Paciente femenina 21 años con astenia, debilidad y disfagia.

1. Enfoques Clínicos en
Medicina Interna:
Paciente femenina 21 años con astenia,
debilidad y epigastralgia.
Simón Trujillo M.
Residente Medicina Interna
Universidad de Antioquia

2. Identificación
• Femenina 21 años
• Natural de San Luis y reside en Marinilla
• Soltera - Sin hijos
• Vive con la madre
• Diestra
• Estudiante
• Católica

3. Antecedentes Personales
• Patológicos:
▫ Hipotiroidismo, dice que tomó levotiroxina por
varios años, pero que un Internista le dijo que ya no
era necesario hace 6 meses
• Quirúrgicos: Apendicetomía a los 14 años
• Tóxicos: Niega tabaquismo o consumo de alcohol
• Alérgicos: No conocidos
• AGO: Ciclos menstruales 28/4 abundante sangrado
• Familiares:
▫ Padre IAM a los 65 años- Diabético
▫ Hermano murió por meningitis
▫ Madre hipertensa

4. Enfermedad Actual
Cuadro clínico de aproximadamente 9 años de
evolución consistente en:
• Disfagia para sólidos y líquidos, epigastralgia.
• Dolor abdominal recurrente asociado a
episodios de diarrea
• Marcada astenia, adinamia, se ve obligada a
permanecer en cama por debilidad
• Mareos frecuentes con los cambios de posición

5. Revisión por sistemas
• Nota ausencia de vello en axilas y muy poco vello
púbico
• Refiere ojos secos persistentemente.
• Pobre rendimiento escolar: manifiesta
dificultades de aprendizaje, con repetición de 5
años en un mismo grado.
• Niega síntomas respiratorios o urinarios

6. Examen Físico
• Aspecto General:
▫ Buenas condiciones generales, alerta, orientada,
pálida, baja talla.
• Signos Vitales:
▫ PA: 90/60
▫ FC: 88 lpm, regular
▫ FR: 18 - Saturación: 96% ambiente
▫ GCS: 15/15

7. CYC: Conjuntivas pálidas,
escleras anictéricas,
hipertelorismo, ojos secos, dorso
TÓRAX: RsCsRs no
nasal grueso, boca con
soplos, murmullo
hiperpigmentación en encías.
vesicular conservado sin
No IY, no bocio no masas
sobre agregados.
ABDOMEN: Blando,
depresible, no doloroso. No
masas, no megalias. Cicatriz
de apendicetomía
hiperpigmentada.
EXTREMIDADES
Sin edema, buena
perfusión distal. G/U: Genitales normo
configurados. Escaso vello
NEURO- púbico y axilar.
Fuerza muscular 5/5 en
las 4 extremidades.
Hiperreflexia rotuliana
bilateral.

8. ENFOQUE
• CÓMO ENFOCARIA – ENFOQUE
SINDROMATICO- A ESTE PACIENTE?
• QUE HALLAZGOS AL EXAMEN FISICO LE
LLAMAN LA ATENCION, Y COMO LOS
CORRELACIONA CON EL CUADRO CLINICO?
• IMPRESIÓNES DIAGNÓSTICAS?

9. Ayudas Diagnósticas
HLG
1
Metabólico 3 4
Imágenes
Perfil
Hepático
2
Panel Renal

10. Hemoleucograma
• Leucositos: 7,400
▫ PMN: 3,256 Linfos: 2,516 Monocitos: 1,200 E: 428
• Hb: 12.7 Hcto: 37.9 VCM: 90.6 HCM: 30.2
• Plaquetas: 296,000
• VSG: 21
• PCR: 0.14
AYUDAS DIAGNOSTICAS

11. Metabólico
• Glucosa: 83
• Vitamina B12: 1602 pg/ml
• Ac. Fólico: Normal
• CK: 63
AYUDAS DIAGNOSTICAS

12. Perfil Hepático
• FA: 44
• AST: 19 ALT: 12
• Bilirrubinas normales
• Albumina: Normal
• LDH: 174
AYUDAS DIAGNOSTICAS

13. Panel Renal
• Cr: 0.5 BUN: 14
• Na: 139 Cl: 97 Mg: 1.8 K: 3.8 Ca: 8.4
AYUDAS DIAGNOSTICAS

14. Endocrino
• T4L: 1.35, TSH: 4.91
AYUDAS
DIAGNOSTICAS

15. Endocrino
• Cortisol 5.6 ug/dl
AYUDAS
DIAGNOSTICAS

16. Autoinmunidad
• ANA´s y ENA´s negativos
• C3 103 mg/dl (90-180)
• C4 23.7 mg/gr (10-40)
AYUDAS DIAGNOSTICAS

17. TEST DE ACTH
Test de estimulo con ACTH
• Cortisol pre estimulo: 11.1 ug/dl
• Cortisol 4 horas después de estimulo: 14.2ug/dl
• Cortisol 6 horas después de estimulo 15.9 ug/dl
AYUDAS DIAGNOSTICAS

18. Imagenología
RX Tórax 4
EDS 5
3 6
AYUDAS
DIAGNOSTICAS

19. RX TORAX

20. ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOR
• Pangastritis eritematosa con patrón folicular.
• Esófago normal

21. Esófago Estomago Duodeno
• ESOFAGO ESTOMAGO DUODENO: Alteración
en la motilidad esofágica con ondas terciarias no
propulsivas.

22. Cinedeglución
Alteración en el mecanismo de la
deglución en la fase faríngea.

23. Manometría esofágica
• Trastorno de motilidad
esofágica compatible con
espasmo esofágico difuso.

24. ELECTROMIOGRAFIA
Polineuropatía motora axonal