio de los pacientes con cirugía mayor gastrointestinal (A de ASPEN) • Se debe administrar SN tras la cirugía en aquellos pacientes en los que se prevean tiempos de ayuno de al menos 7-10 días (B de ASPEN) • La NE por un acceso digestivo debe iniciarse en las primeras 24 h siguientes a la cirugía (A de ESPEN) • Se recomienda instaurar NE precoz en pacientes en los que la ingesta oral temprana no es posible, como: el postoperatorio de cirugía mayor de cabeza y cuello o de tumores del tracto digestivo superior, el trauma severo (por mayor riesgo de sepsis y fallo multiorganico) y en pacientes con desnutrición severa detectada en el momento de la cirugía (A de ESPEN) • Esta indicada la NE precoz en el postoperatorio si se prevé una ingesta oral menor al 60% durante mas de 10 días (C de ESPEN) • La NE postoperatoria debe iniciarse a ritmo lento (10-20 ml hora) debido a la tolerancia limitada del tracto gastrointestinal. Pueden tardarse 5-7 días en llegar a ritmo completo sin ser ello perjudicial (C de ESPEN) Jesu´ s Manuel Mora´n Lo´pez a,*, Marı´a Piedra Leo´n b, Marı´a Teresa Garcı´a Unzueta c, Marı´a Ortiz Espejo c, Miriam Herna´ ndez Gonza´ lez a, Ruth Mora´n Lo´pez a y Jose´ Antonio Amado Sen˜ aris. Revisio´n de conjunto Soporte nutricional perioperatorio. c i r e s p . 2 0 1 4 ; 9 2 ( 6 ) : 3 7 9 – 3 8 6
    40. 40. Inmunonutrición • Modular la respuesta inflamatoria intentando evitar el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y el fallo multiorganico. aarrggiinniinnaa glutamin glutamin a a ácidos grasos omega 3 ácidos grasos omega 3 crecimiento y diferenciación celular por aceleración de la síntesis proteica estimula la función de las células T y es precursora de la síntesis de oxido nítrico acido eicosapentaenoico (EPA) acido docosahexaenoico, (DHA) propiedades antiinflamatorias propiedades anabólicas - sustrato energético (enterocitos, macrofagos, linfocitos) – Señalizacion celular. – Función antioxidante – Inmunomoduladora Jesu´ s Manuel Mora´n Lo´pez a,*, Marı´a Piedra Leo´n b, Marı´a Teresa Garcı´a Unzueta c, Marı´a Ortiz Espejo c, Miriam Herna´ ndez Gonza´ lez a, Ruth Mora´n Lo´pez a y Jose´ Antonio Amado Sen˜ aris. Revisio´n de conjunto Soporte nutricional perioperatorio. c i r e s p . 2 0 1 4 ; 9 2 ( 6 ) : 3 7 9 – 3 8 6
    41. 41. • La combinación de glutamina, arginina y ácidos grasos omega 3 es la mezcla mas estudiada como inmunomodulador dietetico. • Beneficio en la reduccion de infecciones postoperatorias y complicaciones quirurgicas. • Reduccion de la estancia hospitalaria en pacientes de cirugia abdominal mayor. • ESPEN recomiendan este tipo de formulas durante el perioperatorio de pacientes afectos de neoplasias del tracto gastrointestinal superior. . Marimuthu K, Varadhan KK, Ljungqvist O, Lobo DN. A meta-analysis of the effect of combinations of immune modulating nutrients on outcome in patients undergoing major open gastrointestinal surgery. Ann Surg. 2012;255:1060-1068.
    42. 42. Inmunonutricion enteral • Tipo de fórmula • Esta recomendado el uso de fórmulas con inmunomoduladores en el postoperatorio de pacientes operados con cirugıa mayor de cancer de • cabeza y cuello o abdomen superior (esofago, estomago y pancreas-duodeno) o con trauma severo, independientemente de su estado • nutricional (C de ESPEN) • Las formulas con inmunomoduladores deben iniciarse, a ser posible, en el preoperatorio (A de ESPEN) • En la mayorıa de los pacientes con SN enteral, la formula enteral utilizada suele ser una polimerica (C de ESPEN) • Cuando se utiliza una formula inmunomoduladora, debe mantenerse durante 5-7 dıas tras la cirugıa (si la cirugıa no se ha complicado) (C de ESPEN) Jesu´ s Manuel Mora´n Lo´pez a,*, Marı´a Piedra Leo´n b, Marı´a Teresa Garcı´a Unzueta c, Marı´a Ortiz Espejo c, Miriam Herna´ ndez Gonza´ lez a, Ruth Mora´n Lo´pez a y Jose´ Antonio Amado Sen˜ aris. Revisio´n de conjunto Soporte nutricional perioperatorio. c i r e s p . 2 0 1 4 ; 9 2 ( 6 ) : 3 7 9 – 3 8 6
    43. 43. Tipo de acceso enteral • La colocacion de una sonda nasoyeyunal o de una yeyunostomıa se recomienda como acceso digestivo para el soporte nutricional en los pacientes intervenidos de cirugıa mayor abdominal (A de ESPEN) • Si hay anastomosis en el tracto gastrointestinal proximal debe colocarse una sonda que se progrese distal a dicha anastomosis (B de ESPEN) • Si se precisa NE durante mas de 4 semanas (traumatismo craneoencefalico severo) debe considerarse la colocacio´n percuta´nea de una gastrostomıa (C de ESPEN) Jesu´ s Manuel Mora´n Lo´pez a,*, Marı´a Piedra Leo´n b, Marı´a Teresa Garcı´a Unzueta c, Marı´a Ortiz Espejo c, Miriam Herna´ ndez Gonza´ lez a, Ruth Mora´n Lo´pez a y Jose´ Antonio Amado Sen˜ aris. Revisio´n de conjunto Soporte nutricional perioperatorio. c i r e s p . 2 0 1 4 ; 9 2 ( 6 ) : 3 7 9 – 3 8 6
    44. 44. Conclusiones • La desnutrición aumenta la morbimortalidad postoperatoria, la duración y el costo del ingreso. • La valoracion del estado nutricional previa a la intervención nos permite detectar a los pacientes con riesgo nutricional, para intervenir y reducir las complicaciones posquirurgicas • El reposo digestivo posquirurgico no se ha revelado como efectivo frente al inicio de una alimentacion precoz . • La NE precoz se muestra superior a la NP total
    45. 45. gracias

    ×